譚紹峰 雷行云 陳慶錕 程 才 王玙珩 劉 碩 胡紅濮

(北京市平谷區(qū)醫(yī)院 北京 101200) (中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020)

1 引言

隨著現(xiàn)代科技高速發(fā)展，信息管理技術(shù)越來越成熟，醫(yī)療行業(yè)信息化技術(shù)的探索越來越深入，智能化應(yīng)用已經(jīng)滲透到醫(yī)院運行管理和醫(yī)療質(zhì)量管控方方面面。醫(yī)院信息化建設(shè)是通過采用現(xiàn)代信息、網(wǎng)絡(luò)和自動化控制技術(shù)，結(jié)合醫(yī)療運行管理和質(zhì)量控制的方法，實現(xiàn)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高醫(yī)院運營效率、降低醫(yī)院運行成本和社會醫(yī)療資源浪費的目的，最終將醫(yī)療資源應(yīng)用于廣大人民群眾[1]。

我國醫(yī)院信息化建設(shè)經(jīng)過近30年的發(fā)展，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)已較為成熟，臨床信息、醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸、醫(yī)學(xué)檢驗系統(tǒng)等也有了較普遍的應(yīng)用，決策支持、移動信息系統(tǒng)等新型技術(shù)手段也正運用于醫(yī)院信息化建設(shè)中[2]。信息化建設(shè)已經(jīng)成為未來醫(yī)院競爭力的重要組成部分，是事關(guān)全局、長遠的戰(zhàn)略問題。本文將從醫(yī)院運行效率和醫(yī)療質(zhì)量改善等方面探討醫(yī)院信息化對醫(yī)院管理的影響。

2 信息化建設(shè)對醫(yī)院管理的影響

2.1 規(guī)范經(jīng)營管理，提升科學(xué)管理水平

醫(yī)院科學(xué)管理的核心是要做到“用數(shù)據(jù)說話”，通過對信息系統(tǒng)中“人、財、物”多個角度數(shù)據(jù)的整理、匯總、統(tǒng)計和分析可以指導(dǎo)醫(yī)院的經(jīng)營管理活動，協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)做出合理的決策。從“人”的角度來說，醫(yī)院信息系統(tǒng)可以通過對不同崗位人員的有效工作時間、工作量、工作內(nèi)容等運行數(shù)據(jù)的匯總分析為人力資源合理配備提供數(shù)據(jù)支持。從“財”的角度來說，通過對信息系統(tǒng)中收入、運行及支出財務(wù)數(shù)據(jù)的全面收集形成精準(zhǔn)的醫(yī)院運營立體視圖，對醫(yī)院收入和支出準(zhǔn)確進行趨勢分析，為實現(xiàn)醫(yī)院全成本核算、科學(xué)決算和預(yù)算等提供決策支持。從“物”的角度來說，設(shè)備、藥品、耗材等物資是醫(yī)院經(jīng)營管理的重要保障，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析制定精確的藥品、設(shè)備、耗材等采購方案，使醫(yī)院有效地安排好資金，減少不必要的現(xiàn)金儲備，降低財務(wù)費用。通過“人、財、物”多角度建立醫(yī)院運維立體數(shù)據(jù)視圖可以精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在運行過程中存在的問題，通過數(shù)據(jù)模型預(yù)測下一階段的醫(yī)院整體運行情況，做出多角度、多維度、多方向智能分析，使管理者全面掌握醫(yī)院整體運行情況，從而為科學(xué)決策提供有效依據(jù)。

