唐桂勇，徐東，楊效飛，劉棟

脛骨骨折是一種高發(fā)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，有相關(guān)調(diào)查研究表明脛骨骨折大約占到全身骨折的9.45%左右，并且小于10歲的兒童是此類疾病的高發(fā)人群[1]。脛骨骨折病人通常由于撞擊、重物打擊及車輪碾軋等直接暴力及高處墜落、滑到等間接暴力而造成骨折[2]。手術(shù)是治療此類病人的主要方式，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療中通常使用普通鋼板螺釘內(nèi)固定，因?yàn)槭中g(shù)對(duì)機(jī)體損傷較大，會(huì)破壞骨折部位血運(yùn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于術(shù)后恢復(fù)[3]。而手法閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)固定能夠有效避免傳統(tǒng)手術(shù)方式的缺點(diǎn)，促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)[4]。近幾年也有術(shù)者報(bào)道閉合復(fù)位內(nèi)側(cè)鋼板插入治療脛骨中下段骨折，因?yàn)閮?nèi)側(cè)肌肉間隙小，張力高，容易引起皮膚壞死導(dǎo)致鋼板外露，為探究有效治療措施，在本研究中對(duì)收治的脛骨中下段骨折病人給予手法閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)固定，對(duì)比常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定治療效果。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年12月至2016年12月蘇州市相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的脛骨中下段骨折病人110例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組55例。對(duì)照組男34例，女21例，年齡(48.75±8.83)歲，年齡范圍為22～80歲；其中左側(cè)25例、右側(cè)30例；致傷原因：交通事故傷18例、摔傷15例、重物砸傷12例、其他原因10例；骨折AO分型：A型(簡(jiǎn)單骨折)38例、B型(楔形骨折)10例、C型(復(fù)雜骨折)7例。觀察組男35例，女20例，年齡(47.93±8.56)歲，年齡范圍為23～83歲；其中左側(cè)24例、右側(cè)31例；致傷原因：交通事故傷20例、摔傷14例、重物砸傷14例、其他原因7例；骨折AO分型：A型36例、B型11例、C型8例。兩組病人均為閉合性骨折，無(wú)粉碎骨折，皮膚軟組織損傷較輕；通過(guò)X線片檢查和CT檢查確診為脛骨中下段骨折；臨床表現(xiàn)為活動(dòng)受限，小腿有一定程度疼痛和腫脹。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；伴隨脛骨近端及平臺(tái)骨折；具有脛骨陳舊性骨折病史者；拒絕配合此研究者。兩組性別、年齡、骨折部位、致傷原因、傷情等資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究得到了蘇州市相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或其近親屬簽署了知情同意書。

1.2方法兩組均給予腰麻或硬膜外麻醉。對(duì)照組行常規(guī)小腿下段前外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療，在脛骨嵴外側(cè)約1 cm處做弧形切口，完全暴露骨折部位后用復(fù)位鉗復(fù)位骨折，并用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，然后于遠(yuǎn)端前外側(cè)置入鎖定接骨板，用鎖定釘固定，在正側(cè)位透視下確定骨折部位對(duì)位及內(nèi)固定滿意后，沖洗切口并放置負(fù)壓引流管，最后閉合切口。觀察組行手法閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)固定治療，首先進(jìn)行手法正骨復(fù)位，糾正側(cè)方移位、短縮及成角，較難復(fù)位的行跟骨骨牽引增加力量。在透視下復(fù)位滿意后，在脛前肌及拇趾伸肌間隙做3～4 cm表面切口，注意避開脛前動(dòng)脈及脛深神經(jīng)，切開深筋膜和骨膜。用骨膜剝離器進(jìn)行分離，并形成一條隧道，再將預(yù)先選好合適的脛骨外側(cè)(高爾夫型或者L型鎖定板)側(cè)解剖鎖定鋼板從此處置入，使用克氏針臨時(shí)固定遠(yuǎn)端，在透視下見鋼板位置及骨折對(duì)位情況滿意后，從脛骨遠(yuǎn)端擰入4～5枚螺釘使骨面與鋼板緊貼。在皮膚外放相同鋼板作為對(duì)照，從而確定骨折斷端鋼板螺釘?shù)奈恢?，在骨折近段再?～5個(gè)直徑為0.6 cm的切口，由此處置入鎖定套筒，鉆孔測(cè)量深度后置入鎖定螺釘固定，然后再透視后見骨折復(fù)位、螺釘及鋼板位置滿意后關(guān)閉切口，常規(guī)放置負(fù)壓引流管。兩組病人術(shù)后均不給予石膏固定，給予抗生素2 d，2 d后指導(dǎo)病人進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在術(shù)后6周后進(jìn)行部分負(fù)重運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月骨痂形成后進(jìn)行全部負(fù)重鍛煉。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用Johner-Wruhs功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[5-6]：(1)優(yōu)：骨折完全愈合，無(wú)神經(jīng)血管損傷，無(wú)畸形和疼痛，活動(dòng)功能恢復(fù)正常；(2)良：骨折基本愈合，有輕微神經(jīng)血管損傷，偶爾出現(xiàn)疼痛，活動(dòng)功能基本恢復(fù)；(3)可：骨折有所愈合，有明顯神經(jīng)血管損傷和疼痛，步態(tài)呈現(xiàn)跛行，活動(dòng)受限；(4)差：骨折未愈合，有嚴(yán)重神經(jīng)血管損傷、畸形、疼痛，活動(dòng)功能嚴(yán)重受限?？們?yōu)良=優(yōu)+良。

