以院感質(zhì)檢促基層醫(yī)院院感工作質(zhì)量

胡崗英

【摘要】 目的：針對基層醫(yī)院醫(yī)院感染管理與控制的現(xiàn)狀，探索規(guī)范基層醫(yī)院感染管理與控制的途徑與方法提高基層醫(yī)院院感管理與控制工作質(zhì)量。方法：對區(qū)屬基層醫(yī)院的院感管理現(xiàn)狀進(jìn)行檢查，對檢查出來的共性問題提出整改意見。結(jié)論：通過兩年質(zhì)檢反饋出的情況比較，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的思考。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院;感染管理;控制;質(zhì)檢;持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

【中圖分類號】R181.3+2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）02-230-01

醫(yī)院是一個從事醫(yī)療的單位，醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療的過程中，為了防止醫(yī)源性的感染，必須要對醫(yī)務(wù)人員和患者負(fù)責(zé)，保證不能因為醫(yī)療活動而發(fā)生對其感染的情況。因此，醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量的高低直接影響醫(yī)院感染管理工作的水平，醫(yī)院感染防控的執(zhí)行力直接影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。基層衛(wèi)生院由于受規(guī)模、成本的限制，在醫(yī)院感染管理、控制方面存在不少薄弱環(huán)節(jié)。筆者在連續(xù)兩年對區(qū)屬基層醫(yī)院開展院感質(zhì)檢工作中，認(rèn)識到以院感質(zhì)檢可以促進(jìn)基層醫(yī)院院感管理和控制的質(zhì)量。

1第一階段（2017年）

1.1質(zhì)檢對象

轄區(qū)內(nèi)8家民營醫(yī)院和14家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

1.2檢查方法

依據(jù)《2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的院感管理質(zhì)控檢查》標(biāo)準(zhǔn)，對質(zhì)控檢查，包括（醫(yī)療安全排查、交叉督查、半年度檢查）。

1.3發(fā)現(xiàn)的存在問題

1.3.1醫(yī)院感染管理工作情況

個別衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)院感染管理組織領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)未文件形式下發(fā)，制度欠細(xì)化，工作制度與崗位職責(zé)大小字體未統(tǒng)一，醫(yī)院感染督導(dǎo)檢查未能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，未制定培訓(xùn)計劃，計劃未符合本院實際。

1.3.2基礎(chǔ)項目：

手衛(wèi)生管理： 個別衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）未掌握手衛(wèi)生知識和洗手方法，洗手不到位，少于15秒，個別科室無合格的洗手設(shè)施，無洗手池。

環(huán)境物表：個別中醫(yī)診室：空氣不新鮮，通風(fēng)不暢。口腔科門診物體表面清潔不規(guī)范，電腦鍵盤積塵多。換藥室桌面有陳舊污跡。個別科室電風(fēng)扇有灰塵。

無菌物品與一次使用醫(yī)療用品管理：一次性無菌物品放置不規(guī)范，無菌物品與污染物品未分區(qū)放置。一次性無菌干棉簽包裝太大，一經(jīng)打開24小時用不完，棉簽開啟后未注明開啟日期、時間。一次性診療用品管理不規(guī)范，缺經(jīng)營企業(yè)索證登記資料。

1.3.3重點部門：供應(yīng)室：比較簡單，只有一只壓力鍋，分區(qū)、布局流程不合理，缺少清洗用品，無高壓氣槍、高壓水槍、超聲波清洗機，干燥設(shè)備。無清洗質(zhì)量的監(jiān)測及記錄，終末漂洗用水不符合規(guī)定，無純化水電導(dǎo)率的監(jiān)測，未做生物監(jiān)測?？谇豢疲菏謾C塑封包裝不規(guī)范，有油污滲出，影響消毒效果。無菌操作不規(guī)范，靜脈輸液皮膚消毒不規(guī)范，只消毒一次，中醫(yī)針灸穿刺操作不規(guī)范，手拿棉球消毒。人流室：絨毛未按醫(yī)療廢物處置登記。

1.3.4重點環(huán)節(jié)：醫(yī)療廢物暫存間防鼠不到位，登記不規(guī)范，交接與收集未雙簽名。無自查表。醫(yī)療廢物站點轉(zhuǎn)運超過48小時，換藥室感染性醫(yī)療廢物桶未加蓋，感染性廢物與損傷性廢物時有混放，醫(yī)療廢物收集人健康體檢未做乙肝、丙肝檢測。

