謝愛香

新生兒機(jī)體器官尚未完全發(fā)育，抵抗力較差，極易受到各種細(xì)菌感染，特別是多重耐藥菌感染，會嚴(yán)重影響治療效果和預(yù)后。新生兒作為一個特殊的群體，特別是早產(chǎn)兒、極低出生體質(zhì)量兒，常因多種原因出現(xiàn)危重癥，特別是極低出生體質(zhì)量兒由于自身防御及免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，極易發(fā)生醫(yī)院感染[1]。本研究通過分析新生兒感染疾病的耐藥性細(xì)菌分布和危險因素，旨在為臨床減少相關(guān)性感染和提高治療效果提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2016年12月濮陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的1 080例新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房患兒，共篩選出感染患兒128例，男75例，女53例，年齡(13.15±7.4)d ，年齡范圍為1～28 d；所有患兒均符合《兒科學(xué)》中關(guān)于新生兒感染疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中多重耐藥菌感染74例?；純航H屬簽署了知情同意書。本研究得到了濮陽市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法對所選患兒臨床資料進(jìn)行歸類建檔，分別記錄不同細(xì)菌感染患兒的性別、胎齡、入院時間、出生體質(zhì)量、住院天數(shù)、生化指標(biāo)、圍產(chǎn)婦B族鏈球菌(GBS)、抗菌藥物使用情況等。按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第四版)中相關(guān)規(guī)定實(shí)施細(xì)菌分離培養(yǎng)。運(yùn)用VITEK-32型全自動細(xì)菌鑒定儀(法國生物梅里埃公司生產(chǎn))和其配套試劑進(jìn)行細(xì)菌鑒定；采用K-B紙片法實(shí)施藥敏試驗(yàn)，參照美國臨床和試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI M100-S24)《抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行藥敏判斷。質(zhì)控菌株均來自中國醫(yī)學(xué)菌種保存中心，分別為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌ATCC43300。

1.3產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLS)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCONS)和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)陽性判定標(biāo)準(zhǔn)ESBLS革蘭陰性桿菌采用頭孢噻肟/頭孢他啶，在任意一種抗菌藥物與克拉維酸組成的復(fù)合制劑所產(chǎn)生的抑菌環(huán)擴(kuò)大≥5 mm時，可判定為ESBLs陽性。耐甲氧西林葡萄球菌檢測采用頭孢西丁紙片法，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢西丁抑菌圈≤24 mm，可判斷為MRCONS陽性；金黃色葡萄球菌頭孢西丁抑菌圈≤21 mm，可判斷為MRSA陽性。

2 結(jié)果

2.1入選患兒感染部位分布情況感染新生兒共分離出128株細(xì)菌，患兒呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、皮膚、中樞和結(jié)膜均有感染分布，其中呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和皮膚、軟組織損傷感染率最高。見表1。

表1 入選患兒感染部位比較

2.2入選患兒主要細(xì)菌分布情況入選患兒感染主要病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌29株，占22.66%；肺炎克雷伯菌26株，占20.31%；大腸埃希菌21株，占16.41%。見表2。

表2 入選患兒感染主要細(xì)菌分布比較(n=128)

2.3入選患兒耐藥菌分布情況入選患兒耐藥菌主要有肺炎克雷伯菌28株，其中ESBLs陽性菌株19株，占67.9%；大腸埃希菌22株，其中ESBLs陽性菌株14株，占63.6%；凝固酶陰性葡萄球菌29株，其中MRCONS 21株，占72.4%；金黃色葡萄球菌9株，其中MRSA 6株，占66.7%。見表3。

表3 入選患兒主要耐藥菌分布

注：a為耐藥菌株

2.4入選患兒主要耐藥菌耐藥率肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對頭孢呋辛和氨芐西林/舒巴坦耐藥率較高，對美羅培南和阿米卡星敏感；凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對青霉素、氨芐西林耐藥率較高，對萬古霉素敏感，見表4。

