洪健，潮蓉，張?jiān)屏幔钣?，賀思勛

為了提高醫(yī)療水平，保證病人安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的用藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步建立健全處方點(diǎn)評(píng)制度，加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用的管理。依照《處方管理辦法》[1]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[2]，現(xiàn)對(duì)某結(jié)核病?？漆t(yī)院2013 年9月至2014年8月2400張門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并把結(jié)果匯總分析，旨在了解結(jié)核病專科醫(yī)院門診處方藥物使用特點(diǎn)以及探討門診處方不合理的具體情況，為醫(yī)院制定合理用藥的措施以及規(guī)范處方行為提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料資料來源于醫(yī)院2013 年9 月至2014 年8月的門診處方，按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》規(guī)定的采樣方法每月從門診處方采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取200張?zhí)幏?，共?jì)2 400張。

1.2處方點(diǎn)評(píng)方法根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》設(shè)計(jì)處方點(diǎn)評(píng)表，采集信息包括：病人診斷(是否結(jié)核)、品種數(shù)、抗菌藥物(有/無)、注射劑(有/無)、國家基本藥物品種數(shù)、處方金額等，并對(duì)處方的合理性給予點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規(guī)范處方、不適宜處方和超常處方[2]，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié)果

2.1一般情況該醫(yī)院是三級(jí)結(jié)核病?？漆t(yī)院，主要病種是結(jié)核病及其相關(guān)疾病以及呼吸系統(tǒng)疾病。2 400張?zhí)幏街薪Y(jié)核病診斷的處方有1 913張，占79.71%，非結(jié)核診斷487張，占20.29%。在1 913張結(jié)核病處方中，含有護(hù)肝藥物的處方有1 178張，占結(jié)核病處方的61.58%，護(hù)肝藥物金額占結(jié)核病處方總金額49.54%；含有其他輔助藥物 (包括升高白細(xì)胞、降低尿酸、保護(hù)胃黏膜、保護(hù)腎功能等藥物)的處方有298張，占結(jié)核病處方的15.58%，其金額占比10.33%。

2.2處方科室分布根據(jù)診療病種分類，該院門診科室有結(jié)核、呼吸、外科、腫瘤、內(nèi)科、急診等。分布情況見表1。

表1 2 400張?zhí)幏娇剖曳植记闆r

2.3基本處方指標(biāo)情況經(jīng)匯總分析，2 400張門診處方用藥基本指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表2。

2.4不合理處方分布及其比例統(tǒng)計(jì)2 400張門診處方，合理處方1969張，占82.04%，不合理處方431張，占17.96%。不合理處方分布及比例統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。

3 討論

3.1處方指標(biāo)分析

3.1.1平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù) 本調(diào)查顯示，每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)平均為3.08種，高于2006年WHO調(diào)查的發(fā)展中國家每張?zhí)幏狡贩N數(shù)平均值2.5種[4]，稍高于國內(nèi)同類醫(yī)院每張?zhí)幏狡贩N數(shù)平均值3種[5]。該院是省級(jí)結(jié)核病三級(jí)?？漆t(yī)院，結(jié)核科的病人占67.25%，結(jié)核診斷的處方占79.71%。結(jié)核病的化療方案需要聯(lián)合利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等藥物長期用藥，如果是復(fù)治結(jié)核病或者耐藥結(jié)核病病人，聯(lián)合用藥的品種更多、療程更長；長期、聯(lián)合用藥導(dǎo)致病人不良反應(yīng)發(fā)生率的增加[6]，常常需要輔以護(hù)肝藥、升白藥以及改善胃腸道反應(yīng)等癥狀的輔助藥物保證結(jié)核病的持續(xù)治療，導(dǎo)致病人用藥品種增多，藥費(fèi)負(fù)擔(dān)加重。

表2 2 400張門診處方用藥基本指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析情況

注：a結(jié)核病病人開具左氧氟沙星作為抗結(jié)核藥物，不作為抗菌藥物統(tǒng)計(jì)

