杜然然 高東平 池 慧 楊 淵 殷 環(huán)

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京100020)

1 引言

藥品領(lǐng)域改革是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，更是“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”聯(lián)動改革的重要一環(huán)。2009年中共中央、國務(wù)院發(fā)布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出加快建立以國家基本藥物制度為基礎(chǔ)的藥品供應(yīng)保障體系，保障人民群眾安全用藥[1]。至此，藥品領(lǐng)域改革進入了快速發(fā)展的新時期并取得明顯成效。在新醫(yī)改背景下，探討我國藥品領(lǐng)域建設(shè)成效及未來仍需改進的問題有助于推進藥品改革的發(fā)展。

2 新醫(yī)改以來不斷推進藥品重點領(lǐng)域改革，全產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)力保障群眾安全用藥

2.1 建立基本藥物制度，促進藥物公平可及

鞏固完善基本藥物制度是實現(xiàn)2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標的重要基礎(chǔ)[2]，基本藥物制度的實施有利于醫(yī)藥行業(yè)的整合與創(chuàng)新，對促進藥品可及、藥品質(zhì)量提高與合理用藥具有重要意義。2009年國家開始啟動基本藥物制度建設(shè)，印發(fā)基本藥物目錄，同時對基本藥物的生產(chǎn)、質(zhì)量監(jiān)管等進行詳細規(guī)定。十八大以來，國家層面不斷出臺政策鞏固完善基本藥物生產(chǎn)、供應(yīng)、監(jiān)管等各項制度并修訂《國家基本藥物目錄》(2012年版)?！笆濉遍_始時期，國務(wù)院辦公廳在印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)的通知中，對鞏固基本藥物制度提出明確要求，鼓勵地方先行開展探索[3]。隨著醫(yī)改縱深發(fā)展，國家基本藥物制度基本建立，藥品統(tǒng)一目錄、生產(chǎn)、配送、定價、標識，統(tǒng)籌推進國家基本藥物供應(yīng)保障綜合試點。目前我國在所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度，同時不斷完善基本藥物目錄，根據(jù)2018年發(fā)布的最新修訂版基本藥物目錄可以看出現(xiàn)有品種已由2009年的520種增加到685種，中成藥和民族藥更多地被收錄到目錄中[4]，使用范圍進一步擴大，有力保證基本藥物的公平可及。

2.2 研發(fā)力度不斷加強，審評審批制度改革逐步推進

2.2.1 布局重大新藥創(chuàng)制專項，科技成果助推醫(yī)改縱深發(fā)展 我國從2008年開始實施“重大新藥創(chuàng)制”重大專項，其中2018年是厚積薄發(fā)的一年，9個一類新藥通過上市審批，為滿足臨床用藥需求、降低醫(yī)藥費用、促進公眾健康提供保障[5]。截至2019年7月累計140余個品種獲得新藥證書，其中1類新藥44個，技術(shù)改造200余種臨床急需品種，藥品質(zhì)量明顯提升，350余個品種納入醫(yī)保，140余個品種納入基本藥物目錄[6]。新藥專項在惡性腫瘤、心腦血管疾病、病毒感染性疾病、耐藥菌防治等領(lǐng)域進行重點布局，這些領(lǐng)域的創(chuàng)新藥物研發(fā)取得突出成效，打破國外專利藥物壟斷，促使國外專利藥物降價，大幅減輕患者用藥負擔。目前我國已進入“十三五”時期的最后攻堅階段,新藥專項將在國家戰(zhàn)略需求和民生現(xiàn)實需求兩個維度上組織凝練重大研發(fā)任務(wù)；堅持產(chǎn)品和技術(shù)主線，著力提升自主創(chuàng)新、轉(zhuǎn)化應(yīng)用和國際競爭3種能力；堅持創(chuàng)新與成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化并重，為穩(wěn)增長、調(diào)結(jié)構(gòu)、促發(fā)展、惠民生提供支撐。

