郝運(yùn)宏，李新新

首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院(北京 101500)

尋常性銀屑病俗稱(chēng)牛皮癬，是一種常見(jiàn)的炎癥性皮膚病，具有慢性易復(fù)發(fā)等特征。該病初起為炎性紅色丘疹，以后逐漸擴(kuò)大或融合為棕紅色斑塊，邊界清晰，表面覆蓋多層干燥的銀白色或白色鱗屑，分進(jìn)行期、靜止期和退行期[1]。該病病因目前尚未完全清楚，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與遺傳因素有關(guān)，并涉及到多種細(xì)胞因子，也有學(xué)者認(rèn)為該病是以輔助性T淋巴細(xì)胞1(Th1)反應(yīng)為主的一種免疫失衡性疾病[2-3]。

該病屬于中醫(yī)白疕、松皮癬的范疇。中醫(yī)認(rèn)為，尋常性銀屑病主要以血瘀證為主，患者需要在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合活血化瘀法治療，從而有利于改善機(jī)體氣滯血瘀的狀態(tài)，消除體表紅斑，行氣活血、通滯導(dǎo)瘀，最終使皮膚得到血液的滋養(yǎng)，根除銀屑[4]。有研究顯示[5]，尋常性銀屑病患者常伴有高血尿酸癥，同時(shí)伴IL-18水平增加。已有研究所收集的樣本量較少，本研究收集了近4年的患者資料，比較活血化瘀中藥湯劑在降低患者體內(nèi)血尿酸和IL-18水平中的效果，從而為銀屑病患者的治療提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2015年6月至2017年12月以尋常性銀屑病診斷入院的1420例患者作為觀察對(duì)象納入觀察組，對(duì)照組1450例患者。觀察組：患者男569例，女851例；年齡12～48歲，平均年齡(26.34±1.26)歲；病程3～39個(gè)月，平均病程(13.67±2.09)月；其中進(jìn)行期905例，靜止期206例，退行期309例。對(duì)照組：男608例，女842例；年齡11～47歲，平均年齡(26.29±2.28)歲；病程3～40個(gè)月，平均病程(13.53±3.24)月；其中進(jìn)行期908例，靜止期216例，退行期326例。診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》的血熱征。納入排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：符合鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，且在向患者解釋清楚研究目的后，患者自愿加入本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除依從性差、不遵醫(yī)囑、肝膽嚴(yán)重疾病及惡性腫瘤患者、近1年內(nèi)曾使用過(guò)維甲酸類(lèi)藥物或糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物者。兩組患者均簽署知情同意書(shū)。經(jīng)比較兩組患者在性別、年齡、病程、疾病分期方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法 觀察組患者采用糠酸莫米松凝膠(國(guó)藥準(zhǔn)字H20090212)聯(lián)合血府逐瘀湯(桃仁12 g，紅花、牛膝、赤芍、當(dāng)歸各10 g，生地黃30 g，川芎、桔梗各5 g，枳殼6 g，柴胡、甘草各3 g。血熱型：加白花蛇舌草、土茯苓各30 g，連翹15 g，金銀花20 g；血瘀型加丹參15 g，雞血藤30 g；血燥型加苦參、黃芩各10 g，黃柏15 g，黃連5 g。瘙癢明顯可加白鮮皮30 g，刺蒺藜10 g)水煎服500 ml，每日1劑，分2次服用，治療1周為1個(gè)療程，患者需連續(xù)治療4個(gè)療程。治療期間患者需遵醫(yī)囑禁辛辣刺激食物，戒煙酒。對(duì)照組患者只采用糠酸莫米松凝膠進(jìn)行治療，外涂，2次/d，每次約1 g，治療1周為1療程，患者需連續(xù)治療4個(gè)療程。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察治療前均抽取空腹靜脈血5 ml, 采用兩點(diǎn)終點(diǎn)法監(jiān)測(cè)血尿酸水平，采用四川MAKER公司的水溶性標(biāo)準(zhǔn)品和尿酸URO-PAP試劑，采用日立7060全自動(dòng)生化分析儀對(duì)血象進(jìn)行分析。觀察兩組患者在治療前、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月的血尿酸和IL-18水平；取晨空腹靜脈血5 ml，肝素抗凝，采用上海醫(yī)科大學(xué)研制的XN-3型血液黏度細(xì)胞電泳自動(dòng)計(jì)時(shí)儀檢測(cè)血液流變學(xué)；按程度輕重分4級(jí)計(jì)分，重(6分)、中(4分)、輕(2分)、無(wú)(0分)，觀察患者治前后的皮損面積、紅斑、丘疹、鱗屑、瘙癢等變化，同時(shí)按 Global PASI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。