表3 不合理處方類型分布及比例統(tǒng)計(jì)

3.1.2抗菌藥物使用率 左氧氟沙星是一種氟喹諾酮類廣譜抗菌藥物，通過抑制結(jié)核分枝桿菌旋轉(zhuǎn)酶，抑制脫氧核糖核酸(DNA)復(fù)制，從而使DNA降解，導(dǎo)致細(xì)菌死亡，此藥物也具有較強(qiáng)的抗結(jié)核分枝桿菌活性，近年來已廣泛用于復(fù)治肺結(jié)核、耐藥肺結(jié)核的治療[7]。除此藥物，指南也推薦使用阿莫西林克拉維酸鉀、克拉霉素、莫西沙星等抗菌藥物治療耐多藥肺結(jié)核[8]。按常規(guī)抗菌藥物統(tǒng)計(jì)，我院門診抗菌藥物使用率偏高(29.04%)，但是《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[3]中指出：治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑不包括在抗菌藥物范疇。鑒于此，僅排除結(jié)核病病人使用的左氧氟沙星，我院抗菌藥物使用率為6.92%，遠(yuǎn)低于20%，門診抗菌藥物使用比較規(guī)范。

3.1.3注射劑使用率 調(diào)查結(jié)果顯示：注射劑使用率為4.67%，遠(yuǎn)低于2006年WHO調(diào)查的發(fā)展中國家注射劑使用率的平均值19.0%[4]，稍低于國內(nèi)同類醫(yī)院5.70%[5]，這是結(jié)核病?？漆t(yī)院的特點(diǎn)，分析原因：①結(jié)核病病人大多采用長期口服藥物治療，如需強(qiáng)化治療大多需住院治療。②該?？漆t(yī)院是省級(jí)結(jié)核病醫(yī)院，門診病人大多是外地病人，不適合門診輸液治療。

3.1.4平均每張?zhí)幏浇痤~ 該指標(biāo)反映病人獲得藥品所需支付的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，目前國際上該指標(biāo)尚無確切的標(biāo)準(zhǔn)，本調(diào)查顯示平均每張?zhí)幏浇痤~為310.24元，高于相關(guān)醫(yī)院的報(bào)道。①結(jié)核病化療原則為早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥，初治肺結(jié)核療程長達(dá)6個(gè)月，復(fù)治、耐藥病人的療程更長，有的甚至長達(dá)24個(gè)月。處方藥物用量大多是1個(gè)月量，地區(qū)偏遠(yuǎn)的病人還有2個(gè)月、3個(gè)月的處方用量，處方金額相應(yīng)增大。②新的或者二線抗結(jié)核藥物的使用也是導(dǎo)致病人處方金額高的一個(gè)重要原因，如：莫西沙星、利福布汀、氯法齊明、環(huán)絲氨酸等抗結(jié)核藥物。文獻(xiàn)報(bào)道[9]：近年來二線抗結(jié)核藥的用量呈逐年增加的趨勢(shì)，其比例和金額甚至超過了一線藥物。(本調(diào)查顯示：處方的護(hù)肝藥金額占比49.54%，其他輔助藥金額占比10.33%，這兩者超過了結(jié)核藥的金額，使病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。

肝功能損害是抗結(jié)核治療過程中經(jīng)常出現(xiàn)的不良反應(yīng)，藥物性肝炎、急性肝壞死和肝功能衰竭不僅對(duì)結(jié)核病的治療效果和預(yù)后產(chǎn)生不利影響，甚至對(duì)病人的生命造成很大的影響。特別是在當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境下，臨床醫(yī)生大多在病人抗結(jié)核治療的同時(shí)予以預(yù)防性護(hù)肝治療。本調(diào)查反映，含有護(hù)肝藥物的處方占結(jié)核病處方的61.58%，金額占比49.54%，少數(shù)處方還同時(shí)開具2種護(hù)肝藥物；部分病人有肝功能異常診斷，但是大部分病人都是預(yù)防性使用護(hù)肝藥物，當(dāng)然也不排除護(hù)肝藥物濫用的現(xiàn)象。目前對(duì)于結(jié)核藥物治療期間預(yù)防性護(hù)肝藥物的使用還沒有達(dá)成共識(shí)，對(duì)于不存在高危因素的結(jié)核病病人，專家仍建議原則上不推薦給予預(yù)防性護(hù)肝治療，以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。