2.2.2 多措并舉優(yōu)化審評審批制度，不斷加快藥品上市速度 “十二五”時期末，國務(wù)院于2015年8月啟動藥品醫(yī)療器械審評審批制度改革，對臨床急需的藥品實行優(yōu)先審評。同年7月原國家食品藥品監(jiān)督管理總局開展藥物臨床試驗數(shù)據(jù)自查核查工作，部分注冊申請被撤回，緩解藥品積壓現(xiàn)象，在一定程度上減輕審評壓力?！笆濉睍r期開始，國務(wù)院發(fā)布深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點任務(wù)中提到進一步暢通兒童、老年人特殊人群用藥及罕見病用藥、臨床急需藥品的審評審批綠色通道。2017年10月我國正式啟動醫(yī)藥審評審批制度的深化改革。藥品上市許可持有人(Marketing Authorization Holder，MAH)制度試點改革取得重要進展?！笆濉睍r期末，國務(wù)院于2015年8月提出開展上市許可持有人制度試點?！笆濉睍r期開始，為有效推進藥品研發(fā)機構(gòu)和科研人員創(chuàng)制新藥，國務(wù)院辦公廳于2016年6月發(fā)布《關(guān)于印發(fā)藥品上市許可持有人制度試點方案的通知》，明確在10個省(市)開展藥品上市許可持有人制度試點工作[7]。截至2018年9月底10個試點省(市)藥品注冊申請人共提出持有人申請1 118件，全面覆蓋了試點區(qū)域、申報主體和試點藥品范圍。

2.3 藥品供應(yīng)保障體系逐步健全，切實保障群眾用藥需求

2.3.1 加強短缺藥品、低價藥品和兒童用藥供應(yīng)保障 保障群眾基本用藥是深化醫(yī)改的重要目標和任務(wù)，加強藥品供應(yīng)保障體系建設(shè)是推動“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動改革的關(guān)鍵一環(huán)?！笆濉睍r期，國家發(fā)布一系列政策文件確保常用低價藥品、兒童用藥和短缺藥品儲備。其中，2014年我國已完成第1批4個用量小、臨床必需的基本藥物品種的定點生產(chǎn)招標工作[8]，同時原國家衛(wèi)計委等6部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于保障兒童用藥的若干意見》，確保兒童用藥供應(yīng)。2015年中央醫(yī)藥儲備建立地高辛片、二巰丙磺鈉等短缺品種的常態(tài)儲備，地方也建立相應(yīng)短缺藥品儲備，推動小品種藥集中生產(chǎn)基地建設(shè)，穩(wěn)步開展基本藥物定點生產(chǎn)試點。從各地調(diào)研情況來看，自實施定點生產(chǎn)工作以來，甲巰咪唑等4個定點生產(chǎn)品種市場供應(yīng)充足，各地醫(yī)療機構(gòu)、藥品采購部門以及生產(chǎn)企業(yè)均對現(xiàn)狀表示滿意?！笆濉睍r期，短缺藥品、低價藥品和兒童用藥的供應(yīng)保障得以加強，逐步建立常態(tài)化短缺藥品儲備制度。2016年新增9個臨床必需、用量小、市場供應(yīng)短缺低價藥品定點生產(chǎn)品種并進行企業(yè)招標工作[9]，進一步擴大短缺低價藥品定點生產(chǎn)試點品種范圍。2019年7月國家衛(wèi)健委印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)短缺藥品分類分級與替代使用技術(shù)指南的通知》，將短缺程度分為3級，制定替代藥品的遴選方法和使用管理，對識別藥品短缺原因、分類解決短缺問題將起到積極作用[10]。為滿足兒科臨床用藥需求，2016年5月31日原國家衛(wèi)生計生委、工業(yè)和信息化部、食品藥品監(jiān)管總局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)首批鼓勵研發(fā)申報兒童藥品清單的通知》(國衛(wèi)辦藥政函〔2016〕573號)，主要包括32種首批鼓勵研發(fā)申報兒童藥品，在一定程度上推動兒童用藥供應(yīng)[11]。

