劉宏斌，吳濤，周厚杰，郭強

經(jīng)側(cè)裂入路切除島葉膠質(zhì)瘤能較大程度上切除腫瘤，同時又減少術(shù)中出血、降低手術(shù)時間、改善病人術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生的優(yōu)點，可作為島葉膠質(zhì)瘤顯微外科治療手術(shù)的首選。

島葉是端腦皮質(zhì)的一部分，是人體軀體和內(nèi)臟感覺、自主神經(jīng)、語言、情感和記憶的高級中樞。島葉的病變能影響以上大腦功能，嚴重的情況下不僅影響病人生活質(zhì)量甚至有致命的風(fēng)險[1-2]。島葉膠質(zhì)瘤好發(fā)于40歲左右的中青年人群，隨著社會環(huán)境的變化該病的發(fā)病率日益增加，且發(fā)病呈年輕化的趨勢[3-4]。島葉膠質(zhì)瘤大多屬于低分化腫瘤，發(fā)現(xiàn)時體積已經(jīng)較大，此時放療意義不大，且易造成放射性腦損傷[5-7]。島葉位于大腦深面，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)手術(shù)入路切除島葉腫瘤需要以切除部分腦組織為代價，不僅影響大腦正常功能且存在手術(shù)風(fēng)險。為此研究更加安全、有效的手術(shù)入路顯得尤為重要。本文主要通過對比傳統(tǒng)入路切除腫瘤術(shù)與經(jīng)側(cè)裂入路顯微切除腫瘤術(shù)的手術(shù)評價指標，并加以評估、分析以研究經(jīng)側(cè)裂入路顯微切除島葉膠質(zhì)瘤在臨床上的應(yīng)用及安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2015 年3月至2016年11月北京大學(xué)深圳醫(yī)院收治的島葉膠質(zhì)瘤病人38例，其中男性20例，女性18例。平均年齡44歲，年齡范圍為18～64歲。病程(3.13±1.05)個月，病程范圍為1.6～7個月。病人中病變位于左側(cè)半球17例(44.73%)，位于右側(cè)半球21例(55.27%)，腫瘤直徑為3.2～7.9 cm。38例病人按照入院單雙日分為觀察組和對照組，每組19例，觀察組行經(jīng)側(cè)裂入路島葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)，對照組采取傳統(tǒng)島葉腫瘤手術(shù)入路。本研究得到了北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.1.1入選標準 經(jīng)磁共振(MRI)平掃、CT增強等影像學(xué)檢查確診為純島葉膠質(zhì)瘤、島葉-額蓋腫瘤、顳底內(nèi)側(cè)面-島葉腫瘤、眶額-顳極-島葉腫瘤的病人；經(jīng)病理活檢為間變星形細胞瘤、少枝膠質(zhì)細胞瘤、膠質(zhì)母細胞瘤、混合型膠質(zhì)瘤的病人；KPS評分在60分以上的病人；可耐受開顱手術(shù)；病人及近親屬同意并簽署知情同意書。

1.1.2排除標準 并發(fā)其他類型的顱腦腫瘤或腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移；經(jīng)病理活檢后診斷為非島葉膠質(zhì)瘤；KPS評分低于60或者存在血凝功能障礙等其他導(dǎo)致不可耐受手術(shù)的情況；病人或近親屬拒絕簽署知情同意書或放棄治療的。

1.2術(shù)前準備評估病人KPS評分，通過影像學(xué)檢查結(jié)果決定手術(shù)方位。如病人存在惡心、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水中等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時給予25%甘露醇靜脈滴注治療，并且對病人存在的其他可能影響手術(shù)的癥狀進行對癥治療。

1.3手術(shù)方法手術(shù)均在全麻下進行，病人取臥位，上身抬高30°左右，頭偏向健側(cè)。經(jīng)側(cè)裂入路和傳統(tǒng)島葉腫瘤手術(shù)入路方法具體如下。

1.3.1經(jīng)側(cè)裂入路 3.0T術(shù)中MRI聯(lián)合導(dǎo)航等影像學(xué)引導(dǎo)下選擇翼點入路，切開肌組織，將骨瓣游離，打開硬腦膜，敞開側(cè)裂池，在顯微鏡下打開側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，打開側(cè)裂池、頸動脈池、視交叉池、腳間池，擴大手術(shù)空間。操作過程中注意識別手術(shù)區(qū)域內(nèi)的動靜脈，切開皮層后找到腫瘤，分塊切除。

1.3.2傳統(tǒng)島葉腫瘤手術(shù)入路 經(jīng)額或顳部入路，打開硬腦膜，切除路徑上部分顳葉組織進入島葉，找到腫瘤后依據(jù)侵襲程度采取相應(yīng)切除范圍，術(shù)中注意保護動靜脈，牽拉顳葉時動作輕柔以免損傷。