顯效即皮膚無(wú)搔癢、皴裂、干燥，皮損紅斑及鱗屑消失，指甲點(diǎn)狀凹陷消失，表皮無(wú)浸潤(rùn)性肥厚以及指甲無(wú)增厚；有效即皮膚搔癢有明顯減輕，皴裂和干燥現(xiàn)象明顯減輕，皮損紅斑前明顯減輕，鱗屑狀態(tài)減少或消失，表皮浸潤(rùn)性肥厚狀況減輕或緩解，鱗屑刮除后無(wú)出血現(xiàn)象，指甲點(diǎn)狀凹陷較前減輕，指甲無(wú)增厚；無(wú)效即皮膚搔癢加重或無(wú)明顯改善，嚴(yán)重影響患者的生活和工作，鱗屑較之前明顯增加，刮除后會(huì)出血，皮損紅斑加重或一直存在，浸潤(rùn)性肥厚明顯高于皮面，皮膚干燥、皴裂，指甲增厚明顯或指甲點(diǎn)狀凹陷仍存在。有效率=(有效+顯效)/患者總數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，顯著性檢驗(yàn)水平a=0.05，

結(jié) 果

1 兩組觀察對(duì)象治療前后血尿酸和IL-18水平情況 兩組患者在不同藥物的治療下血尿酸和IL-8水平較治療前都有明顯的改善(P<0.05)。觀察組患者在進(jìn)行聯(lián)合活血化瘀中藥湯劑治療后，治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月患者血尿酸和IL-18水平與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2 兩組患者治療前后皮損面積、紅斑丘疹、鱗屑、瘙癢情況及PASI積分 兩組患者治療后皮損面積、紅斑丘疹、鱗屑、瘙癢情況及PASI積分與治療前比較均有顯著改善(P<0.05)。觀察組患者治療后皮損面積、紅斑丘疹、鱗屑、瘙癢情況及PASI積分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 兩組治療前后血液流變學(xué)變化 兩組患者治療前血液流變學(xué)5項(xiàng)指標(biāo)均較正常組明顯升高，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)較治療前顯著降低(P<0.05)。觀察組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組觀察對(duì)象治療前后血尿酸和IL-18水平情況

表2 兩組患者治療前后皮損面積、紅斑丘疹、鱗屑、瘙癢情況及PASI積分比較(分)

表3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)變化情況比較

4 觀察組患者治療效果分析 治療后，1420例尋常型銀屑病患者中，顯效794例、有效581例、無(wú)效45例，有效率為96.83%。對(duì)照組顯效457例、有效686例、無(wú)效277例，有效率為80.50%，觀察組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