2.2 提高醫(yī)務(wù)人員工作效率，縮短患者等待時間

醫(yī)院信息系統(tǒng)的持續(xù)建設(shè)完善可以有效簡化和優(yōu)化工作流程。通過臨床信息、運維管理和患者服務(wù)平臺的建設(shè)實現(xiàn)對不同角色數(shù)據(jù)的分類匯總與集成，依托集成平臺的統(tǒng)一數(shù)據(jù)交互與共享減少各流程之間的中間環(huán)節(jié)，方便為不同需求用戶提供按需定制的信息技術(shù)支持，最大限度提高醫(yī)務(wù)人員工作效率，更好地改善患者就醫(yī)感受。通過臨床信息平臺的建設(shè)，將院內(nèi)及區(qū)域內(nèi)與患者診療相關(guān)的信息統(tǒng)一集成起來，患者病歷、診斷、醫(yī)囑、處方、影像及檢驗報告均可實時傳遞到醫(yī)生工作站，醫(yī)務(wù)人員可以在任何計算機或移動客戶端上通過網(wǎng)絡(luò)直接查看醫(yī)生醫(yī)囑、電子病歷、醫(yī)療數(shù)字化影像。通過移動護理信息、重癥監(jiān)護等系統(tǒng)使用大大節(jié)省患者生命體征數(shù)據(jù)采集錄入時間，提高醫(yī)生診療效率和準(zhǔn)確率, 縮短患者診療周期, 達到雙贏效果[3]。通過運維管理平臺的建設(shè)，醫(yī)院管理部門可以在線實現(xiàn)醫(yī)療護理質(zhì)控、物資及資產(chǎn)管理、財務(wù)及經(jīng)濟數(shù)據(jù)提取、文件及流程傳閱審批等醫(yī)院運維管理工作。Cube Labs研究指出無線醫(yī)療應(yīng)用程序可以每天為醫(yī)療工作者節(jié)約39 分鐘[4]。如無線監(jiān)護實現(xiàn)遠程病情監(jiān)控，減少護士病區(qū)巡查的路途奔波；移動查房借助移動醫(yī)療終端，替代傳統(tǒng)紙質(zhì)查房，實現(xiàn)醫(yī)生對患者病歷和影像報告隨時隨地的調(diào)閱以及醫(yī)囑的實時下達。辦公自動化系統(tǒng)可以按照設(shè)定流程自動傳遞到下一環(huán)節(jié)并通過微信、短信等多種方式提醒相關(guān)人員，尤其是通過與手機平臺的聯(lián)通可以實現(xiàn)隨時隨地的移動辦公，在方便工作的同時也大幅提高效率。針對醫(yī)療人力資源不足的問題[5-6],通過患者服務(wù)平臺為患者提供統(tǒng)一的服務(wù)接口，在線實現(xiàn)預(yù)約掛號、自助繳費、信息查詢、報告推送、用藥指導(dǎo)、院內(nèi)導(dǎo)航、健康宣教等各類相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，減少患者就醫(yī)等待時間，改善就醫(yī)感受。

2.3 加強醫(yī)療輔助支持，減少醫(yī)療事故，降低醫(yī)療成本

醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中的各類專題知識庫可為醫(yī)生提供如用藥指導(dǎo)、診斷提醒、檢查指導(dǎo)、適應(yīng)癥查詢、循證文獻、報銷政策等相關(guān)醫(yī)療輔助信息，為醫(yī)生診療行為提供信息支持，有效減少醫(yī)療差錯，更好地保證患者安全。同時通過醫(yī)院信息系統(tǒng)的使用可以在一定程度上節(jié)約醫(yī)院成本。如影像存儲傳輸系統(tǒng)可使大醫(yī)院的放射科每年減少近50%的膠片購入量[7]。又如藥品信息管理系統(tǒng)可詳細記錄藥品出入庫、來源及去向信息，保證藥品流動過程可查詢；實時更新藥品購置計劃，及時掌握藥品消耗情況, 防止藥品積壓及過期失效。應(yīng)用擺藥系統(tǒng)可將醫(yī)生處方精確、快速傳送到護士站等藥品使用區(qū)域，降低藥品使用差錯率，也可通過患者信息比對醫(yī)生醫(yī)囑，防止過敏藥物使用或藥品配伍差錯。美國研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)可提高藥品使用的安全性，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率從每年每百人25.8次下降到18.3次[8]。此外，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中應(yīng)用以疾病診斷相關(guān)分組為基礎(chǔ)的臨床路徑可對醫(yī)囑流程預(yù)設(shè)、執(zhí)行情況進行實時監(jiān)控，對一些不符合醫(yī)療原則的變異情況及時提醒和更正，對不同責(zé)任醫(yī)師對同一病種、相同危重程度疾病的診療質(zhì)量進行比較和評價，增強疾病分析的可比性。國際上有研究表明電子病歷自動化水平每提高10分就能降低15%的住院死亡率；信息化使用水平較高的醫(yī)院心臟病突發(fā)的發(fā)生率降低9%，由于各種原因住院患者在使用高度自動化的臨床決策支系統(tǒng)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低16%[9]。也有系統(tǒng)性綜述研究表明自動提醒型的臨床決策支持系統(tǒng)與需要用戶激活的系統(tǒng)相比能從不同程度提高醫(yī)生工作質(zhì)量[10-11]。