2.5入選患兒感染單因素分析入選患兒低體質(zhì)量、住院時間長、胎齡短、入住暖箱、機(jī)械通氣、羊水污染、圍產(chǎn)婦GBS、胎膜早破均是新生兒感染性疾病發(fā)生的危險因素，見表5。

2.6入選患兒感染危險因素的多因素logistic回歸分析多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，出生體質(zhì)量、胎齡、入住暖箱、機(jī)械通氣、B族鏈球菌感染、胎膜早破是新生兒感染性疾病的獨(dú)立危險因素，見表6。

表4 入選患兒主要致病菌耐藥率比較

表5 入選患兒感染單因素分析及感染率

3 討論

新生兒免疫球蛋白G(IgG)要在出生3個月后才能獲得，機(jī)體免疫系統(tǒng)不完善，致使新生兒發(fā)生感染性疾病的概率增大，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)[3]報道，新生兒抵抗力差、免疫功能不完善，同時存在氣道及肺部彈力組織彈性差的特點(diǎn)，當(dāng)發(fā)生肺炎時容易出現(xiàn)氣道阻塞，導(dǎo)致部分患兒迅速發(fā)展成重癥肺炎，臨床出現(xiàn)心力衰竭及中毒性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究收集新生兒痰液、血液、尿液及其他分泌物，對已經(jīng)發(fā)生感染的新生兒進(jìn)行各項(xiàng)感染指標(biāo)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)感染部位主要分布在呼吸道、血液、皮膚軟組織等部位，與國內(nèi)相關(guān)報道一致。江玉鳳等[4]證實(shí)，新生兒感染肺炎的概率為9.02%，且多為耐藥菌感染；顧雯雯[5]證實(shí)，新生兒感染涉及多個系統(tǒng)，除小兒肺炎外，血流感染、皮膚軟組織損傷(主要表現(xiàn)為尿布性皮炎、膿胞疹)的感染率也相對較高。因此，正確分析新生兒感染性疾病病原菌分布和感染危險因素，并實(shí)施有效預(yù)防，對減少新生兒感染性疾病，保障新生兒健康成長具有重要意義。

本研究革蘭陰性菌共分離63株，占49.2%；革蘭陽性菌共分離64株，占50%；念珠菌1株，占0.8%。128株病原菌主要以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌總ESBLs陽性率為65.5%和63.6%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌陽性率為72.4%，其中葡萄球菌耐藥率與國內(nèi)相關(guān)報道一致[6]。毛立英[7]證實(shí)，新生兒感染性疾病病原菌分布以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主，而肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌株中ESBLs陽性菌株的檢出率為79.08%，凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林菌株含量在64.96%，多為耐藥菌分布，這與我們研究數(shù)據(jù)相一致，說明在濫用抗生素的情況下，細(xì)菌耐藥基因可在不同菌株間傳播，如醫(yī)院防控標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格，會很快導(dǎo)致暴發(fā)性流行。

表6 入選患兒感染危險因素的多因素logistic回歸分析

注：β，回歸系數(shù)；S.E,β的標(biāo)準(zhǔn)誤差;OR,相對危險系數(shù)；95%CI，OR的95%可信區(qū)間

本研究對新生兒感染病原菌的耐藥菌分析發(fā)現(xiàn)，做為主要耐藥菌的革蘭陰性菌，對三代頭孢菌素的耐藥率最高，對碳青酶烯類抗菌素的耐藥率最低，這可能與肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌主要通過產(chǎn)生由質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs而獲得耐藥性，可對青霉素、頭孢菌素產(chǎn)生水解有關(guān)。屬于革蘭陽性菌的凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是分布在皮膚和黏膜上的正常菌群，可通過靜脈留置管、氣管插管等侵入式操作對新生兒實(shí)施感染，是新生兒院內(nèi)感染的重要致病菌。耐藥實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，以上兩種病原菌對青霉素、氨芐西林具有高度耐藥性，對萬古霉素的耐藥率為0，說明醫(yī)院青霉素、氨芐西林的濫用已十分嚴(yán)重，如何在以后的臨床中正確合理應(yīng)用萬古霉素成了亟待解決的問題。