1.4觀察指標(biāo)(1)觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間情況。(2)采用視覺模擬評(píng)分法對(duì)兩組術(shù)后第1天、第15天、第30天疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，0～10分表明疼痛程度，0分為無(wú)痛；1～3分為輕微疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為劇烈疼痛；10分為極劇烈疼痛[7]。(3)統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2術(shù)后疼痛程度觀察組術(shù)后第1天、第15天、第30天術(shù)后疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。整體分析及組內(nèi)時(shí)間兩兩比較見表2。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

表2 兩組術(shù)后疼痛程度評(píng)分對(duì)比/(分，

注：整體分析為兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析。組間比較為L(zhǎng)SD檢驗(yàn)，兩組比較,aP<0.05;時(shí)間兩兩比較為差值t檢驗(yàn)，和同組術(shù)后1 d比，bP<0.05

2.3療效觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效對(duì)比/例(%)

2.4并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比/例(%)

3 討論

脛骨骨折作為一種發(fā)病率較高的骨科疾病，其根據(jù)骨折部位可分為脛骨干骨折及脛骨平臺(tái)骨折，前者的主要臨床表現(xiàn)為小腿腫脹、疼痛，并可出現(xiàn)異常動(dòng)度或畸形；后者主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙等。脛骨中下段骨折為脛骨常見骨折部位，有相關(guān)調(diào)查研究表明，其發(fā)病率約占長(zhǎng)骨骨折的10%[8]。近年來(lái)隨著我國(guó)交通事業(yè)的發(fā)展及人均車有量的顯著增加，使得脛骨骨折的發(fā)病率顯著上升[9]。在對(duì)脛骨中下段骨折病人進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，由于脛骨遠(yuǎn)端髓腔寬大，髓內(nèi)釘難以發(fā)揮內(nèi)夾板的效果，骨折遠(yuǎn)端部位通常在術(shù)后出現(xiàn)搖擺、骨折復(fù)位欠佳等狀況，使得骨折固定穩(wěn)定度較低，術(shù)后出現(xiàn)骨不連的概率較高。在20世紀(jì)末，Krettek等骨科學(xué)者就提出經(jīng)皮微創(chuàng)固定技術(shù)，并且隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，此方式也得到廣泛認(rèn)可。國(guó)外Gerber等學(xué)者在提出生物學(xué)內(nèi)固定的新理論，強(qiáng)調(diào)重視骨組織的生物學(xué)特征，不損傷骨組織生長(zhǎng)發(fā)育及修復(fù)的正常生理內(nèi)環(huán)境。近年來(lái)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究也表明微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療的顯著臨床效果。董強(qiáng)和馬寶通[10]的研究中采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折，其臨床療效相比于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定具有顯著優(yōu)勢(shì)。因此對(duì)脛骨中下段骨折病人建議使用鋼板內(nèi)固定以提升骨折部位的穩(wěn)定性。

