周少靜，關(guān)俊霞

隨著我國二胎政策的放寬，剖宮產(chǎn)率的上升，一系列的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率也在逐年上升，子宮切口憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)的發(fā)生率也相應(yīng)上升。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCSD形成的病因，以及選擇合適的治療方案，仍需要研究和探討[1]。PCSD的產(chǎn)生可能與手術(shù)方式、縫合方法、產(chǎn)科因素、力學(xué)因素、個體體質(zhì)或切口感染等因素有關(guān)[2]。目前，普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后PCSD的產(chǎn)生很可能是剖宮產(chǎn)術(shù)中縫合子宮下段時，由于切口處肌肉厚度的差異引起切口上下緣表現(xiàn)出收縮力不一致，復(fù)位效果不佳。同時當(dāng)縫合過密時會影響切口部位血供，也會造成局部組織缺血導(dǎo)致壞死，從而形成潛在的腔隙[3-4]。本課題通過比較剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段采取不同的縫合方式對PCSD發(fā)生率的影響，為降低剖宮產(chǎn)術(shù)后PCSD發(fā)生率提供相關(guān)臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象選取2015年5月至2016年5月河北省任縣醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的符合剖宮產(chǎn)分娩指征且為首次剖腹產(chǎn)的產(chǎn)婦120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組60例和觀察組60例，對照組采用子宮下段分層縫合方式，觀察組采用子宮下段全層縫合方式。PSCD的診斷主要依靠病史、臨床癥狀及輔助檢查。對照組年齡(30.65±3.64)歲，觀察組年齡(30.68±3.07)歲，兩組年齡范圍均為25～35歲。兩組孕周、年齡等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦或近親屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn) ：(1)25～35歲已婚女性；(2)妊娠前1年內(nèi)月經(jīng)正常；(3)具有明確的擇期剖宮產(chǎn)術(shù)分娩相關(guān)指征；(4)初產(chǎn)產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)體溫超過37.5 ℃或血紅蛋白(HB)≤100 g/L；(2)有子宮、盆腔外傷或手術(shù)史；(3)合并有糖尿病、高血壓等妊娠期并發(fā)癥者；(4)胎膜早破、陰道炎及絨毛膜羊膜炎。

1.2手術(shù)方法兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)方式均選擇子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，按常規(guī)剖宮產(chǎn)步驟分娩，娩出胎兒后進(jìn)行宮腔清理，隨后進(jìn)行子宮下段切口縫合。(1)對照組：采用分層縫合法(不包括子宮內(nèi)膜)，使用1號可吸收線縫合時對切口角部進(jìn)行加固縫合，保持約1.5 cm的縫線間距，縫針與切緣相距1.5～2.0 cm進(jìn)針(具體距離以切緣厚薄為準(zhǔn)，以保證足夠的肌組織得到縫合)，有助于術(shù)后止血，縫合中適當(dāng)拉緊縫線。(2)觀察組：采用全層縫合(包括子宮內(nèi)膜)，縫合方式與注意事項(xiàng)同上述操作。術(shù)中除切口縫合方式不同外，術(shù)者和其他手術(shù)操作條件均一致。術(shù)后均住院6 d出院，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48 h。

1.3PCSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)病人剖宮產(chǎn)術(shù)后可具有正常的月經(jīng)周期，但存在經(jīng)期較長或月經(jīng)淋漓不盡等；(2)超聲檢查顯示子剖宮產(chǎn)切口處存在 不同程度的楔狀缺損，具有完整的漿膜層，無肌連續(xù)層，內(nèi)膜線中斷，經(jīng)期超聲檢查有無回聲區(qū)出現(xiàn)；(3)碘油造影顯示子宮切口處缺損，有造影劑外漏，或子宮切口處有帶狀缺損，部分存在斑點(diǎn)狀球囊樣結(jié)構(gòu)；(4)宮腔鏡顯示原剖宮產(chǎn)切口處不同程度缺損，且表現(xiàn)為拱形穹隆樣變化，向子宮漿膜面凸陷伴且局部有增生血管出現(xiàn)，部分存在陳舊性積血；(5)剖宮產(chǎn)史術(shù)后無明顯臨床癥狀但宮腔鏡、超聲檢查存在上述改變者也應(yīng)懷疑為PCSD。

1.4觀察指標(biāo)術(shù)后1年采用陰道三維彩色超聲進(jìn)行檢查，采用憩室形成率、憩室容積以及憩室肌層厚度等3個指標(biāo)進(jìn)行評價，并記錄檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較兩組年齡、孕周、孕次等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦一般資料比較

2.2剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮憩室發(fā)生情況比較兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后PCSD發(fā)生率、憩室容積、肌層厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

