125I粒子植入在鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)殘留治療中的應(yīng)用

劉方穎 黃力建 商健彪

【摘要】目的：評(píng)價(jià)125I粒子植入在鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)、殘留治療中的臨床療效。方法：鼻咽癌放療后殘留復(fù)發(fā)患者62例，按部位隨機(jī)分為3組：鼻咽腔殘留復(fù)發(fā)組、頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)殘留組和顱底復(fù)發(fā)殘留組。分別行二程放療和125I粒子植入治療。間隔3個(gè)月、6個(gè)月后評(píng)價(jià)局控率及相關(guān)臨床并發(fā)癥。結(jié)果：鼻咽腔殘留復(fù)發(fā)的病例，粒子組和放療組兩組局控率80%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，臨床相關(guān)并發(fā)癥放療組高于粒子組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)殘留組，兩組局控率及臨床相關(guān)并發(fā)癥均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，粒子組優(yōu)于放療組;顱底復(fù)發(fā)殘留病例，兩組局控率均較低且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：125I粒子植入在鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)、殘留治療中療效肯定，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】125I粒子;組織間永久植入;鼻咽癌;病灶殘留

【中圖分類號(hào)】R365【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）02-023-01

鼻咽癌患者的生存率由過(guò)去的45% 左右上升至71%左右，但仍會(huì)出現(xiàn)8%～38%的鼻咽部復(fù)發(fā)，且均發(fā)生于放療后3 年內(nèi)[1]。125I粒子在臨床腫瘤治療方面療效日漸得到肯定，局部的近距離放療被證實(shí)是安全、有效的[2]，也是目前國(guó)內(nèi)外最廣泛應(yīng)用的放射性核素，半衰期為59.43d，衰變時(shí)產(chǎn)生純?chǔ)蒙渚€，可通過(guò)直接斷裂DNA分子鏈以及間接通過(guò)電離水分子產(chǎn)生自由基殺傷細(xì)胞[3]。2013年1月～2015年3月，我科在CT引導(dǎo)下對(duì)62例鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)患者行125I 放射性粒子植入術(shù)，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料? 選擇2013年1月～2015年3月鼻咽癌根治性放療后，鼻咽部病灶復(fù)發(fā)殘留患者23例，頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)殘留患者28例，顱底復(fù)發(fā)殘留患者11例，均為經(jīng)影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查確診的鼻咽癌患者，男37例，女25例;年齡28-73歲，平均51歲。按病理學(xué)檢查分類：低分化鱗癌20例，中分化鱗癌10例，高分化鱗癌8例，未分化癌24例。經(jīng)CT或者M(jìn)R掃描及組織活檢證實(shí)鼻咽部、頸部淋巴結(jié)或者顱底病灶殘留或者復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；颊哐Ｒ?guī)、肝腎功、心電圖、凝血功能均正常，Karnofsky評(píng)分均大于等于70分。將患者隨機(jī)分為I125粒子植入和二程放療2組：A組I125粒子植入組33例，B組二程放療組29例，均在根治性放療3個(gè)月以后開(kāi)始治療。2組一般資料相似。

Emotion單

1.2器械設(shè)備? Siemens公司產(chǎn)SPIRIT雙排螺旋CT，北京醫(yī)療器械研究所生產(chǎn)的模擬定位機(jī)，珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司提供的放射性粒子植入計(jì)劃系統(tǒng)（TPS），上海欣科醫(yī)藥有限公司提供的125I密封粒子源，粒子源長(zhǎng)度為4.5±0.5mm，外徑0.5±0.05mm，每粒粒子源的平均活度為0.79mci，以及專用的125I密封粒子源裝載玻璃瓶、鉛制防護(hù)罐、專用消毒盒、粒子植入器及18G粒子植入套管針等。主要放療設(shè)備：主要放療設(shè)備有：低溫?zé)崴艹尚皖^肩面膜，配套三維固定架，三維治療計(jì)劃系統(tǒng)，1mm層厚的多葉光柵（MLC），600C-Varian醫(yī)用直線加速器。