3.1.5基本藥物使用率 本調(diào)查顯示基本藥物使用率55.28%，高于國內(nèi)許多醫(yī)院的相關(guān)報(bào)道，但是與2006年WHO調(diào)查的發(fā)展中國家基本藥物使用率(平均值89.4%)相比偏低。醫(yī)院應(yīng)加大基本藥物的宣傳力度，以降低病人的診療費(fèi)用，減輕社會(huì)和病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2不合理處方分析

3.2.1不規(guī)范處方 不規(guī)范處方主要表現(xiàn)在：① 開具處方臨床診斷書寫不規(guī)范。如：咳嗽、嘔吐、肺部陰影、健康體檢等代替臨床診斷。②處方超量未注明原因。此類不規(guī)范處方所占比例最大(53.60%)，結(jié)核病病人需要長期服藥，而且有的病人地處偏遠(yuǎn)，為了保證病人的用藥依從性和減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床醫(yī)師有時(shí)為病人開具2個(gè)月、甚至3個(gè)月的處方量。但是大多數(shù)病人在抗結(jié)核治療過程中都有或多或少的不良反應(yīng)發(fā)生，特別是肝毒性、血液毒性等，必須定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)病人的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)盡量避免大于1個(gè)月的處方量。③抗菌藥物使用不規(guī)范：如違反規(guī)定門診開具特殊級(jí)抗菌藥物，雖然比例較少，但也暴露出醫(yī)院抗菌藥物的管理漏洞，就此問題應(yīng)嚴(yán)加管理，堅(jiān)決杜絕。醫(yī)院不規(guī)范處方現(xiàn)象嚴(yán)重，應(yīng)開展專項(xiàng)培訓(xùn)、加強(qiáng)管理，強(qiáng)化醫(yī)師規(guī)范開具處方的意識(shí)，進(jìn)行有目的的干預(yù)。

3.2.2用藥不適宜處方 用藥不適宜處方主要表現(xiàn)在：①病人適應(yīng)證不適宜或開具藥品與診斷不符，如臨床診斷為肺結(jié)核開具糖尿病或者高血壓的藥物等。②用法用量不適宜，如利福噴丁0.45 g每周兩次或者隔日一次服藥，有的醫(yī)師開具為0.45 g，每日服藥。③其他不適宜，如重復(fù)開藥或者有配伍禁忌的。

4 建議

作為結(jié)核病專科醫(yī)院，門診處方用藥有?？频奶攸c(diǎn)，針對(duì)結(jié)核病病人用藥品種多，處方量大和金額高的問題，應(yīng)針對(duì)性解決。建議：(1)規(guī)范使用輔助用藥，特別是護(hù)肝藥物，避免不合理用藥；(2)充分發(fā)揮藥師在藥學(xué)服務(wù)中的作用，嚴(yán)格審核處方，及時(shí)攔截不合理處方，提高處方質(zhì)量，降低病人用藥風(fēng)險(xiǎn)；(3)每月定期處方點(diǎn)評(píng)，由門診藥房人員和臨床藥學(xué)室人員抽查全院門診處方，對(duì)其匯總分析和綜合評(píng)價(jià)、提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并上報(bào)醫(yī)院藥事管理部門；(4)醫(yī)院藥事管理部門應(yīng)積極研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理的改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高臨床合理用藥水平，保證病人安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥。