李玲，薛梅

新生兒嚴(yán)重呼吸衰竭(severe respiratory failure，SRF)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)的危急重癥，是早期新生兒死亡的首位原因[1]。SRF發(fā)生時(shí)，由于肺血管持續(xù)痙攣，導(dǎo)致通氣-灌流失調(diào)，一般機(jī)械通氣和擴(kuò)張肺血管藥物不能有效改善，而高頻振蕩通氣(high-frequency oscillatory ventilation，HFOV)、一氧化氮吸入(inhaled nitric oxide， iNO)等急救新技術(shù)的應(yīng)用具有迅速改善低氧血癥的作用，同時(shí)還具有調(diào)節(jié)和抑制肺組織細(xì)胞炎癥的作用[2]。但臨床實(shí)踐中，單一技術(shù)往往效果欠佳，需要多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。本研究觀察HFOV聯(lián)合iNO對新生兒SRF的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年3月至2016年3月入住泰州市人民醫(yī)院南院新生兒科SRF患兒60例，日齡(5.93±3.35)h，男/女為34/26，體質(zhì)量(3.48±0.39)kg，其中新生兒胎糞吸入綜合征(MAS)22例，新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)38例，入組標(biāo)準(zhǔn)：呼吸機(jī)正壓通氣下，吸入氧濃度(FIO2)>60%，經(jīng)皮血氧飽和度(TcSO2)<80%；患兒近親屬簽署了知情同意書，排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)雜先天性心臟病或嚴(yán)重左心衰、先天性呼吸道及消化道畸形、有出血性疾病及出血傾向、嚴(yán)重貧血、早產(chǎn)兒等。入組病例采取隨機(jī)數(shù)字法分為對照組28例和觀察組32例，兩組日齡、胎齡、出生體質(zhì)量、性別、原發(fā)病因組成等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。本研究通過泰州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2研究方法入住患兒均予STEPHANIE呼吸機(jī)，高頻震蕩通氣模式，采取肺保護(hù)性通氣策略，根據(jù)病情設(shè)置初調(diào)參數(shù)，依據(jù)臨床表現(xiàn)及結(jié)合血?dú)夥治鲋笇?dǎo)逐步調(diào)整參數(shù)，初調(diào)參數(shù)范圍：震蕩壓力15～20 cmH2O，震蕩幅度30～40 cmH2O，震蕩頻率7～12 Hz，吸氧濃度60%～100%。兩組均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療如抗感染、改善循環(huán)、保護(hù)臟器功能、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等。新生兒呼吸窘迫綜合征予肺泡表面活性物質(zhì)應(yīng)用，氣胸予胸腔閉式引流。對照組予單純HFOV治療，觀察組予iNO聯(lián)合HFOV治療。吸入的一氧化氮(NO)氣體經(jīng)專用的質(zhì)量流量控制儀接入呼吸機(jī)供氣管道，有專用的濃度監(jiān)測儀檢測管道中的NO、NO2濃度。iNO治療起始濃度10～15 ppm，吸入1 h如TcSO2上升>10%，氧分壓(PaO2)上升>10 mmHg為有效，在氧合改善，TcSO2維持在90%以上時(shí)，逐步下調(diào)FiO2至60%，調(diào)節(jié)震蕩壓力至15 cmH2O，病情好轉(zhuǎn)，TcSO2穩(wěn)定后，逐步下調(diào)iNO濃度1～2 ppm，至iNO濃度5～3 ppm時(shí)，撤離iNO。

1.3觀察指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測入科即刻、治療后2 h和24 h后兩組的血?dú)夥治?pH、PaO2、PaCO2)和呼吸功能指標(biāo)[動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度比(PaO2/FiO2)、氧合指數(shù)(OI)]，并記錄機(jī)械通氣時(shí)間、iNO吸入時(shí)間、救治成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件對所采集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用成組t檢驗(yàn)，部分指標(biāo)雖為多時(shí)點(diǎn)觀測，但因關(guān)注重點(diǎn)為組間差異，故未行重復(fù)測量分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較開始治療前兩組患兒的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療2 h后，均出現(xiàn)pH 、PaO2的上升及PaCO2的下降，但僅pH值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.040)。24 h后，觀察組的血?dú)庵笜?biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組呼吸功能指標(biāo)比較開始治療前兩組患兒的呼吸指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2 h后和24 h， 均出現(xiàn)PaO2/ FiO2的上升及OI值的降低，觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組一般情況及治療后臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