在本研究中對(duì)我院收治的脛骨中下段骨折病人給予手法閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)固定治療，結(jié)果顯示觀察組治療優(yōu)良率相比于對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明手法閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)固定治療相比于常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定治療的療效更佳。原因主要在于，脛骨因?yàn)檐浗M織覆蓋較少且血運(yùn)較差，在出現(xiàn)骨折后發(fā)生血運(yùn)障礙的概率較高，并且大部分病人為高能量致傷，因此會(huì)存在嚴(yán)重組織損傷現(xiàn)象[11-12]。常規(guī)開放復(fù)位內(nèi)固定治療對(duì)病人機(jī)體創(chuàng)傷較大，會(huì)對(duì)脛骨部位造成二次軟組織損傷，使得血運(yùn)狀況更差，且術(shù)后發(fā)生皮膚壞死、傷口感染等，部分病人需要推遲手術(shù)時(shí)間，在軟組織恢復(fù)后再次進(jìn)行手術(shù)治療。而經(jīng)皮微創(chuàng)固定治療作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，其能夠有效綜合微創(chuàng)及橋接式技術(shù)，可使骨折部位不必直接暴露于外界，并且利用橋接式技術(shù)有效固定骨折部位，創(chuàng)造極佳的骨折愈合環(huán)境，降低感染、皮膚壞死的癥狀發(fā)生[13]。

本研究中，觀察組各手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后各時(shí)間段的疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明手法閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)固定治療能夠顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)及術(shù)后愈合時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛感。原因主要在于，經(jīng)皮微創(chuàng)固定技術(shù)在手術(shù)過(guò)程中需要進(jìn)行骨折間接復(fù)位，而間接復(fù)位是通過(guò)專用操作器材，在骨膜外開展操作，或用鋼板及器械聯(lián)合應(yīng)用牽引骨折的遠(yuǎn)近兩端，借助骨膜和其他軟組織的梳理和擠壓，使骨折端得以復(fù)位。而本研究中將中醫(yī)正骨手法運(yùn)用手術(shù)中，從而可顯著減少手術(shù)器械對(duì)機(jī)體造成的負(fù)面影響，縮短手術(shù)時(shí)間，因?yàn)槭中g(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，因此術(shù)后病人骨折愈合時(shí)間加快，從而顯著緩解疼痛感[14]。在治療時(shí)均優(yōu)先實(shí)施手法閉合復(fù)位，在透視滿意后置入鋼板以固定骨折部位，若在此固定過(guò)程中出現(xiàn)骨折移位現(xiàn)象，則仍然實(shí)施閉合復(fù)位手法對(duì)骨折移位部分進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整、對(duì)位。因此熟練掌握閉合復(fù)位技術(shù)對(duì)進(jìn)行經(jīng)皮微創(chuàng)固定治療具有重要意義，也是經(jīng)皮微創(chuàng)固定治療效果好壞的關(guān)鍵。

本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明手法閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)固定治療具有較高安全性。原因主要為手法閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)固定治療的手術(shù)過(guò)程被簡(jiǎn)化，手術(shù)時(shí)間相比于傳統(tǒng)手術(shù)方式更短，從而顯著減少術(shù)中出血量，降低隱形出血量；因?yàn)楣钦鄄课还潭ǖ姆€(wěn)定性強(qiáng)，術(shù)后病人可早期實(shí)施康復(fù)鍛煉，進(jìn)而有效降低關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥的發(fā)生；由于此手術(shù)方式能夠避免對(duì)病人踝關(guān)節(jié)前肌腱造成損傷，所以術(shù)后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)較好，手術(shù)安全性高[15]。

綜上所述，手法閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)固定治療脛骨中下段骨折療效優(yōu)于常規(guī)小腿下段前外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療，其能夠?qū)⑽覈?guó)傳統(tǒng)正骨手法治療措施與現(xiàn)代骨科臨床內(nèi)固定治療理念相結(jié)合，充分綜合了中西方治療脛骨中下段骨折的優(yōu)點(diǎn)，從而可顯著改善手術(shù)效果，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)骨折愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。