穆金興，李雪霞，李延鑫，曹亞冰，陳要起，陳洪波，齊麗平

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)屬于臨床上最為嚴(yán)重的心血管疾病，是全球范圍內(nèi)的主要死亡原因[1]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或斑塊破裂阻塞引發(fā)的心肌缺血壞死是ACS的主要病理生理機(jī)制[2]。其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)屬于最嚴(yán)重的ACS類型之一，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率[3]。目前，臨床上主要采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)進(jìn)行治療，且近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的不斷提高，PCI的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)展，已成為臨床上治療STEMI的主要方式。而PCI圍手術(shù)期以及術(shù)后的抗凝、抗血小板等治療在提高臨床治療效果中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[4]。比伐盧定與普通肝素是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的抗凝藥物，但對(duì)兩者的效果尚且存在一定爭(zhēng)議。鑒于此，本文通過(guò)研究比伐盧定對(duì)STEMI病人PCI術(shù)后超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)水平的影響，旨在為臨床治療提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料選取2015年2月至2017年2月于邢臺(tái)市第三醫(yī)院接受PCI術(shù)治療的STEMI病人100例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)所有病人均存在典型的胸痛癥狀，持續(xù)時(shí)間在30 min以上；(2)經(jīng)心電圖檢查結(jié)果顯示存在相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段太高>1 mm；(3)存在PCI指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非ST段抬高型心肌梗死者；(2)合并肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者；(3)存在PCI術(shù)禁忌證者；(4)入院前接受過(guò)肝素治療者；(5)伴有出血性疾病或出血傾向者；(6)入院前接受過(guò)重大手術(shù)治療者；(7)預(yù)計(jì)生存期<1年者。根據(jù)病人術(shù)中所用抗凝藥物種類不同分為觀察組與對(duì)照組，每組50例。其中觀察組男性病人27例，女性病人23例，年齡(61.6±3.5)歲，年齡范圍為33～72歲；體質(zhì)量(70.2±7.5)kg，體質(zhì)量范圍為57.8～82.5 kg；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?3例，高血壓病29例。對(duì)照組男性病人26例，女性病人24例，年齡(61.8±3.6)歲，年齡范圍為34～74歲；體質(zhì)量(70.4±7.6)kg，體質(zhì)量范圍為57.9～82.8 kg；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?4例，高血壓病27例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量以及合并疾病方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。兩組病人均簽署了知情同意書，邢臺(tái)市第三醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)。

1.2研究方法觀察組病人采用比伐盧定(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司,生產(chǎn)批號(hào)20152004)為抗凝藥物，具體方法如下：在病人PCI術(shù)前行靜脈注射，劑量為0.75 mg/kg，加入生理鹽水稀釋至5 mg/mL，隨后以1.75 mg/kg/h的注射速率持續(xù)泵入至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后再以0.2 mg/kg/h的注射速率泵入，注射時(shí)間主要根據(jù)病人具體病情制定，但不超過(guò)4 h。對(duì)照組病人采用普通肝素(江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司,生產(chǎn)批號(hào)20150120)為抗凝藥物，即快速靜脈注射肝素鈉100 IU/kg，隨后持續(xù)推注維持活化凝血時(shí)間于200～250 s。兩組病人術(shù)前是否予以負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)后常規(guī)給予氯吡格雷及其他藥物治療。

1.3觀察指標(biāo)分別比較兩組治療前與治療3 d后血清hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平，治療前與治療30 d后心功能指標(biāo)水平，MACE發(fā)生情況以及出血事件發(fā)生情況。其中hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平均采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，具體操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。心功能指標(biāo)主要包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)以及B型腦鈉肽(BNP)，其中LVEF采用超聲心動(dòng)圖檢查進(jìn)行測(cè)定，BNP予以化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行測(cè)定。MACE主要包括腦卒中、心肌梗死、再次血管重建以及死亡。出血事件主要包括輕度出血、中/重度出血以及腦出血。

2 結(jié)果

2.1治療前與治療3d后兩組血清hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平對(duì)比治療3 d后兩組血清hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平均明顯低于治療前，而觀察組hs-CRP、IL-4水平分別為(22.7±5.4)mg/L、(2.0±0.5)pg/mL，均明顯低于對(duì)照組的(32.8±5.6)mg/L、(3.7±0.9)pg/mL，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 治療前與治療3 d后兩組血清hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平對(duì)比

2.2治療前與治療后30d兩組心功能指標(biāo)水平對(duì)比治療30 d后觀察組LVEF水平為(46.8±3.9)%，明顯高于對(duì)照組的(43.2±4.0)%，而BNP水平為(284.5±113.8)ng/L，明顯低于對(duì)照組的(462.8±103.7)ng/L，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前與治療后30 d兩組心功能指標(biāo)水平對(duì)比