討 論

銀屑病是皮膚科常見(jiàn)的疾病，其病理組織學(xué)以表皮角質(zhì)細(xì)胞的脫落和異常增生為主，有資料證明銀屑病患者中高尿酸血癥患者占18.8%，以進(jìn)展期銀屑病和紅皮病型銀屑病的血尿酸水平最高，且明顯高于健康人群[7-8]。在該病的發(fā)病機(jī)理研究中，有學(xué)者認(rèn)為與其密切相關(guān)的是T細(xì)胞的活化，特別是Th1的活化，活化的Th1細(xì)胞會(huì)分泌大量的IL-8、IL-6、IL-2、IFN-a、IFN-y等，IL-18是一種新發(fā)現(xiàn)的刺激Th1細(xì)胞分泌IFN-y的細(xì)胞因子，主要源于單核巨噬細(xì)胞和表皮的角質(zhì)形成細(xì)胞。IL-18可能會(huì)通過(guò)誘導(dǎo)IFN-y在銀屑病的初始炎癥中發(fā)揮作用。雖然，目前尚無(wú)研究證據(jù)表示銀屑病與高尿酸血癥存在關(guān)系，但有學(xué)者已經(jīng)指出血清尿酸是由于銀屑病患者損害部位中核酸降解率增加轉(zhuǎn)化為嘌呤，經(jīng)過(guò)水解、脫氨、氧化而形成，也有學(xué)者認(rèn)為患者損害部位聚集的大量炎性細(xì)胞促進(jìn)了表皮細(xì)胞的增殖，后經(jīng)系列性的化學(xué)反應(yīng)生成了尿酸，另外部分學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)[9-10]。除此之外，銀屑病患者由于疾病反復(fù)發(fā)作，在炎癥反應(yīng)的推動(dòng)下導(dǎo)致了患者體內(nèi)T淋巴細(xì)胞數(shù)量增多，該類(lèi)淋巴細(xì)胞數(shù)量的增加會(huì)導(dǎo)致IL-18水平的異常，從而在刺激炎癥因素水平增加的情況下伴隨著單核細(xì)胞浸潤(rùn)效果的加重[11]。目前，關(guān)于T淋巴細(xì)胞與IL-18水平的變動(dòng)與銀屑病角質(zhì)細(xì)胞異常增殖的相關(guān)性已經(jīng)被大量臨床研究所證實(shí)。

本研究結(jié)果提示活血化瘀中藥湯劑可明顯改善銀屑病患者體內(nèi)血液循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)尿酸和血脂的代謝，在患者的治療中起到了積極的效果，這可能與IL-18是在銀屑病皮損表皮基層上的角質(zhì)形成細(xì)胞表達(dá)的明顯增加相關(guān)，通過(guò)誘導(dǎo)IFN-y在銀屑病的表達(dá)而發(fā)揮其作用。除此之外，本文認(rèn)為本中藥湯劑選方精當(dāng)，方中紅花辛溫，能散瘀開(kāi)解，活血祛瘀通經(jīng)，桃仁苦平，可潤(rùn)腸通便，活血通經(jīng)，逐血瘀，二要連用煎服共為君藥，有散血中之滯，增強(qiáng)祛瘀力，理血中之壅的功效，是化瘀活血的常用對(duì)藥。另外，雞血藤苦微甘溫，能舒筋活絡(luò)，補(bǔ)血行血，丹參則苦微寒，能安血養(yǎng)神，涼血消癰，二者共為臣藥，玄參、丹皮、厚樸三藥為佐藥，具有滋陰補(bǔ)血、清熱行氣之功效。

現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，活血化瘀中藥湯劑能夠減少毛細(xì)血管通透性，改善血管微循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)，擴(kuò)張血管，調(diào)整免疫功能和血液理化特征的作用，采用這種中藥湯劑能夠改善T淋巴細(xì)胞水平，降低體內(nèi)炎癥因子，控制患者癥狀和體內(nèi)免疫反應(yīng)，并伴隨IL-18水平的降低[12]。

觀察組患者治療后血尿酸和IL-18水平情況、皮損面積、紅斑丘疹、鱗屑、瘙癢情況、PASI積分及血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，據(jù)此認(rèn)為活血化瘀中藥湯劑能夠降低尋常性銀屑病患者的血尿酸和IL-18的水平，臨床療效較高，值得借鑒。