邵從軍，沈莉，卜文君,秦淑國

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是臨床上多見、好發(fā)、且最嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥之一。糖尿病腎病是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，主要表現(xiàn)為糖尿病性腎小球硬化癥，早期腎體積增大，腎小球濾過率增加，逐漸出現(xiàn)蛋白尿，晚期出現(xiàn)腎衰竭，DN位列慢性腎衰竭病因第3位[1]。DN臨床上無明顯癥狀和體征較易被忽視，為此對DN的早期診斷至關(guān)重要[2]。本文就血清同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)、胱抑素-C(CystatinC,Cys-C)及β2微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)聯(lián)合檢測對2型糖尿病腎病的診斷價值行探討。

1 資料與方法

1.1研究對象健康對照組：選擇皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院體檢中心健康體檢者50例，男25例，女25例，年齡(45.9±15.1)歲，年齡范圍為23～78歲。均排除高脂血癥、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及肝腎疾病。

糖尿病腎病組(DN組)：選擇2014年12月至2016年5月在皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院內(nèi)分泌科和腎內(nèi)科住院的2型糖尿病病人200例，男120例，女80例，年齡(58.6±14.0)歲，年齡范圍為23～92歲，均明確診斷為糖尿病腎病病人(包括體征、實驗室檢查診斷符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[2])。參照Mogensen提出的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)尿白蛋白排泄率(urinary albumin excrtionrates,UAER)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)將DN組分為3組：①單純糖尿病組(SDM組，即正常白蛋白尿組，UAER<30 mg/24 h)；②早期糖尿病腎病組(EDN組，即微量白蛋白尿組，UAER 30～299 mg/24 h)；③臨床糖尿病腎病組(CDN組，即大量白蛋白尿組，UAER ≥300 mg/24 h)[3]。本研究得到了皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，健康體檢者和病人均簽署了知情同意書。

1.2儀器和方法所有人員均空腹8 h以上，次日清晨在無應(yīng)激的情況下采集肘靜脈血3～5 mL，以3 000 r/min離心10 min，檢測HCY、Cys-C、β2-MG、尿素(Urea)和肌酐(Cre)含量。Cys-C、HCY、Urea和Cre使用北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的試劑及配套的校準(zhǔn)品和質(zhì)控品，β2-MG使用北京萬泰德瑞診斷技術(shù)有限公司生產(chǎn)的試劑及配套的校準(zhǔn)品和質(zhì)控品，在日立7600-020全自動生化分析儀上進(jìn)行檢測。所有測定均嚴(yán)格按照實驗室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作。

2 結(jié)果

2.1DN病人和健康對照組血清HCY、Cys-C、β2-MG、Urea和Cre水平比較DN組病人HCY、Cys-C、β2-MG、Urea和Cre水平均明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2SDM、EDN、CDN和對照組HCY、Cys-C和β2-MG水平比較CDN組HCY、Cys-C和β2-MG水平均明顯高于SDM組、EDN組和對照組(P<0.01)，EDN組HCY、Cys-C和β2-MG水平均明顯高于SDM組和對照組(P<0.01)，SDM組Cys-C和β2-MG水平均明顯高于對照組(P<0.01)，但SDM組HCY與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3ROC曲線分析HCY、Cys-C和β2-MG單獨和聯(lián)合檢測對糖尿病腎病診斷的能力評價ROC曲線下面積HCY+Cys-C+β2-MG聯(lián)合檢測最大、Cys-C和β2-MG次之、HCY最小，表明HCY+Cys-C+β2-MG聯(lián)合診斷的診斷能力最大，各指標(biāo)ROC曲線和曲線下面積見圖1和表3。

2.4血清HCY、Cys-C和β2-MG單獨和聯(lián)合檢測對糖尿病腎病診斷的效能評價從ROC曲線中計算得出約登指數(shù)，以約登指數(shù)最高值所對應(yīng)的截斷點作為最佳診斷臨界點，從SPSS 19.0輸出的表中查得HCY、Cys-C和β2-MG的臨界值分別為15.6 μmol/L、0.87 mg/L和1.7 mg/L。根據(jù)此臨界值計算單項和聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，結(jié)果見表4。從表4可見聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和約登指數(shù)均是最大，表明聯(lián)合檢測的效果要優(yōu)于單獨檢測。