2.4 加強醫(yī)療過程監(jiān)管，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

2016年中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》，明確提出“利用信息化手段對所有醫(yī)療機構(gòu)門診、住院診療行為和費用開展全程監(jiān)控和智能審核，做到事前提醒、事中控制、事后審核”。通過實時獲取醫(yī)療過程中的各類數(shù)據(jù)，對醫(yī)生診療行為事前提醒、事中控制、事后審核，有效促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進和提升，減少醫(yī)療差錯。在事前提醒方面，醫(yī)院信息化建設(shè)的重點是對醫(yī)師診療思路和行為進行正確引導(dǎo)，以保證疾病診斷正確、病情評估客觀、治療措施規(guī)范。針對診斷環(huán)節(jié)，通過規(guī)范化的電子病歷模板，規(guī)劃出某一類癥狀或疾病必須或建議進行的問診、體格檢查、鑒別診斷等項目和順序，避免遺漏重要診斷信息。在事中控制方面，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)通過對臨床用藥等重點項目和環(huán)節(jié)的信息化、模塊化管理，實現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量重點環(huán)節(jié)和患者的主動控制和監(jiān)測管理。針對治療環(huán)節(jié)，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)在正確診斷和科學(xué)評估的基礎(chǔ)上擬定出規(guī)范的步驟，決定適當(dāng)?shù)乃幬飫┝亢腿粘贪才?，實現(xiàn)自動警報、提示和警戒。如某醫(yī)院開展信息化管理后高風(fēng)險項目缺陷數(shù)減少52.78%，平均住院日下降7.45%，術(shù)前平均住院日下降8.02%，住院患者死亡率下降13.0%，治愈好轉(zhuǎn)率上升0.15%，不良事件上報例數(shù)增加明顯[12]，促進?？铺厣芾碇贫群唾|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)的建立。在事后審核方面，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)構(gòu)建疾病嚴重程度評估模型進行分析評價，對某病種患者進行隨機抽樣，對診療過程進行監(jiān)測、分析和評估，從而發(fā)現(xiàn)對質(zhì)量控制起關(guān)鍵作用的診療點。

2.5 實現(xiàn)個性化慢病管理

2015年原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《中國疾病預(yù)防控制工作進展(2015年)》，指出近年來中國慢性病發(fā)病呈快速上升趨勢。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠動態(tài)化追蹤慢病患者的生理指標(biāo)變化，制定個性化的診療計劃和目標(biāo)，定期提醒患者遵照醫(yī)囑服藥，引導(dǎo)其強化自我管理，加強病情控制，減輕患者醫(yī)療負擔(dān)。在篩查方面信息化建設(shè)也起到重要作用，有研究對臨床決策支持系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)在血脂異常的治療與篩查方面有顯著效果。使用信息系統(tǒng)進行自我健康管理的患者自我評價健康狀況和身體機能統(tǒng)計學(xué)上明顯提高。信息化措施是提高我國高血壓防治水平的重要措施之一，建立醫(yī)患互動交流平臺，管理者指導(dǎo)患者對危險因素進行干預(yù)，患者重視干預(yù)，調(diào)動患者參與慢病管理的積極性。通過信息管理系統(tǒng)建立人群慢病基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，管理人群規(guī)范化治療率由22.3%達到69.1%，得到所有參與者的好評[13]。臨床決策支持系統(tǒng)在慢性非傳染性疾病管理效果方面的系統(tǒng)評價顯示，超過一半系統(tǒng)優(yōu)化慢性病管理流程和改善患者健康情況。

