針灸推拿聯(lián)合吞咽協(xié)調(diào)訓練治療小兒腦性癱瘓流涎癥臨床研究*

王 冬

河南省洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心兒童康復科(洛陽471000)

腦性癱瘓(簡稱腦癱)屬于神經(jīng)性疾病，小兒患病率高達2‰～3‰，患兒存在嚴重的運動功能障礙，其中流涎癥是較為常見的臨床伴發(fā)癥狀，是患兒吞咽功能異常及口腔運動功能障礙導致患兒在吞咽唾液方面存在障礙所致[1]。報道顯示，腦癱患兒中有10%～37%伴發(fā)不同程度流涎癥[2]。目前，西醫(yī)主要通過肌注肉毒素、外科手術(shù)及微波消融術(shù)等方式治療腦癱流涎癥，且均可取的一定治療效果，但因小兒耐受性差、服藥副作用多、手術(shù)創(chuàng)傷大等問題而限制了上述方案的推廣使用[3]。而諸多臨床實踐證明，中醫(yī)物理療法在治療腦癱性流涎癥方面具有良好功效，且操作相對簡單。穴位是神經(jīng)末梢密集或神經(jīng)干經(jīng)過的部位。腦癱在中醫(yī)領(lǐng)域被歸屬于“五遲”、“五軟”范疇，為先天不足、后天失養(yǎng)和外邪入侵所導致，可通過針灸按摩刺激受累肢體，興奮周圍神經(jīng)，增加對側(cè)腦皮質(zhì)區(qū)血供，改善局部肌力，調(diào)節(jié)腦部經(jīng)絡之氣，從而恢復患者運動功能[4]。因此本科室從2012年開始嘗試采用中醫(yī)針灸、穴位按摩及吞咽協(xié)調(diào)訓練聯(lián)合治療的方式治療小兒腦癱性流涎癥，且獲得良好臨床效果。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年1月至2016年6月間我院康復科收治的60例腦癱性流涎癥患兒作為研究對象，且所有入選者均符合2004年全國小兒腦性癱瘓專題研討會議紀要中提到的腦癱流涎癥診斷標準[5]，且流涎程度達到教師流涎分級法(TDS)中的Ⅱ-Ⅴ級。以隨機數(shù)字表分組方式將入選患兒均分兩組。對照組：30例，男孩17例、女孩13例；年齡18個月-6歲，平均(3.791.32)歲；癥狀類型手足徐動型15例、痙攣型12例、弛緩型3例；TDS分級中Ⅱ級4例、Ⅲ級9例、Ⅳ級12例、Ⅴ級5例。試驗組：30例，男孩14例、女孩16例；年齡2-6歲，平均(3.711.36)歲；癥狀類型中手足徐動型17例、痙攣型11例、弛緩型2例；TDS分級中Ⅱ級5例、Ⅲ級10例、Ⅳ級12例、Ⅴ級3例。兩組性別、均齡、病癥類型及TDS分級分布較均衡(P0.05)，可行組間對比研究?；純杭{入標準：符合腦癱性流涎癥診斷標準；年齡1-6歲；無凝血功能障礙；家屬了解研究內(nèi)容，且在知情協(xié)議書上簽字。排除標準：腭裂患兒或口腔并發(fā)真菌感染者；因遺傳病、結(jié)核性及病毒性腦炎所致的中樞神經(jīng)性腦癱引發(fā)的運動功能障礙者；正?；純撼霈F(xiàn)的一過性發(fā)育落后者；并發(fā)癲癇、先天性心臟病等病癥者；肝腎功能嚴重異常者；未堅持治療或未按其復查接受隨訪者。

2 治療方法 對照組：患兒接受中藥穴位貼敷法聯(lián)合吞咽協(xié)調(diào)訓練法進行治療。穴位貼敷：肉桂、吳茱萸、天南星、炮姜及小茴香各20 g，混合，研磨成粉末狀備用。取上述藥粉10 g加醋調(diào)成糊狀；對患兒雙涌泉穴部位進行常規(guī)消毒，敷上糊狀藥泥，覆蓋無菌紗布塊，最后用醫(yī)用膠布進行固定。每天睡前貼敷，次日晨起去掉，1次/d。同時指導患兒進行口腔吞咽協(xié)調(diào)訓練，20～30 min/次，1次/d，4-6次/周。具體操作如下：發(fā)音器官訓練，唇運動，協(xié)助患兒進行咂唇、鼓腮、噘嘴、呲牙等動作；同時幫助患兒做舌及下頜運動，盡量將舌頭向外伸展，并做左右搖擺、舔上下唇及硬腭部位，最后縮回舌頭，并作閉口性叩齒咀嚼運動。發(fā)音訓練，教患兒發(fā)“a”、“wu”、“yi”音，隨后縮唇發(fā)“f”、“b”、“p”音，循環(huán)重復10次。吹起訓練，教患兒做吹水泡、吹蠟燭等動作，鍛煉患兒對氣流的控制。被動手法訓練，對不能完成發(fā)音器官訓練的患兒，治療師則采用紗布裹壓舌板的方式，刺激患兒不同方向的舌運動；同時協(xié)助患兒做咀嚼動作，每個動作重復10次。進行跟讀訓練。吞咽模式訓練，使用冰凍棉簽沾水刺激患兒軟腭、舌根及咽后壁，叮囑受刺激患兒，2～3次/d。