表1 DN組病人和健康對照組血清HCY、Cys-C、β2-MG、Urea和Cre水平比較

表2 SDM、EDN、CDN和對照組HCY、Cys-C和β2-MG水平比較

注：與對照組比較，aP<0.05；與EDN組比較，bP<0.05；與CDN組比較，cP<0.05

表3 HCY、Cys-C和β2-MG單獨和聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積

圖1 HCY、Cys-C和β2-MG單獨和聯(lián)合檢測的ROC曲線

表4 血清HCY、Cys-C和β2-MG單獨和聯(lián)合檢測對糖尿病腎病診斷的效能評價/%

3 討論

DN是糖尿病引起的危害性最大的一種慢性并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿、漸進(jìn)性腎功能損害、高血壓和水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，是糖尿病病人的主要死亡原因之一[2]。有研究發(fā)現(xiàn)HCY、Cys-C和β2-MG在糖尿病腎病的診斷中有一定價值，因此關(guān)于HCY、Cys-C和β2-MG在糖尿病腎病診斷的研究越來越多，但是關(guān)于這三個指標(biāo)聯(lián)合檢測對糖尿病腎病的診斷研究還較少[4-11]。

本研究中通過與健康對照組比較發(fā)現(xiàn)DN病人HCY、Cys-C、β2-MG、Urea和Cre水平均明顯著高于健康對照組(P<0.01)，表明HCY、Cys-C、β2-MG、Urea和Cre有助于DN的診斷。UAER測定常被用于診斷DN，在糖尿病時UAER增加常伴隨有腎小球濾過率增加，其改變與糖尿病腎病的進(jìn)程密切相關(guān)，臨床界定診斷為微量白蛋白尿的標(biāo)準(zhǔn)是尿液白蛋白排泄率(UAER)為每24小時30～299 mg[3]。本文參照Mogensen提出的標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床表現(xiàn)將實驗組分為3組：①單純糖尿病組(SDM組，即正常白蛋白尿組，每24小時UAER<30 mg);②早期糖尿病腎病組(EDN組，即微量白蛋白尿組，每24小時UAER 30～299 mg)；③臨床糖尿病腎病組(CDN組，即大量白蛋白尿組，每24小時UAER≥300 mg)。本研究中分析了HCY、Cys-C和β2-MG三個指標(biāo)在SDM組、EDN組合CDN中的變化，發(fā)現(xiàn)CDN組HCY、Cys-C和β2-MG水平均明顯高于另外三組(P<0.01)，EDN組HCY、Cys-C和β2-MG水平均明顯高于SDM組和對照組(P<0.01)，SDM組Cys-C和β2-MG水平均明顯高于對照組(P<0.01)，但是SDM組HCY與對照組無顯著性差異(P>0.05)。表明HCY、Cys-C和β2-MG跟糖尿病腎病的病程相關(guān)性非常大，其濃度越大病程越重，尤其在SDM組中Cys-C和β2-MG明顯高于對照組(P<0.01)，表明Cys-C和β2-MG在正常白蛋白尿組就可以輔助診斷糖尿病腎病，在早期糖尿病腎病的診斷價值優(yōu)于UAER。

本研究中采用ROC曲線分析了HCY、Cys-C和β2-MG單獨檢測和聯(lián)合檢測對糖尿病腎病診斷的能力，發(fā)現(xiàn)ROC曲線下面積HCY+Cys-C+β2-MG聯(lián)合檢測最大、Cys-C和β2-MG次之、HCY最小，表明HCY+Cys-C+β2-MG聯(lián)合診斷的診斷能力最大。從ROC曲線中計算得出約登指數(shù)，以約登指數(shù)最高值所對應(yīng)的截斷點作為最佳診斷臨界點，從SPSS 19.0輸出的表中查得HCY、Cys-C和β2-MG的臨界值分別為15.6 μmol/L、0.87 mg/L和1.7 mg/L。根據(jù)此臨界值計算計算獲得單項和聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度、符合率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和約登指數(shù)均是最大，表明聯(lián)合檢測的效果要優(yōu)于單獨檢測。

綜上所述，本研究通過對血清HCY、Cys-C和β2-MG聯(lián)合檢測對糖尿病腎病的診斷價值研究，發(fā)現(xiàn)HCY、Cys-C和β2-MG聯(lián)合檢測優(yōu)于各指標(biāo)單獨檢測，另外血清HCY、Cys-C和β2-MG水平可以用來評判糖尿病腎病的嚴(yán)重程度，對其早期診斷和療效觀測具有較高的臨床參考價值。