2.3.2 仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價全面開展 開展仿制藥一致性評價是“十二五”時期提出的重要任務(wù)，是原國家食品藥品監(jiān)督管理總局成立以來為保證群眾用藥安全有效所采取的一項重大舉措，對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展產(chǎn)生深遠影響?！笆濉遍_始時期，國務(wù)院辦公廳于2016年3月印發(fā)《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的意見》(國辦發(fā)〔2016〕8號)，標志著我國已上市仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價工作全面展開[12]。隨后，原國家食品藥品監(jiān)管總局出臺一系列文件對仿制藥一致性評價具體工作進行詳細部署，同時也鼓勵企業(yè)參與一致性評價。

2.4 藥品流通秩序逐步規(guī)范，不斷減輕群眾用藥費用負擔

2.4.1 公立醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購機制不斷完善 完善藥品集中采購對規(guī)范藥品流通秩序具有重要意義?！笆濉睍r期，國家出臺《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》，要求在基本藥物集中招標采購的基礎(chǔ)上將集中采購擴展至所有公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，全面實施新一輪藥品集中采購。同時積極推動藥品流通領(lǐng)域改革，降低藥品流通費用?！笆濉睍r期，習(xí)近平總書記主持召開的中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第31次會議審議通過《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，強調(diào)要完善藥品、耗材、醫(yī)療器械采購機制，推行藥品購銷“兩票制”改革[13]。2016年12月原國家衛(wèi)生計生委等8部委印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)的通知》，在公立醫(yī)院改革試點城市和綜合醫(yī)改試點省推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”[14]。推進藥品集中招標采購，實行“兩票制”有利于壓縮流通環(huán)節(jié)，降低虛高價格，對減輕人民群眾用藥負擔具有重要意義。目前各省不斷完善藥品、耗材等集中招標采購機制，有序推進藥品購銷“兩票制”改革。十九大以來，新組建的國家醫(yī)療保障局于2018年選擇北京等11個城市，組織藥品集中帶量采購試點?！?+7”帶量采購?fù)苿游覈轮扑幇l(fā)展模式轉(zhuǎn)變，改變只招標不采購的尷尬局面。根據(jù)艾昆偉(IQVIA)醫(yī)院采購數(shù)據(jù)，2019年6月相比2018年6月25個中標品種同期采購量在同一通用名和劑型類別內(nèi)的占比平均增幅44.8%，采購金額占比平均增幅29.4%。

2.4.2 大力推進藥品價格改革 藥品價格改革持續(xù)推進，國家藥品價格談判試點取得重要進展?！笆濉睍r期，2015年確定治療乙肝、肺癌、骨髓瘤的5個專利藥品試點談判，取得重要成果。同年國家發(fā)展和改革委員會印發(fā)實施《推進藥品價格改革的意見》，自2015年6月1日起除麻醉品和第1類精神藥品外，取消原來政府制定的藥品價格，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成[15]?！笆濉睍r期，逐步增加國家藥品價格談判藥品數(shù)量，合理降低專利藥品和獨家生產(chǎn)藥品價格。2016年5月17日原國家衛(wèi)生計生委辦公廳公布首批國家藥品價格談判結(jié)果，其中慢性乙肝一線治療藥物替諾福韋酯、非小細胞肺癌靶向治療藥物埃克替尼和吉非替尼3個專利藥品價格談判平均降幅50%以上，與周邊國家(地區(qū))趨同[16]并已在29個省份掛網(wǎng)采購，軍隊醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行國家談判結(jié)果[17]。多措并舉推動抗癌藥品降價。新醫(yī)改以來，國家出臺多項政策措施，分別通過談判、開展抗癌藥省級專項集中采購、降低抗癌藥稅率、加快境外抗癌藥品進口等方式有效提高人民群眾對抗癌藥的可及性。十九大以后，國務(wù)院于2018年對進口抗癌藥實行零關(guān)稅，開展抗癌藥醫(yī)保準入專項談判，新增17種抗癌藥進入醫(yī)保目錄，價格平均降幅超過50%。同時開展抗癌藥省級專項采購，共有1 714個藥品降價，平均降幅10%[18]。