3 醫(yī)院信息化建設(shè)中的問題

3.1 系統(tǒng)功能亟需提升

目前一些醫(yī)院信息化建設(shè)已經(jīng)形成一定規(guī)模，在傳統(tǒng)臨床信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)檢驗系統(tǒng)、遠程醫(yī)療等方面建設(shè)初具成效，實現(xiàn)惠民服務(wù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)支撐、信息安全等，但在智能化的電子病歷、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、數(shù)據(jù)應(yīng)用、移動醫(yī)療等方面仍顯不足，與“科技興院、信息強院”的要求還有很大差距?！?017-2018中國醫(yī)院信息化狀況調(diào)查報告》中，484家參與醫(yī)院對各應(yīng)用系統(tǒng)重視程度的調(diào)查結(jié)果表明最受醫(yī)院重視的是電子病歷系統(tǒng)，比例為 86.16%(417 家)。但通過對電子病歷系統(tǒng)實施情況數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)已實施電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院占 39.26%(190 家)，準(zhǔn)備建的醫(yī)院占2.89%(14 家)，未實施的醫(yī)院占57.85%(280 家)[13]。此外，管理人員和醫(yī)療業(yè)務(wù)人員參與深度不夠，未能從整體發(fā)展提出醫(yī)院信息化發(fā)展規(guī)劃。由于軟件公司提供的系統(tǒng)功能不完善且運維力量不足，信息中心技術(shù)人員大部分時間和精力用在系統(tǒng)糾錯、硬件和網(wǎng)絡(luò)的維護方面，沒有更多時間與醫(yī)療人員進行深層次的需求溝通和完善，導(dǎo)致信息系統(tǒng)不能有效支撐醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展。正如中國醫(yī)院協(xié)會信息管理專業(yè)委員會報告中各醫(yī)院對信息化建設(shè)障礙因素的投票結(jié)果顯示，除去第1位缺乏充足信息化資金支持，部門人力資源不足、供應(yīng)商缺乏提供滿足需求產(chǎn)品與服務(wù)的能力分別以54.34%和46.49%占據(jù)第2和第3位[14]。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)有效利用程度不高

《2017-2018中國醫(yī)院信息化狀況調(diào)查報告》顯示目前我國已有 90%以上的醫(yī)院全部或部分采用統(tǒng)一的信息編碼體系。三級醫(yī)院信息編碼體系的整體性和健全度較好，在ICD 9、DICOM 3、HL 7等的采用率上均明顯高于三級以下醫(yī)院。進一步對各信息標(biāo)準(zhǔn)體系使用情況分析可知各編碼體系中ICD 10占81.82%， DICOM 3占54.75%， ICD 9占46.28%，HL 7占42.36%[14]。由于諸多歷史原因，目前大部分醫(yī)院內(nèi)部存在多個不同軟件公司開發(fā)的信息系統(tǒng)，采用的信息標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部無法互聯(lián)互通和信息共享，信息孤島、信息碎片問題嚴重。此外現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)未從全局角度規(guī)范性建設(shè)，各子系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集缺失或不統(tǒng)一，難以集成，這為醫(yī)療大數(shù)據(jù)深入應(yīng)用埋下隱患。部分醫(yī)院的信息系統(tǒng)功能主要是信息采集、存儲、傳遞、統(tǒng)計分析，臨床知識庫、臨床輔助決策、醫(yī)療大數(shù)據(jù)深度挖掘等方面利用不足，缺乏科學(xué)、深入、智能化的分析挖掘，信息系統(tǒng)中存儲的大量醫(yī)療大數(shù)據(jù)未得到充分利用。

3.3 綜合管理體系有待完善

建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院是開展現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重要工具，先進的醫(yī)院信息系統(tǒng)將進一步優(yōu)化醫(yī)院就醫(yī)流程、轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)服務(wù)模式，更容易實現(xiàn)健康數(shù)據(jù)信息集成、精準(zhǔn)分析等功能。然而在醫(yī)院信息化建設(shè)過程中重建設(shè)、輕管理的現(xiàn)象普遍存在，管理不到位導(dǎo)致的系統(tǒng)上線進度緩慢、實施效果不佳、應(yīng)用深度不夠、維護工作量居高不下、信息化建設(shè)投入產(chǎn)出較低等情況廣泛存在，以至于信息化建設(shè)并不能發(fā)揮其應(yīng)有的效果。