1.3治療計(jì)劃? A組將患者放療后復(fù)查的CT圖像傳輸?shù)絋PS治療計(jì)劃系統(tǒng)，三維重建后根據(jù)鼻咽部殘留病灶大小形態(tài)勾畫治療靶區(qū)，將處方劑量及粒子活度輸入計(jì)劃系統(tǒng)，計(jì)算出理想的靶區(qū)粒子分布，并給出125I粒子總數(shù)及層數(shù)位置，并描繪出治療劑量分布圖，根據(jù)情況可適當(dāng)調(diào)整粒子數(shù)量及分布，以使治療劑量分布合理，周邊組織保護(hù)好。治療時(shí)，患者取仰臥位，CT掃描確定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針路徑及深度，常規(guī)消毒、鋪巾后，將粒子植入套管針按治療計(jì)劃及CT所確定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針路徑進(jìn)入腫瘤內(nèi)，CT引導(dǎo)下按治療計(jì)劃通過(guò)粒子植入器將125I粒子植入設(shè)定位置。拔出粒子植入套管針，處理穿刺點(diǎn)后CT掃描確定粒子分布情況。術(shù)后常規(guī)予止血、抗感染處理，并觀察處理相關(guān)并發(fā)癥。B組患者行螺旋斷層放射治療系統(tǒng)再程放療，取仰臥位，雙手置于身體兩側(cè)，根據(jù)CT 顯示結(jié)果勾畫鼻咽癌腫瘤靶區(qū)，臨床靶區(qū)體積在腫瘤靶區(qū)的基礎(chǔ)上擴(kuò)展1～1.5cm，如果是單側(cè)復(fù)發(fā)則需對(duì)雙側(cè)鼻咽黏膜同時(shí)放療，鼻咽后壁靶區(qū)勾畫0.2～0.5cm，頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)靶區(qū)在腫瘤靶區(qū)的基礎(chǔ)上擴(kuò)展0.6～0.8 cm[4]。避免對(duì)脊髓、腮腺、腦干、視神經(jīng)以及垂體等重要器官產(chǎn)生嚴(yán)重危害。治療前需在模擬機(jī)下行中心驗(yàn)證，治療后密切觀察并記錄患者并發(fā)癥的種類和例數(shù)。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療后3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查CT或者M(jìn)R，根據(jù)腫瘤大小變化及臨床癥狀緩解情況對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。療效按WHO實(shí)體瘤客觀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解（CR）：腫瘤完全消失并至少維持4周;部分緩解（PR）：腫瘤縮小50%以上并至少維持4周;無(wú)效（NC）：病灶縮小不足50%，或增大未超過(guò)25%，至少維持4周;進(jìn)展（PD）：腫瘤增大超過(guò)25%或出現(xiàn)新病灶。以CR+PR計(jì)算有效率。

（2） 治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要并發(fā)癥為鼻出血、口腔潰瘍、聽(tīng)力下降、放射性腦病。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.162例患者治療過(guò)程均順利完成，治療療效評(píng)價(jià)如下：表（1）。在鼻咽腔殘留復(fù)發(fā)組，I125粒子植入組與二程放療組無(wú)顯著性差異（P>0.05）;在頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)殘留組，I125粒子植入組與二程放療組有顯著性差異（P<0.05）;顱底復(fù)發(fā)殘留組，I125粒子植入組與二程放療組無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

2.2 治療后并發(fā)癥情況??? 治療后患者主要并發(fā)癥為鼻出血、口腔潰瘍、聽(tīng)力下降、放射性腦病，且多為復(fù)合情況，經(jīng)對(duì)癥治療后均不同程度緩解。鼻咽腔殘留復(fù)發(fā)組中，I125粒子植入治療組臨床相關(guān)并發(fā)癥放療組低于二程放療組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)殘留組中，I125粒子植入治療組臨床相關(guān)并發(fā)癥放療組低于二程放療組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;顱底復(fù)發(fā)殘留組中，I125粒子植入治療組臨床相關(guān)并發(fā)癥放療組低于二程放療組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。如：表（2）