2.5 合理用藥水平不斷提升，監(jiān)管力度持續(xù)強化

十九大以來，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局先后發(fā)布《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》和《關(guān)于進一步做好抗菌類藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測工作的通知》，旨在解決我國抗菌藥物不合理使用問題[19]。據(jù)《2018年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，我國各級醫(yī)院門診患者人次均藥品費用占門診人次均醫(yī)藥費和住院患者人均藥品費用占住院人均醫(yī)藥費的比例持續(xù)下降，藥品使用費用日趨合理。新醫(yī)改以來，我國對藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的重視程度不斷提高，投入也逐年增加。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測覆蓋范圍越來越廣，藥品不良監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)不斷完善[20]，目前全國所有省、自治區(qū)、直轄市都已成立省級不良反應(yīng)監(jiān)測中心，300多個市級監(jiān)測中心也已成立，各縣的不良反應(yīng)監(jiān)測中心也在不斷健全。十九大后，新版《藥品管理法》于2019年8月通過審議，藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(Good Manufacturing Practice，GMP)管理將實行動態(tài)監(jiān)管，監(jiān)督力度不斷加大。監(jiān)管理念由原來的重審批向重監(jiān)管轉(zhuǎn)變，更加強化事中事后監(jiān)管，將促使企業(yè)轉(zhuǎn)變質(zhì)量管理理念，保障藥品生產(chǎn)質(zhì)量安全。

3 藥品領(lǐng)域改革仍任重道遠

3.1 政策配套亟待完善，銜接性仍需加強

新醫(yī)改以來國家雖然針對藥品領(lǐng)域的全鏈條改革發(fā)布了一系列文件，但由于行業(yè)的發(fā)展適應(yīng)新政策變化的過程仍存在一定周期，影響藥品改革持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。各部門在共同協(xié)作、政策配套、組織實施等多方面仍需進一步推進，政策之間的銜接性仍需加強。

3.2 新藥研發(fā)能力仍要持續(xù)提高

與發(fā)達國家相比，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)整體水平還比較落后，國家藥物創(chuàng)新體系尚不健全，藥物臨床研究能力建設(shè)難以滿足不斷提升的創(chuàng)新藥物研發(fā)需求，科技成果成功轉(zhuǎn)化率仍有待提高，轉(zhuǎn)化手段多樣化發(fā)展仍需突破。新藥研發(fā)的政策環(huán)境如激勵獎勵機制、知識產(chǎn)權(quán)保護等亟待改善。

3.3 流通領(lǐng)域管理有待優(yōu)化

隨著藥品零加成政策的全面推開，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象得到緩解，但國家對醫(yī)療機構(gòu)的補償機制還未健全，多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)實施藥品零加成后，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、財政補助等途徑增收難以補償取消藥品加成的損失，醫(yī)療機構(gòu)通過“二次議價”來彌補藥品加成損失的現(xiàn)象增多，“二次議價”政策與相關(guān)法規(guī)政策進行銜接仍需完善。同時在集中采購過程中，藥品質(zhì)量優(yōu)先與價格合理協(xié)調(diào)發(fā)展機制有待加強。

4 結(jié)語

經(jīng)過近10年的改革和實踐，我國藥品領(lǐng)域發(fā)展取得顯著成績，在保障人民群眾安全用藥方面發(fā)揮重要作用。本文系統(tǒng)分析新醫(yī)改以來藥品領(lǐng)域改革成效及未來仍需持續(xù)改進的問題，以期為藥品領(lǐng)域持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展提供參考。