試驗組：患兒在對照組治療基礎(chǔ)上做針灸加穴位按摩治療。針灸：選穴有廉泉、地倉、頰車及下關(guān)穴；配穴選擇百會和上星穴；廉泉穴選擇強刺激，用針將針向舌根斜向刺入0.5～0.8寸，隨后快速捻轉(zhuǎn)20～30 s后立即拔出，患兒舌根部位感覺到酸麻脹感為宜；地倉則透刺頰車，進針推拿0.5-0.8寸為宜，留針；下關(guān)直刺0.5寸；百會和上星穴則選擇與頭皮呈15°角度快速平刺進針，注意深度到達帽狀腱膜下為宜，小幅度快速捻轉(zhuǎn)，留針。注意留針穴位均停留30 min，1次/d。穴位按摩：按摩師用推揉的手法輕柔患兒面頰內(nèi)外側(cè)肌肉、口唇四周及舌下部位；按壓患兒舌根、摩擦齒齦，被動上抬患兒下頜，20 min/次；按揉壓迫患兒地倉、頰車、足三里及下關(guān)穴，每個穴位按揉1 min，2次/d。兩組患者均30 d為1個療程，持續(xù)治療3個療程。

3 療效評價標準 治療后評定兩組患兒TDS分級情況：Ⅰ級，不流涎；Ⅱ級偶爾流涎或少量流；Ⅲ級不時地流；Ⅳ級經(jīng)常流涎，但并不成線；Ⅴ級流涎成線且經(jīng)常弄濕胸前；統(tǒng)計治療后兩組患兒可進行面部精細活動的例數(shù)；使用格塞爾嬰幼兒發(fā)展量表(Gesell developmental schedules)對兩組患兒治療前后發(fā)育及治療安全性進行評價：從粗運動、精細運動、語言、社會適應、個人社交5個方面對患兒發(fā)育商進行評估，分值越高則發(fā)育越良好。從患兒對治療方案的耐受性方面評價其安全性：1級，安全，未發(fā)現(xiàn)任何不良反應；2級，較安全，不良反應發(fā)生率低且反應程度較低，不影響后續(xù)治療；3級，存在一定程度安全問題，且會影響持續(xù)治療進程；4級，存在嚴重的安全性問題[6]。顯效：TDS分級上升級別≥2級；有效：TDS分級上升級別為1級；無效：流涎癥狀無變化。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 試驗組顯效14例、有效14例、無效2例，臨床總有效率為93.33%。而對照組則分別為6例、15例、9例，臨床總有效率為70.00%。兩組臨床總有效率間比較，差異存在統(tǒng)計學意義(χ2=5.455，P<0.05)。

2 兩組治療前后TDS分級情況比較 治療前，兩組患兒TDS分級病例數(shù)間比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.694，P>0.05)。治療后，對照組及試驗組患兒TDS分級均得到明顯改善(Z=-2.707、-4.535，P<0.05)；且試驗組改善情況明顯優(yōu)于對照組(Z=-2.441，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒TDS分級變化比較(例)

3 兩組治療后患兒可進行吞咽活動病例數(shù)對比 見表2。與對照組，試驗組治療后可進行唇部活動、舌頭活動、咀嚼動作、吞咽動作及自主進食者例數(shù)明顯增加，兩組間差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組在可自行發(fā)音方面病例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患兒可進行精細活動病例數(shù)對比(例)

4 兩組患兒治療前后Gesell發(fā)育商比較 見表3。治療前比，兩組在粗運動、精細運動、語言、社會適應性及個人社交能力方面發(fā)育商間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3個療程后，兩組粗運動、精細運動、語言、社會適應性及個人社交能力方面發(fā)育商明顯提高(P<0.05)；但與對照組比，試驗組治療后Gesell 5個方面發(fā)育商均改善更為明顯，且差異均存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后Gesell發(fā)育商比價(分)

5 兩組患兒對治療方案耐受性分析 治療期間，對照組17例對治療方案完全耐受性達到1級7例，2級5例，3級1例；試驗組則分別為19例、8例、3例。兩組患兒對兩種治療方案安全耐受性分級間對比分析，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.760，P>0.05)。