表2 治療前后患兒動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

表3 治療前后患兒呼吸功能指標(biāo)比較

2.3兩組臨床轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥情況比較對照組機(jī)械通氣時(shí)間長于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)；對照組有9例患兒出現(xiàn)死亡，觀察組3例患兒死亡，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)。見表1。觀察組患兒均未見出血征象，出凝血時(shí)間檢測值均在正常范圍，監(jiān)測NO2在安全范圍(<1×106)。監(jiān)測高鐵血紅蛋白在安全范圍(<3%)。

3 討論

近年來，隨著機(jī)械通氣尤其是HFOV在NICU的廣泛應(yīng)用，呼吸衰竭患兒的搶救成功率得到極大的提高，但仍有部分SFR患兒，需較高的呼吸機(jī)參數(shù)如高壓力或高吸氧濃度方能維持或勉強(qiáng)維持血氧飽和度在正常范圍，影響了新生兒的存活率及預(yù)后。分析其原因有：原發(fā)病嚴(yán)重，內(nèi)源性NO分泌減少、肺動(dòng)脈痙攣致肺動(dòng)脈高壓等[3]，因此，部分嚴(yán)重呼吸衰竭患兒采用單純機(jī)械通氣治療效果不佳[4]。謝桂芬等[5]發(fā)現(xiàn)新生兒呼吸衰竭和機(jī)械通氣時(shí)其內(nèi)源性NO代謝物有下降的趨勢，證實(shí)NO在低氧狀態(tài)下產(chǎn)生減少，再加上危重患兒常合并酸中毒，使肺小動(dòng)脈痙攣，并發(fā)持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(PPHN)，加重低氧血癥，形成惡性循環(huán)[6]。

20世紀(jì)90年代初iNO作為一種新的呼吸支持技術(shù)應(yīng)用于新生兒[7]。經(jīng)過20多年來的多中心研究發(fā)現(xiàn)，一氧化氮治療嚴(yán)重呼吸衰竭效果較明顯[8]。大量臨床報(bào)告顯示， NO可以選擇性擴(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓，改善通氣/灌流比例失調(diào)，改善換氣和氧合，而不影響體循環(huán)血壓、血流。NO的選擇作用源自它與血紅蛋白內(nèi)鐵離子有很強(qiáng)的親和力，一旦被吸入，能迅速彌散至肺泡壁周圍血管的內(nèi)皮細(xì)胞，穿過細(xì)胞膜而到達(dá)血管平滑肌，激活鳥苷環(huán)化酶產(chǎn)生環(huán)磷酸鳥苷，從而抑制鈣離子內(nèi)流，使肺血管舒張；NO一旦進(jìn)入血液循環(huán)，即與血紅蛋白結(jié)合，活性被滅活，故不影響體循環(huán)系統(tǒng)。

NO是血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEC) 釋放、血管內(nèi)皮衍生的舒張因子(EDRF)[9]。近年研究表明，NO是EDRF其中最具代表性的活性成分[10]。內(nèi)源性NO具有調(diào)節(jié)血管張力、參與炎癥反應(yīng)、提高宿主防御功能、舒張支氣管平滑肌、抑制血栓形成、參與神經(jīng)傳遞。

本研究中應(yīng)用iNO聯(lián)合HFOV，應(yīng)用于SFR患兒，結(jié)果顯示iNO早期應(yīng)用能顯著改善患兒氧合指數(shù)，使呼吸機(jī)參數(shù)逐漸下調(diào)至安全范圍，且合理調(diào)整參數(shù)后患兒無明顯不適，縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高呼吸衰竭病人的搶救成功率。同時(shí)iNO治療期間監(jiān)測NO2濃度及高鐵血紅蛋白在安全范圍，凝血功能無明顯異常變化。

對于肺實(shí)質(zhì)疾病引起的嚴(yán)重呼吸衰竭，iNO與高頻通氣聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，其機(jī)制是NO到達(dá)有通氣的肺泡，可使相應(yīng)的肺血管擴(kuò)張，緩解肺動(dòng)脈高壓，改善氧合，HFV可募集更多的肺泡，使肺通氣達(dá)最佳狀態(tài)，便于NO進(jìn)入和發(fā)揮作用[2]。故iNO聯(lián)合高頻震蕩通氣治療模式具有良好的理論基礎(chǔ)。兩者聯(lián)合治療可改善氧合，使較高呼吸機(jī)參數(shù)盡快下調(diào)，減少機(jī)械通氣時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高存活率，且操作相對體外膜肺技術(shù)(ECMO)簡單、方便，易于大多數(shù)NICU病房開展，安全性高，值得推廣。