3討論

鼻咽癌是中國(guó)南部地區(qū)常見(jiàn)的惡性腫瘤，尤其在廣東珠江三角洲及廣西西江流域發(fā)病率最高。由于鼻咽癌的組織病理學(xué)特征和鼻咽的特殊解剖結(jié)構(gòu)，迄今為止放射治療仍然是其首選及最有效的治療方法。但是近30年來(lái)鼻咽癌放療后總的5年生存率仍然徘徊在34%～53%之間[5]。治療失敗的主要原因是鼻咽局部腫瘤不能控制和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，尋找新的治療方法提高局部控制率及減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移勢(shì)在必行。

放射性粒子植入術(shù)是近年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的腫瘤微創(chuàng)治療新技術(shù)，它能根據(jù)腫瘤的大小及形狀，在立體定向治療系統(tǒng)的指導(dǎo)下將放射性粒子按計(jì)劃植入腫瘤組織內(nèi)，利用放射性粒子釋放的射線對(duì)腫瘤進(jìn)行持續(xù)低劑量照射，從而最大限度地控制腫瘤的生長(zhǎng)和發(fā)展。125I粒子是以鈦合金包裝成的微小柱狀顆粒，它能釋放低能量的γ射線，其能量為27-35keV，半衰期為59.43d，組織穿透距離1.7cm。種低能量的125I粒子進(jìn)行組織間植入治療惡性腫瘤具有以下優(yōu)點(diǎn)[6]：可以有效提高射線的腫瘤局部與正常組織劑量分配比;腫瘤的再增殖由于受到射線持續(xù)的照射而明顯減少;連續(xù)的低劑量照射抑制了腫瘤細(xì)胞的有絲分裂;持續(xù)的低劑量照射可使乏氧細(xì)胞再氧化，增加腫瘤細(xì)胞對(duì)射線的敏感性。此外，由于125I粒子能量低，穿透力弱，植入體內(nèi)后易于防護(hù)，不容易對(duì)周圍重要器官產(chǎn)生損害[7]，因此毒副作用小，并發(fā)癥少。

分組臨床并發(fā)癥鼻出血口腔潰瘍聽(tīng)力下降放射性腦病

顱底復(fù)發(fā)I125粒子植入治療組（7例）0234

殘留（11例）二程放療組（4例）0124

放射性粒子植入術(shù)治療前列腺癌、肺癌、直腸癌、胰腺癌、肝癌等腫瘤，國(guó)內(nèi)外均有較多報(bào)道，但用于治療鼻咽癌的研究則較少，國(guó)內(nèi)僅蔡德江等[8]于1997年報(bào)道了用放射性金粒子經(jīng)軟顎種植治療殘存及復(fù)發(fā)鼻咽癌。本研究62例放療后鼻咽部仍有殘留復(fù)發(fā)治療效果，其中33例患者行殘留復(fù)發(fā)病灶放射性125I粒子植入術(shù)治療，獲得了較好的療效，全組有效率為60.6%。而CT引導(dǎo)下125I粒子植入則是在CT直接導(dǎo)向下按照TPS制定的治療計(jì)劃將125I粒子植入殘留病灶內(nèi)，具有定位精確、劑量分布合量、操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)小、直接針對(duì)殘留病灶進(jìn)行治療等優(yōu)點(diǎn)，能起到消除殘留復(fù)發(fā)病灶、提高局部控制率及臨床療效的作用，而且具有臨床副反應(yīng)小，操作安全方便等優(yōu)點(diǎn)，可以在臨床工作中進(jìn)一步推廣。

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