PSCD近年來受到廣泛關(guān)注，PSCD一般發(fā)生在剖宮產(chǎn)手術(shù)之后，常常由于子宮下段的切口愈合不良，子宮切口內(nèi)膜面的位置出現(xiàn)凹陷[5]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年升高，臨床醫(yī)生對子宮憩室的病史、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥等方面學(xué)習(xí)的不斷深入，尤其是檢查技術(shù)的進(jìn)步，對子宮憩室的診斷特征及結(jié)果有了充分了解，因此隨著子宮憩室的發(fā)病率急劇增加，臨床上對其進(jìn)行早期診斷和治療就顯得十分重要，已引起產(chǎn)科醫(yī)生的重視。

表2 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮憩室發(fā)生情況比較

剖宮產(chǎn)PCSD發(fā)生的病因及機(jī)制尚未明確，可能與多次剖宮產(chǎn)、縫合方式、瘢痕處肌層厚度及試產(chǎn)是否超過5 h等因素有關(guān)。

PSCD臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期延長、性交出血、月經(jīng)淋漓不盡、經(jīng)量過多和不孕，嚴(yán)重者還會發(fā)生子宮破裂等，影響病人的生活質(zhì)量[6-7]。目前對于PSCD的治療尚未確切方案，防PSCD大于治得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。因此本研究比較子宮下段全層縫合法與子宮下段分層縫合法對術(shù)后PSCD發(fā)生率的影響，以期降低PCSD發(fā)生率。

PSCD是否發(fā)生可根據(jù)病人的病史和臨床癥狀進(jìn)行初步判斷，常規(guī)超聲檢查是診斷的可靠方法[8]，使用超聲測量憩室的大小及其上方子宮肌壁厚度。但由于單純行超聲檢查敏感度及特異度不高，部分病例可進(jìn)一步聯(lián)合子宮輸卵管造影或?qū)m腔鏡等輔助檢查來確定診斷。由于PSCD的形成需要一定的時間和過程，本研究選擇手術(shù)1年后進(jìn)行超聲檢查，此時進(jìn)行臨床診斷可提高準(zhǔn)確性。

關(guān)于PSCD形成機(jī)制方面，部分學(xué)者認(rèn)為與縫合子宮下段時，由于切口處肌肉厚度的差異引起切口上下緣表現(xiàn)出收縮力不一致，復(fù)位效果不佳；同時縫合切口太過緊密也會降低切口及周邊血液供應(yīng)減少，組織出現(xiàn)缺血性壞死而導(dǎo)致憩室。本研究中觀察組術(shù)后PSCD發(fā)生為2(3.3%)例，對照組為8(13.3%)例。在實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)時合理的選擇切口位置，將切口均勻?qū)线M(jìn)行，縫合的緊密程度適宜，能夠有效促進(jìn)產(chǎn)后切口的愈合，也能夠有效改善局部肌層厚度，從而減少憩室發(fā)生的概率。分析其原因，可能是全層縫合使子宮內(nèi)膜、肌層及漿膜層對合相對完整，使得子宮壁結(jié)構(gòu)得以加固，進(jìn)一步避免了憩室的出現(xiàn)。

Chen等[9]認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)各類操作不當(dāng)均對切口愈合產(chǎn)生不同程度的影響，例如縫合方法、層數(shù)、松緊度、材料、切口位置、是否包含子宮內(nèi)膜的縫合等。因此本研究由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生進(jìn)行操作，除縫合方式不同外，其他條件均盡量一致，以保證試驗(yàn)的嚴(yán)謹(jǐn)性。

在臨床中，我們應(yīng)該強(qiáng)化每一個細(xì)節(jié)，阻斷導(dǎo)致PSCD發(fā)生的條件，以減少PSCD的發(fā)生。首先我們應(yīng)該宣教自然分娩及剖宮產(chǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)，理性地選擇分娩方式，醫(yī)生也應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)指征，選擇合適的手術(shù)時機(jī)和手術(shù)位置，盡量保證切口切緣組織厚度一致，手術(shù)中應(yīng)該注重?zé)o菌操作，將蛻膜、胎盤組織清除干凈，并給予充分止血，選擇合適的縫合方式及縫線進(jìn)行縫合，以保證傷口良好愈合。

綜上所述，全層縫合可降低剖宮產(chǎn)術(shù)后PSCD發(fā)生率，促進(jìn)切口愈合，提升產(chǎn)后生活質(zhì)量。采用分層縫合者，應(yīng)避免縫合過密以及縫合過程形出現(xiàn)切口缺損，以降低PSCD形成風(fēng)險。