4 醫(yī)院信息化建設(shè)對策

4.1 加強頂層框架設(shè)計，建立現(xiàn)代醫(yī)院信息化管理體系

醫(yī)院信息化建設(shè)是涉及多方面、多角度的一項綜合性工程，不再是傳統(tǒng)的部門級需求與軟件產(chǎn)品的堆砌[15]。應(yīng)從支持醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的高度，從長期規(guī)劃和短期目標(biāo)兩個角度，整體規(guī)劃和設(shè)計醫(yī)院總體信息技術(shù)框架。在信息化建設(shè)過程中信息技術(shù)、職能管理、臨床一線業(yè)務(wù)人員都要參與，共同建立符合現(xiàn)代醫(yī)院要求的信息化管理體系。院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分發(fā)揮信息化建設(shè)核心作用，結(jié)合醫(yī)院長期戰(zhàn)略規(guī)劃整體把握和綜合協(xié)調(diào)。各管理和執(zhí)行部門按照不同專業(yè)領(lǐng)域從運行機制、診療流程和管理等層面細化分析，推進實施，持續(xù)完善。信息技術(shù)部門應(yīng)起到核心和樞紐作用，做好技術(shù)服務(wù)和管理支持。

4.2 制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，整合現(xiàn)有信息資源

醫(yī)院信息化建設(shè)重要基礎(chǔ)工作是根據(jù)現(xiàn)有的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實際制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系，促進信息交換和資源共享。完善以電子病歷為核心的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，打通各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)據(jù)資源共享通道。詳細調(diào)研管理和業(yè)務(wù)科室已有數(shù)據(jù)和所需基礎(chǔ)數(shù)據(jù)范圍，整合現(xiàn)有信息資源，適度擴大基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集范圍，建立健全數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體系，形成醫(yī)院綜合數(shù)據(jù)中心，為信息管理系統(tǒng)的分析評價、科學(xué)研究、臨床輔助決策支持等奠定堅實的底層數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

4.3 加強信息化深度應(yīng)用，不斷完善信息系統(tǒng)功能

醫(yī)院信息化建設(shè)要遵循循序漸進、不斷完善的原則，逐漸實現(xiàn)管理模式變革創(chuàng)新、業(yè)務(wù)流程再造，為連續(xù)、協(xié)同、整合的診療服務(wù)提供技術(shù)支撐。醫(yī)院信息化建設(shè)要結(jié)合臨床診療需求和業(yè)務(wù)管理規(guī)范，深入挖掘醫(yī)生和患者需求，及時采納建議，建立醫(yī)生、患者與醫(yī)院信息中心3方高效協(xié)同的工作方式。同時要不斷推進信息系統(tǒng)的覆蓋范圍，努力實現(xiàn)全業(yè)務(wù)數(shù)字化，建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院。不斷完善、細化現(xiàn)有信息系統(tǒng)功能，加強對已有數(shù)據(jù)的分析和挖掘，為醫(yī)生診療活動提供輔助診斷和決策支持，改善患者就醫(yī)體驗，逐步形成以健康信息共享為核心、以醫(yī)療過程精細化管理為目標(biāo)的全過程管理模式。

4.4 提高醫(yī)療大數(shù)據(jù)智能化分析水平

基于循證決策思想,利用數(shù)據(jù)挖掘、統(tǒng)計分析、人工智能等多種技術(shù)和方法對醫(yī)療大數(shù)據(jù)進行分析，構(gòu)建面向臨床醫(yī)療和健康服務(wù)的智能決策知識庫，包括疾病風(fēng)險評估、疾病診療臨床決策、藥物循證、就醫(yī)行為等，為提高居民健康水平、降低疾病風(fēng)險與醫(yī)療負擔(dān)、提高生活質(zhì)量提供數(shù)據(jù)依據(jù)和技術(shù)保障。

4.5 重視人才培養(yǎng)，為可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)

信息化建設(shè)需要培養(yǎng)熟悉醫(yī)院業(yè)務(wù)和診療流程、富有經(jīng)驗和創(chuàng)新能力的綜合型人才,應(yīng)采取多種方式、多角度全面提升信息專業(yè)技術(shù)隊伍的能力和水平，注重醫(yī)院全員信息技術(shù)能力和認識的提升及培養(yǎng)，加強宣教和培訓(xùn)力度，解決醫(yī)院信息數(shù)據(jù)利用等一系列問題。結(jié)合醫(yī)院運行管理實際情況，利用信息科學(xué)前沿技術(shù)，準(zhǔn)確提出信息化建設(shè)的需求；具有超前的視野，為更好地提升醫(yī)院運行管理效率和醫(yī)療質(zhì)量提出建議。