1.4調(diào)查內(nèi)容病人術(shù)前進行基本數(shù)據(jù)的采集，術(shù)中對各項數(shù)據(jù)進行采集，具體包括如下幾點。

(1)基本資料：包括KPS評分(卡氏功能狀況評分，根據(jù)病人健康和體力狀況進行綜合評測，總分越高表示身體對治療副作用耐受能力越強)、大腦優(yōu)勢半球情況、腫瘤最大直徑等。

(2)手術(shù)指標：具體包括手術(shù)時間、手術(shù)出血量、手術(shù)切除程度(全切/次全切)、術(shù)后恢復(fù)情況(完全恢復(fù)、恢復(fù)較好、無明顯恢復(fù))。其術(shù)后恢復(fù)情況的評定參照文獻[12]。

(3)術(shù)后并發(fā)癥情況：病人術(shù)后采取降顱壓、降血壓、控制感染、神經(jīng)保護等常規(guī)臨床治療措施，仍發(fā)生不良反應(yīng)的病人數(shù)計入并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，具體包括術(shù)后殘腔出血、偏癱、語言障礙三種。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前情況比較兩組KPS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.110，P>0.05)，兩組病人大腦優(yōu)勢半球大多為左腦優(yōu)勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.027，P>0.05)，兩組病人腫瘤直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.170，P>0.05)。見表1。

2.2兩組手術(shù)時間及出血量比較對照組平均手術(shù)時間明顯長于觀察組(t=6.697，P<0.05)，觀察組術(shù)中平均出血量顯著低于對照組(t=6.269，P<0.05)。見表2。

2.3兩組手術(shù)效果比較觀察組腫瘤切除程度明顯高于對照組(χ2=4.071，P<0.05)，觀察組術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組(χ2=6.750，P<0.05)。見表3。

表1 兩組島葉膠質(zhì)瘤病人術(shù)前KPS評分、大腦優(yōu)勢半球及腫瘤最大直徑比較/例

表2 兩組島葉膠質(zhì)瘤病人手術(shù)時間及出血量比較

表3 兩組島葉膠質(zhì)瘤病人手術(shù)切除程度及術(shù)后恢復(fù)狀況比較/例

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較走訪記錄病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察組術(shù)后殘腔出血例數(shù)明顯少于對照組(χ2=4.886，P<0.05)，觀察組術(shù)后偏癱的發(fā)生概率顯著低于對照組(χ2=4.748，P<0.05)，對照組病人術(shù)后發(fā)生語言障礙的概率明顯高于觀察組(χ2=6.269，P<0.05)。見表4。

表4 兩組島葉膠質(zhì)瘤病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例

3 討論

島葉作為端腦五大腦葉之一，同時也是邊緣系統(tǒng)的一部分，被認為是人體感覺、情感、自主神經(jīng)、記憶和學(xué)習(xí)的高級中樞。島葉膠質(zhì)瘤是一種發(fā)生于端腦島葉的惡性腫瘤，根據(jù)病變部位將島葉膠質(zhì)瘤分為：純島葉膠質(zhì)瘤、額葉-島葉膠質(zhì)瘤、顳葉-島葉膠質(zhì)瘤、混合型島葉膠質(zhì)瘤(額葉-島葉-顳葉膠質(zhì)瘤)共4型[8-10]。島葉膠質(zhì)瘤一般好發(fā)于中青年人群，但隨著社會的發(fā)展該病在人群中的發(fā)病率日益增高，發(fā)病年齡也開始向年輕化轉(zhuǎn)變，這可能是與現(xiàn)代人們?nèi)粘Ｉ钪蓄l繁接觸手機、電腦等電子產(chǎn)品有關(guān)。

關(guān)于大腦腫瘤的起源，有學(xué)者提出了癌癥干細胞假說，他們認為在海馬、腦室、室管區(qū)等結(jié)構(gòu)附近存在封閉著癌癥干細胞的干細胞龕，隨著龕內(nèi)細胞基因突變的累積使得這些癌癥干細胞被活化而形成大腦腫瘤[11-12]。島葉與額葉、顳葉、腹側(cè)紋狀體組相聯(lián)系，使得島葉病變能向這些部位蔓延，也就有了上述4種分型的島葉膠質(zhì)瘤，也因此在島葉膠質(zhì)瘤的切除術(shù)中應(yīng)盡可能的進行全切以降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)概率、提高病人生存質(zhì)量及延長生存時間。