討 論

流涎癥作為腦癱兒的常見并發(fā)癥，主要是患兒口咽括約肌功能不全、吞咽及口運動功能異常導致其無法正常吞咽口腔分泌液所致。因此可通過口面部功能訓練方式提高口面部感知及運動區(qū)域的敏感性，提高面部吞咽肌群協(xié)調(diào)性，從而改善患兒吞咽功能，最終達到緩解流涎癥狀的治療目的[7]。但口腔吞咽功能協(xié)調(diào)訓練動作較復雜，需患兒理解能力及配合，而腦癱患兒年齡多數(shù)較小，理解認知能力更加落后于同齡健兒群體，因此單一的功能訓練功效相對較差。而臨床報道顯示，其可與其它診療方式聯(lián)合使用，效果更好[8]。

針灸及按摩是中醫(yī)常用的治療手段?，F(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，針灸治療吞咽功能異常性疾病，可通過刺激舌咽、舌下及迷走神經(jīng)，進而達到刺激中樞神經(jīng)的功效，加速吞咽反射弧恢復或重建，增強舌活動能力，預防舌肌肉萎縮，從而達到協(xié)調(diào)及改善患兒吞咽功能的治療目的[9-10]。周陶成等[11-12]在口腔康復訓練基礎(chǔ)上實施針刺治療，可有效改善患兒吞咽功能障礙情況，緩解流涎癥狀，進一步提高患兒康復效果。本研究通過強刺激廉泉穴，可興奮舌咽神經(jīng)和舌下神經(jīng)，促進局部肌肉的收縮運動，加速吞咽功能恢復，促進構(gòu)音器官部位血液循環(huán)。地倉穴主要功能為祛風止痛、舒經(jīng)活絡；頰車是傳輸胃經(jīng)精微物質(zhì)上行頭部的穴位；下關(guān)穴為胃經(jīng)氣血在此分清降濁，此3穴位周圍分布有豐富的神經(jīng)，通過針灸刺激該穴位，改善口咽括約肌功能，增強患兒吞咽頻率，緩解患兒流涎癥狀。百會穴及上星穴均為人體督脈經(jīng)絡上的重要穴位，是中醫(yī)治療多種疾病的首選穴位，采用針灸的方式刺激百會及上星穴具有醒腦健腦、調(diào)神開竅之功效。而按摩具有行氣活血、舒筋活絡、扶正祛邪之功能。有報道指出，按摩口唇、舌及頰部，具有協(xié)調(diào)口腔肌群運動的作用。對相應穴位進行按摩可刺激神經(jīng)興奮，促進局部血液循環(huán)，營養(yǎng)局部肌群及神經(jīng)，促進神經(jīng)功能發(fā)育[13-14]。劉立席等[15]采用針灸按摩方式對24例腦癱流涎患兒進行治療，獲得較好臨床效果。鄭宏等[16]研究結(jié)果顯示，采用針灸聯(lián)合按摩方式治療腦癱合并吞咽障礙臨床效果顯著優(yōu)于吞咽功能訓練和吞咽治療儀聯(lián)合治療，前者可更好的改善患兒營養(yǎng)狀況，提高患兒生活質(zhì)量。本研究除選擇按摩針灸穴位外，還對具有保健功效的足三里進行按摩，具有生化氣血、通經(jīng)活絡、緩解肌肉張力、增強口咽運動靈活性之功效。結(jié)果顯示，試驗組臨床總有效率為93.33%，顯著高于對照組為70.00%，表明中醫(yī)針灸、穴位按摩聯(lián)合吞咽協(xié)調(diào)訓練可有效提高患兒臨床有效率，該結(jié)果與顧曉剛等[17]結(jié)論一致。治療后，對照組及試驗組患兒TDS分級均得到明顯改善，Gesell粗運動、精細運動、語言、社會適應性及個人社交能力方面發(fā)育商明顯明顯提高，且與對照組比，試驗組TDS分級改善情況明顯更明顯，可進行唇部活動、舌頭活動、咀嚼動作、吞咽動作及自主進食者例數(shù)明顯增加，Gesell 5個方面發(fā)育商改善更為明顯。表明兩種治療方案均可改善患兒吞咽功能障礙，緩解流涎癥狀，提高患兒生活質(zhì)量，但中醫(yī)針灸、穴位按摩聯(lián)合吞咽協(xié)調(diào)訓練各方面效果更優(yōu)。治療期間，兩組患兒對兩種治療方案安全耐受性分級間對比分析，提示，該治療方式具有良好安全性。

綜上所述，中醫(yī)針灸、穴位按摩及吞咽協(xié)調(diào)訓練聯(lián)合治療小兒腦癱性流涎癥療效較確切，可有效控制患兒流涎癥狀，改善患兒面目運動功能，提高患兒生活質(zhì)量，且安全性較高。