機(jī)器人與腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的對(duì)比研究*

黃小冰，范江濤，陳紅燕，陳琰

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科，廣西 南寧 530021）

子宮內(nèi)膜癌為女性常見(jiàn)惡性腫瘤之一，近年來(lái)其發(fā)病率、病死率不斷上升，嚴(yán)重威脅女性健康[1-2]。手術(shù)為患者提供極好的治療措施，安全有效的手術(shù)是患者預(yù)后和改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵。腹腔鏡手術(shù)因?qū)W習(xí)曲線長(zhǎng)、靈活性差及視野狹小，使用受到限制[3-4]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，為克服這些障礙，機(jī)器人技術(shù)成為一種較好的解決方案，并被納入婦科手術(shù)領(lǐng)域。本文前瞻性地探討機(jī)器人手術(shù)在子宮內(nèi)膜癌治療中的臨床價(jià)值及其學(xué)習(xí)曲線。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2018年2月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院連續(xù)進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)患者83例?；颊吣挲g30～69歲，平均（51.7±7.6）歲；病程1.5～13個(gè)月，平均（5.9±2.5）個(gè)月。將患者按照手術(shù)方法不同分為實(shí)驗(yàn)組38例（采用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)）和對(duì)照組45例（采用腹腔鏡手術(shù)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前經(jīng)病理檢查明確診斷為子宮內(nèi)膜癌，并且選擇子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體條件難以耐受全身麻醉，如合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及心、肝、肺及腎功能衰竭急性期；②嚴(yán)重凝血功能障礙；③急性盆腔感染；④不能取膀胱截石位；⑤高血壓、糖尿病、血壓及血糖控制不佳；⑥術(shù)前行新輔助治療；⑦全身多處廣泛轉(zhuǎn)移，手術(shù)下清掃困難；⑧盆腔致密大片粘連等，以致穿刺未成功。患者均簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)本院倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、圍手術(shù)期用藥方案及護(hù)理基本相同。兩組患者麻醉方式均采用氣管插管全身麻醉。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，如果手術(shù)時(shí)間＞3 h則術(shù)中再追加一組抗生素。取膀胱截石體位，留置導(dǎo)尿管，排空膀胱。準(zhǔn)備工作完畢后按腹腔鏡常規(guī)方法進(jìn)行腹部會(huì)陰消毒鋪巾。達(dá)芬奇機(jī)器人、腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)具體步驟[5-6]：①建立氣腹；②Trocar穿刺；③安裝器械臂（對(duì)照組無(wú)此步驟）；④探查腹腔后留取腹水送檢；⑤清掃盆腔及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)；⑥廣泛/次廣泛全子宮切除+雙附件切除；⑦縫合陰道殘端，留置腹腔引流管；⑧取出器械臂，縫合各穿刺口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

收集臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間（從建立氣腹到皮膚縫合結(jié)束）；術(shù)中出血量（以吸引器瓶中的量估計(jì)）；總淋巴結(jié)切除數(shù)（按病理結(jié)果為準(zhǔn)）；并發(fā)癥（包括術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥）；術(shù)后24 h疼痛評(píng)分（術(shù)后24 h采用五點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法）[7]；術(shù)后留置尿管時(shí)間（術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后可自行排尿的時(shí)間）；術(shù)后留置引流管時(shí)間（術(shù)后引流量＜10 ml后的第24 h可拔除）；術(shù)后肛門排氣時(shí)間（術(shù)后至首次肛門排氣的時(shí)間）；術(shù)后住院時(shí)間；手術(shù)費(fèi)用。

1.4 機(jī)器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線

學(xué)習(xí)曲線是指初學(xué)者經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)階段，手術(shù)技能達(dá)到穩(wěn)定水平所需要經(jīng)歷的手術(shù)臺(tái)數(shù)。本文通過(guò)CUSUM累積和曲線對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。目前對(duì)于衡量機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌成功與否的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)暫無(wú)定論，故筆者取指標(biāo)均值作為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)，公式如下：，2，3……n，n為第n次手術(shù)），當(dāng)CUSUM曲線的縱坐標(biāo)E達(dá)到頂點(diǎn)時(shí)，說(shuō)明從該例患者開(kāi)始，術(shù)者手術(shù)操作水平日益成熟，進(jìn)入穩(wěn)定期[8-11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以頻數(shù)表示，比較用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

實(shí)驗(yàn)組患者平均年齡（50.3±7.66）歲，對(duì)照組患者為（53.0±7.56）歲，實(shí)驗(yàn)組患者平均體重指數(shù)（24.5±4.59），對(duì)照組患者為（24.1±3.41），經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.660和0.514，P=0.101和0.608）。兩組患者組織學(xué)分級(jí)比較，采用秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。兩組患者體重指數(shù)分級(jí)、病理類型、既往手術(shù)次數(shù)及FIGO分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、拔引流管時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用及疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組38例患者中出現(xiàn)并發(fā)癥5例，對(duì)照組45例患者中出現(xiàn)并發(fā)癥8例，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.333，P=0.564）。見(jiàn)表 2。