由于島葉位于大腦深面，其表面完全被由額葉、顳葉、頂葉組成的島葉蓋覆蓋，且島葉毗鄰腦動靜脈血管、神經(jīng)、腦干等重要結(jié)構(gòu)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使得手術(shù)存在較大風(fēng)險[13]。在外科技術(shù)尤其是顯微外科技術(shù)尚未發(fā)展的過去人們對于島葉膠質(zhì)瘤的治療主要是活檢后行放射治療[14-15]。但是島葉膠質(zhì)瘤大多屬于低分化腫瘤，生長緩慢，發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積往往已過大，使得放射治療達不到應(yīng)有的效果，且會對正常腦組織造成放射性損傷，因此只有通過外科手術(shù)切除腫瘤才能有效緩解病人病情、提高病人生存質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，實時磁共振導(dǎo)航對于皮質(zhì)下或腦深部病變的發(fā)現(xiàn)具有重要臨床價值，不僅不會增加手術(shù)時間，還會最大程度的減少MRI累積掃描次數(shù)。但是實踐過程中要注意浸潤性生長的膠質(zhì)瘤，探測時可以表現(xiàn)出高回聲的影像，存在將水腫區(qū)域錯誤切除的風(fēng)險。

但手術(shù)切除效果及安全性與入路方式、顯微技術(shù)有著密切的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示經(jīng)側(cè)裂入路的觀察組在手術(shù)效果上明顯優(yōu)于行傳統(tǒng)島葉腫瘤切除術(shù)的對照組，在腫瘤切除程度的比較、術(shù)后病人恢復(fù)情況的比較中觀察組都顯著優(yōu)于對照組；手術(shù)記錄的結(jié)果顯示對照組的平均手術(shù)時間明顯長于觀察組，而比較術(shù)中平均出血量時觀察組顯著低于對照組，且在術(shù)后的隨訪觀察中可發(fā)現(xiàn)對照組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率明顯高于觀察組，由此可說明經(jīng)側(cè)裂入路的島葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)在臨床效果上和安全性上要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的島葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)。這可能是因為傳統(tǒng)的手術(shù)入路方式在到達病灶尋找腫瘤的路徑中存在著許多腦組織、血管、神經(jīng)等重要的解剖結(jié)構(gòu)，若想到達病灶需以切除部分腦組織為代價，若是病變部位在左腦半球或切除的腦組織具有人們尚未發(fā)現(xiàn)的功能，那么術(shù)后病人發(fā)生并發(fā)癥的概率將大大增加；且在顯微外科技術(shù)不夠發(fā)達的同時術(shù)中對于部分精細解剖結(jié)構(gòu)難以辨別，易誤傷血管、神經(jīng)也是傳統(tǒng)手術(shù)存在較大安全風(fēng)險的原因所在。而經(jīng)側(cè)裂入路的島葉膠質(zhì)瘤顯微切除術(shù)巧妙的利用了大腦額葉、顳葉等腦組織的天然間隙，避開覆蓋島葉的額葉、顳葉腦組織，無需皮層造瘺，直接通過分開側(cè)裂間隙抵達手術(shù)靶區(qū)。能夠盡可能的保護正常的腦組織不被損傷，在顯微鏡下操作能避免損傷精細的血管、神經(jīng)，手術(shù)安全性得以進一步提升。同時，為防止術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)，術(shù)中應(yīng)利用MRI導(dǎo)航技術(shù)，對精細組織進行詳細掃描以了解其準確位置，術(shù)中牽拉腦組織時還需保持動作的輕柔，應(yīng)在不損傷正常腦組織的情況下盡可能的暴露病灶，以最大程度的切除腫瘤[16-17]。還有部分學(xué)者提出，島葉膠質(zhì)瘤浸潤生長累及額顳葉組織較多時需要切除相關(guān)額顳葉組織時相對傳統(tǒng)手術(shù)方式，側(cè)裂入路優(yōu)點不突出，具體原因可能與膠質(zhì)瘤浸潤生長時，牽涉范圍較大，通過側(cè)裂間隙進行手術(shù)時，操作空間有限，使得局部處理不干凈引發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險增大。

綜上所述，在島葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)的入路選擇及操作上，相比于傳統(tǒng)島葉腫瘤切除術(shù)，經(jīng)側(cè)裂入路的島葉膠質(zhì)瘤顯微切除術(shù)具有更好的臨床效果且更具安全性，其在臨床上的應(yīng)用也更加廣泛。但島葉膠質(zhì)瘤的切除手術(shù)仍屬于難度較大且具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，即便是現(xiàn)在的顯微外科技術(shù)也無法保證術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)、無復(fù)發(fā)且效果良好的地步，這就要求我們對手術(shù)中各個環(huán)節(jié)中進一步分析與反思，如何更好的分辨、保護血管神經(jīng)等精細組織，如何最大限度的發(fā)揮手術(shù)的效果并保護好正常的腦組織，以及尋找更加安全有效的治療方法等[18]。