1.3.5環(huán)境消毒：紫外線燈消毒累計登記不規(guī)范，未做標(biāo)識。空氣、物表未做監(jiān)測。

2提出整改意見：

2.1醫(yī)院感染管理：完善工作制度與崗位職責(zé)字體統(tǒng)一，應(yīng)符合本院實際，做好督導(dǎo)檢查質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，有問題、原因分析、整改措施、整改結(jié)果。制定培訓(xùn)計劃。

2.2基礎(chǔ)項目：

2.2.1手衛(wèi)生管理：需加強手衛(wèi)生全院培訓(xùn)和考核，掌握手衛(wèi)生知識和洗手方法。重點科室配備完善的手衛(wèi)生設(shè)施，洗手池、非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙。

2.2.2環(huán)境物表：中醫(yī)診室保持空氣新鮮，定時通風(fēng)。建議安裝換氣扇，口腔科每天清潔物體表面（電腦鍵盤），清潔后建議使用保鮮膜貼敷，每天更換。落實科室電風(fēng)扇灰塵的擦洗，督促保潔工搞好衛(wèi)生工作。換藥室桌面有陳舊污跡，可用酒精、施康稀釋擦試。

2.2.3無菌物品與一次性使用醫(yī)療用品管理：加強無菌物品的管理，無菌物品與污染物品應(yīng)分區(qū)放置，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，不能放一個層面。一次性無菌物品（棉簽）開啟應(yīng)注明開啟日期、時間，定期督導(dǎo)檢查落實，建議使用小包裝。加強一次性診療用品的規(guī)范管理，及時審核經(jīng)營企業(yè)索證登記資料。

2. 3重點部門：

2.3.1供應(yīng)室：消毒供應(yīng)室人員及時培訓(xùn)上崗證。供應(yīng)室分區(qū)、布局流程合理，配備清洗消毒設(shè)備如超聲清洗機、高壓氣槍、高壓水槍、干燥箱等。做好清洗質(zhì)量的監(jiān)測，終末漂洗用水應(yīng)符合規(guī)定，做好純化水電導(dǎo)率的監(jiān)測，做好滅菌生物監(jiān)測。

2.3.2口腔科：器械消毒包裝應(yīng)規(guī)范，手機注油后塑封包外油污滲出，可用高壓氣槍吹干，或用清洗注油一體機，塑封包裝，高壓滅菌。

2.3.3加強無菌操作原則：靜脈輸液皮膚消毒應(yīng)規(guī)范消毒二次，中醫(yī)針灸穿刺操作應(yīng)規(guī)范，用消毒棉簽消毒皮膚。

2.3.4人流室的絨毛按醫(yī)療廢物處置建立登記本。

2.4重點環(huán)節(jié)：

2.4.1加強醫(yī)療廢物的管理：完善醫(yī)療廢物暫存間五防措施（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏和雨水、防盜），醫(yī)療廢物交接登記規(guī)范，交接人與收集人雙簽名，感染性廢物與損傷性廢物不能混放，應(yīng)分類放置，站點轉(zhuǎn)運醫(yī)療廢物應(yīng)不超過48小時，2天內(nèi)及時轉(zhuǎn)運。

2.4.2換藥室的感染性廢物桶應(yīng)加蓋，防止氣溶膠導(dǎo)致感染。增加醫(yī)療廢物收集人健康體檢的項目乙肝、丙肝、梅毒、愛滋病檢測。

2.5環(huán)境消毒：做好紫外線燈消毒累計登記，燈管做標(biāo)識如燈1燈2。

2.6環(huán)境衛(wèi)生學(xué)（空氣、物面、醫(yī)務(wù)人員手）做好監(jiān)測，如無條件可以委托外送。

3第二階段（2018年）

3.1質(zhì)檢對象

轄區(qū)內(nèi)區(qū)屬17家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

3.2檢查方法

按照《2018年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)感染管理督導(dǎo)檢查表》和上半年對轄區(qū)內(nèi)17家單位檢查的存在問題進(jìn)行院感質(zhì)控檢查。

3.3改進(jìn)和亮點

3.3.1各單位負(fù)責(zé)人對醫(yī)院感染管理工作非常重視，整體環(huán)境整潔明亮，基本建立了醫(yī)院感染管理組織，大部分醫(yī)院均有護士長兼職院感管理工作，專兼職人員持有院感上崗證。有工作制度與崗位職責(zé)，督導(dǎo)檢查有記錄，能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。培訓(xùn)有計劃，每年不少于兩次。