2.3治療后30d兩組病人MACE發(fā)生情況對(duì)比

治療30 d后觀察組病人MACE發(fā)生率為2.00%(1/50)，明顯低于對(duì)照組的14.00%(7/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療后30 d兩組病人MACE發(fā)生情況對(duì)比/例(%)

2.4兩組出血事件發(fā)生情況對(duì)比觀察組出血事件發(fā)生率為4.00%(2/50)，明顯低于對(duì)照組的18.00%(9/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見下表4。

表4 兩組出血事件發(fā)生情況對(duì)比/例(%)

3 討論

PCI術(shù)是目前臨床上治療STEMI的最有效手段之一，其能有效改善病人心肌缺血、缺氧狀況，從而促進(jìn)心肌細(xì)胞活性的恢復(fù)，進(jìn)一步改善病人預(yù)后[6-8]。然而，部分STEMI病人處于高凝狀態(tài)或體內(nèi)血栓負(fù)荷超重，術(shù)后易引發(fā)無(wú)復(fù)流[9-10]。而為了有效解決這一難題，臨床上通常在PCI術(shù)中予以抗凝藥物治療[11-12]。其中普通肝素是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗凝藥物之一，但近年來(lái)研究報(bào)道顯示，普通肝素在使用過(guò)程中會(huì)激活血小板，從而可能誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生，進(jìn)一步影響PCI術(shù)治療效果[13-14]。

hs-CRP屬于冠脈綜合征主要的相關(guān)性非特異性蛋白之一，其水平高表達(dá)反映了冠脈內(nèi)斑塊不穩(wěn)定型越高，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。Lp-PLA2屬于磷脂酶超家族成員之一，主要是經(jīng)成熟的淋巴細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞合成、分泌，屬于臨床上應(yīng)用較為廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥標(biāo)志物之一，其水平的高表達(dá)會(huì)引發(fā)單核巨噬細(xì)胞主導(dǎo)的慢性炎癥，同時(shí)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展，從而促使心血管發(fā)病的概率提高。IL-4參與了體液免疫炎癥，從而促進(jìn)了動(dòng)脈硬化的發(fā)生、進(jìn)展，屬于動(dòng)脈粥樣硬化的促炎因子。而本研究結(jié)果顯示，治療3 d后兩組病人血清hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平均明顯低于治療前，而觀察組hs-CRP、IL-4水平均明顯低于對(duì)照組。這與劉菁晶等人的研究報(bào)道相一致[15-16]，表明了比伐盧定應(yīng)用于STEMI病人PCI術(shù)后可有效減輕炎性反應(yīng)。其中主要作用機(jī)制可能與比伐盧定在抗凝的同時(shí)抑制病變局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞炎性因子的產(chǎn)生有關(guān)。此外，治療30 d后觀察組LVEF水平明顯高于對(duì)照組，而BNP水平明顯低于對(duì)照組。這和高海旺等人的研究報(bào)道相似[17-18]，說(shuō)明了比伐盧定應(yīng)用于STEMI病人PCI術(shù)后可顯著改善病人心功能。分析原因，作者認(rèn)為普通肝素在使用過(guò)程中會(huì)激活血小板，從而可能誘發(fā)血小板減少癥的發(fā)生，進(jìn)一步影響PCI術(shù)治療效果。而比伐盧定可與游離型或結(jié)合型的凝血酶催化位點(diǎn)及底物識(shí)別位點(diǎn)特異性結(jié)合，從而有效抑制凝血酶的活性，進(jìn)一步有效抑制凝血酶所誘導(dǎo)的血小板激活反應(yīng)，同時(shí)可通過(guò)和血小板上的凝血酶作用，有效阻斷血塊以及血栓的持續(xù)發(fā)展。另外，治療30 d后觀察組病人MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。與此同時(shí)，觀察組出血事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。這符合孫晉亮等人的研究報(bào)道[19-21]，表明了比伐盧定應(yīng)用于STEMI病人PCI術(shù)后可顯著降低MACE發(fā)生率以及出血事件發(fā)生率，具有較好的安全性。究其原因，作者認(rèn)為比伐盧定主要是通過(guò)腎臟代謝，具有較短的半衰期，因此其抗凝作用具有短暫、可逆的特點(diǎn)。而在藥理以及藥代動(dòng)力學(xué)上相比肝素具有顯著的優(yōu)勢(shì)，有效克服了普通肝素治療窗較窄、出血發(fā)生率較高以及易引發(fā)血小板減少癥等局限性。

綜上所述，比伐盧定可有效降低STEMI病人PCI術(shù)后hs-CRP、Lp-PLA2、IL-4水平，改善病人心功能，同時(shí)有利于降低MACE發(fā)生率以及出血事件發(fā)生率。安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究樣本量較少，觀察時(shí)間較短，有待于更大樣本及更長(zhǎng)時(shí)間的觀察研究。