新生兒低體質(zhì)量、住院時間、氣管插管、羊水污染、胎齡、孕婦B族鏈球菌陽性、胎膜早破為新生兒感染性疾病的獨(dú)立危險因素。本研究感染患兒中，呼吸系統(tǒng)、血流感染、皮膚及軟組織挫傷位居新生兒感染部位前3位，這可能與新生兒免疫機(jī)制不成熟，皮膚和黏膜免疫抵抗能力較低，一旦發(fā)生新生兒皮膚和黏膜接觸性損傷，則會無法控制病原菌繁殖生長有關(guān)。另外病房內(nèi)空氣質(zhì)量差、探視親屬疾病防范意識差，抱新生兒時不洗手、感冒時不帶口罩、喂奶器具沒有做到徹底消毒，也是新生兒易發(fā)生呼吸系統(tǒng)和皮膚軟組織感染的原因。

Savard等[8]報道，早產(chǎn)兒、低胎齡兒、危重度評分>70分新生兒是感染性疾病易感人群。謝朝云等[9]證實(shí)，實(shí)施機(jī)械通氣等侵入性操作患兒由于住院時間更長，獲得感染性疾病的概率更大。本研究通過單因素和多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)出生低體質(zhì)量、胎齡、母乳喂養(yǎng)和機(jī)械通氣是新生兒發(fā)生感染性疾病的獨(dú)立危險因素，和以上相關(guān)研究結(jié)果相似。這是因?yàn)?，低體質(zhì)量兒、低胎齡兒由于營養(yǎng)不良，發(fā)育更不成熟，皮膚薄嫩、角蛋白缺乏，而不采取母乳喂養(yǎng)新生兒由于不能夠從母體攝取更多的免疫物質(zhì)，應(yīng)對外部環(huán)境能力差，相對具有更高的感染概率。

胎膜早破是一種產(chǎn)科常見并發(fā)癥，是指臨產(chǎn)前胎膜發(fā)生破裂，可增加圍產(chǎn)期的患病率及死亡率，是引起母體子宮、盆腔的感染及新生兒肺部感染[10]。胎膜早破可引起早產(chǎn)、臍帶脫垂及母嬰感染等，若得不到恰當(dāng)處理，很可能引起羊水過少、羊膜腔感染、胎盤早剝、胎兒窘迫等，嚴(yán)重者導(dǎo)致產(chǎn)婦感染和圍產(chǎn)兒感染，甚至死亡[11-12]。1 080例新生兒住院病人胎膜早破318例，感染76例，感染率23.9%，感染率明顯高于非胎膜早破病人。為預(yù)防胎膜早破導(dǎo)致的新生兒感染，我們必須提前做好消毒預(yù)防措施，早期使用抗生素來預(yù)防感染。住院期間圍產(chǎn)婦GBS篩選是目前各大醫(yī)院都開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目，在我院B族鏈球菌篩查陽性率為20%，1 080例產(chǎn)婦住院期間篩查，B族鏈球菌陽性216例，216例產(chǎn)婦所生新生兒感染71例，感染率32.9%，明顯高于B族鏈球菌篩查陰性產(chǎn)婦?！短ツぴ缙频脑\斷與處理指南(2015年版)》指出GBS是產(chǎn)時和產(chǎn)褥期感染、胎兒宮內(nèi)感染、新生兒感染的重要病原菌，應(yīng)重視GBS感染的防治[13]。

綜上所述，對新生兒的護(hù)理應(yīng)從增強(qiáng)防范意識抓起，限制家長和親屬對新生兒的無節(jié)制接觸，避免交叉感染；圍產(chǎn)婦應(yīng)建立健康檔案，在孕期應(yīng)做好陰道清潔度檢查，如果GBS陽性，應(yīng)盡早使用抗生素避免胎兒或新生兒感染；同時對入院患兒應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好醫(yī)療設(shè)備和病房消毒，對侵入性操作必須使用一次性管材，并盡可能縮短侵入性操作時間，是降低新生兒感染性疾病的重要措施。