3.3.2嚴(yán)格執(zhí)行消毒原則和手衛(wèi)生管理制度，基本對重點科室配備洗手設(shè)施、干手用品，快速手消毒液。

3.3.3一次性醫(yī)療用品、消毒液有三證審核資料登記。大部分可重復(fù)使用的醫(yī)療器械如人流包，外科清創(chuàng)包等由市人民醫(yī)院每周兩次配送到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。一次性醫(yī)療用品未發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用情況。

3.3.4重點部門和重點環(huán)節(jié)的管理較為規(guī)范，部分口腔科已有軟水設(shè)施，部分單位供應(yīng)室布局相對合理，并進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測，工作人員操作有壓力容器的上崗證?？谇豢撇季窒鄬侠?，物表消毒登記有記錄。有住院部單位的醫(yī)用織物均已委托外包，管理較規(guī)范。醫(yī)療廢物處置均與專業(yè)環(huán)?？萍脊竞炗喠酸t(yī)療廢物、危險廢物處置的合同，單位與個體診所有委托協(xié)議書，均由中心集中回收上交專業(yè)環(huán)?？萍加邢薰咎幹?，有交接記錄。

4質(zhì)檢后對院感工作持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的思考

4.1需不斷提高對院感質(zhì)控的認(rèn)識，有關(guān)院感管理無論從文件到工作實施，院長都應(yīng)該是第一責(zé)任人， 必須明確院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院感染管理中的責(zé)任，對不執(zhí)行醫(yī)院感染管理要求者實行一票否決制。

4.2需進(jìn)一步提升院感管理專兼職人員的專業(yè)素養(yǎng)，院感專、兼職人員和重點科室的管理人員定期參加院感知識的學(xué)習(xí)，必要時送上級醫(yī)院短期進(jìn)修，系統(tǒng)掌握醫(yī)院感染的法律法規(guī)和相關(guān)知識，提高專業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)。院內(nèi)按培訓(xùn)計劃定期開展多形式、多層次的全員培訓(xùn)，使醫(yī)院感染知識的教育與實際工作緊密結(jié)合，全員主動參與院感防控，以保證各項措施貫徹實施，從源頭上控制醫(yī)院感染;同時使醫(yī)務(wù)人員善于從實際工作中發(fā)現(xiàn)問題解決問題，以實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量的改進(jìn)。

4.3需充分重視重點醫(yī)療場所、基礎(chǔ)項目、重點部門的設(shè)施設(shè)備的及時維修、更新以及嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化實施。如工業(yè)用燈管不能用于醫(yī)院醫(yī)療場所消毒、注射室的水龍頭安裝濾網(wǎng)，不要包紗布等。

4.4需嚴(yán)格執(zhí)行實際操作中的細(xì)節(jié)問題，如消毒液、一次性棉簽等無菌物品開啟時注明開啟日期及有效期時間;加強日常監(jiān)測，如供應(yīng)室塑封包裝時做好塑封的溫度監(jiān)測，清洗質(zhì)量監(jiān)測和滅菌效果的監(jiān)測。

4.5需進(jìn)一步規(guī)范一次性無菌醫(yī)療用品的管理，由于一次性無菌醫(yī)療用品在醫(yī)療過程中的廣泛應(yīng)用，涉及多科室，需相互協(xié)調(diào)與合作，把好每一個質(zhì)量關(guān)。

總之，筆者在院感質(zhì)檢中深深認(rèn)識到在醫(yī)院感染管理與控制過程中，培訓(xùn)是基礎(chǔ)、院感控制執(zhí)行力是關(guān)鍵、組織管理體系是保證。加強醫(yī)院感染管理，建立健全醫(yī)院感染管理組織體系，注重醫(yī)務(wù)人員知識的培訓(xùn)并掌握醫(yī)院感染管理及控制的專業(yè)知識，提高對醫(yī)院感染的認(rèn)知水平，主動采取預(yù)防控制措施，以有效減少各種感染的危險因素。減少醫(yī)院感染的發(fā)病率、減低醫(yī)療風(fēng)險、保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、提高病人就診的滿意率，也是適應(yīng)醫(yī)療改革體制的需要，是落實“三好一滿意”的具體舉措。

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