表1 兩組患者一般資料比較 例（%）

表2 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較 （±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 切除淋巴結(jié)數(shù)量/枚 術(shù)后排氣時(shí)間/d實(shí)驗(yàn)組 38 206.6±45.99 96.3±86.19 11.8±5.47 1.9±0.34對(duì)照組 45 244.9±50.02 147.6±114.12 13.3±5.74 2.3±0.46 t值 -3.603 -2.273 -1.205 -4.66 P值 0.001 0.026 0.232 0.000疼痛評(píng)分0 1 2 3 4 5實(shí)驗(yàn)組 38 5.1±2.16 3.3±2.75 7.3±2.54 28 563±6 470 6 14 11 5 2 0對(duì)照組 45 4.2±1.50 2.7±2.07 8.5±2.79 11 863±2 593 4 8 20 8 5 0 t/Z值 2.177 1.099 -2.15 5.248 -2.143 P值 0.032 0.275 0.035 0.000 0.023組別 n 拔引流管時(shí)間/d尿管留置時(shí)間/d 住院時(shí)間/d 手術(shù)費(fèi)用/元

2.3 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間學(xué)習(xí)曲線

隨著手術(shù)例數(shù)增加，手術(shù)時(shí)間呈下降趨勢(shì)，在20例之后下降明顯，隨后趨于穩(wěn)定；手術(shù)時(shí)間累積在21例時(shí)達(dá)峰值，隨后下降。說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線為21例。同理，術(shù)中出血量的學(xué)習(xí)曲線為14例，住院時(shí)間為21例，拔引流管時(shí)間為21例，尿管留置時(shí)間為24例。綜合考慮，認(rèn)為機(jī)器人治療子宮內(nèi)膜癌學(xué)習(xí)曲線為24例。見(jiàn)附圖。

附圖 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間學(xué)習(xí)曲線

3 討論

自微創(chuàng)手術(shù)臨床應(yīng)用以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)方式以其創(chuàng)傷小、出血少及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，迅速普及。然而，腹腔鏡手術(shù)也有局限性，如器械靈活性差限制了術(shù)者操作，手術(shù)視野狹小，術(shù)者長(zhǎng)時(shí)間注意力高度集中容易產(chǎn)生疲憊等。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)延續(xù)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)很好地彌補(bǔ)了其不足和局限性，自2005年獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)應(yīng)用以來(lái)，在國(guó)外已經(jīng)擁有較高的普及度，特別在泌尿外科、婦科手術(shù)等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[12-15]。

子宮內(nèi)膜癌的治療目前依然以手術(shù)為主，而關(guān)于機(jī)器人對(duì)比腹腔鏡在治療子宮內(nèi)膜癌中的有效性和安全性的評(píng)估，其他學(xué)者已有相關(guān)研究。CORONADO等[3]報(bào)道，對(duì)比腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)，機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間短、失血少、并發(fā)癥少、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低及住院時(shí)間較短。齊金紅等[16]從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率等角度，對(duì)比論述機(jī)器人手術(shù)在治療早期子宮內(nèi)膜癌方面出血少、創(chuàng)傷小及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。CORRADO[17]和SEAMON等[18]也報(bào)道機(jī)器人手術(shù)創(chuàng)傷更小、疼痛感更低；在并發(fā)癥率、切除淋巴結(jié)數(shù)量及留置尿管時(shí)間方面無(wú)差異。本研究結(jié)果顯示，對(duì)比腹腔鏡，機(jī)器人手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、拔引流管時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、住院時(shí)間及疼痛評(píng)分方面比較有差異，機(jī)器人手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)；而在切除淋巴結(jié)數(shù)量、留置尿管時(shí)間及并發(fā)癥方面無(wú)差異。這說(shuō)明機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的有效性和安全性達(dá)到，甚至優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)水平，與國(guó)內(nèi)外研究基本一致[3，17-19]。手術(shù)費(fèi)用方面，機(jī)器人手術(shù)高于腹腔鏡，這主要與機(jī)器人系統(tǒng)的購(gòu)買維護(hù)成本較高，價(jià)格技術(shù)壟斷等因素有關(guān)。相信隨著技術(shù)的發(fā)展和壟斷打破，手術(shù)費(fèi)用會(huì)降到合理水平。

學(xué)習(xí)曲線通常以初學(xué)者達(dá)到手術(shù)穩(wěn)定期所需的手術(shù)例數(shù)來(lái)衡量。本文學(xué)習(xí)曲線通過(guò)CUSUM累計(jì)和方法來(lái)實(shí)現(xiàn)，該方法源自上世紀(jì)70年代醫(yī)學(xué)界，可以起到放大差異的作用，使研究人員能夠直觀地看到數(shù)據(jù)趨勢(shì)[9-11]。本文從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、拔引流管時(shí)間及尿管留置時(shí)間方面來(lái)分析達(dá)芬奇機(jī)器人子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。結(jié)果顯示，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯減少；術(shù)后恢復(fù)方面，如留置尿管、引流管及住院時(shí)間縮短，曲線呈陡坡?tīng)?，跨越頂點(diǎn)后，術(shù)者手術(shù)技巧逐漸穩(wěn)定，手術(shù)效果好。由于各項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)均達(dá)到穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)才算其通過(guò)學(xué)習(xí)階段，綜合來(lái)看，本研究認(rèn)為初學(xué)者的機(jī)器人學(xué)習(xí)曲線為24例。這一結(jié)果與其他學(xué)者的相關(guān)研究基本一致[20-22]。