陸 勤

上海市嘉定婦幼保健院(201800)

GDM發(fā)生發(fā)展能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期臨床結(jié)局惡化，增加新生兒不良臨床結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。GDM可合并多種代謝性疾病，其中GDM可合并甲狀腺功能異常?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w(TGAb)、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)是甲狀腺自身免疫性抗體，在高滲高血糖誘導(dǎo)的自身免疫系統(tǒng)激活過(guò)程中，B細(xì)胞的激活能顯著促進(jìn)TGAb、TPOAb釋放，導(dǎo)致外周血中陽(yáng)性率上升[2]；促甲狀腺素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)及游離甲狀腺素(FT4)可反應(yīng)甲狀腺內(nèi)分泌功能，參與宮內(nèi)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育[3-4]。為揭示不同甲狀腺功能或免疫指標(biāo)表達(dá)與GDM臨床結(jié)局關(guān)系，本研究探討GDM患者TSH、T3、T4和FT3等指標(biāo)變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2018年6月本院治療的GDM患者200例(GDM組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合相關(guān)妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡20～35歲；③單胎妊娠；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓、血栓性疾病、肝腎疾病、心腦血管疾病、消化道疾病、精神疾病等；②孕前有甲狀腺相關(guān)疾病以及服用過(guò)甲狀腺藥物。選取同期本院健康產(chǎn)婦200例為對(duì)照組，觀察對(duì)象簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢測(cè)方法

在孕12周后常規(guī)采集兩組靜脈血，采用貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的DX800免疫發(fā)光儀器及配套試劑進(jìn)行TGAb、TPOAb檢測(cè)，室內(nèi)質(zhì)量控制符合標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床一般資料

兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、分娩孕周比較無(wú)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 孕次 分娩孕周GDM組 200 27.8±4.2 2.0±0.7 37.9±3.0對(duì) 照 組 200 27.1±4.8 2.0±0.6 38.2±2.4 t 1.600 0.786 -0.839 P 0.110 0.432 0.402

2.2 兩組甲狀腺功能指標(biāo)比較

兩組TSH、T3、T4和FT3水平比較無(wú)差異(P＞0.05)，F(xiàn)T4水平GDM組低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率比較

GDM組TGAb、TPOAb及TGAb＋TPOAb陽(yáng)性率均高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組甲狀腺功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組甲狀腺功能指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) TSH(m U/L) T3(nmol/L) T4(nmol/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L)GDM組 200 1.42±0.43 3.02±0.56 175.50±34.42 4.22±0.87 5.01±1.01對(duì) 照 組 200 1.48±0.51 3.00±0.61 177.82±40.02 4.30±0.98 7.72±1.20 t-1.272 0.342 -0.622 -0.863 -24.435 P 0.204 0.733 0.535 0.388 0.000

表3 兩組甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率比較[例(%)]

2.4 GDM組不同妊娠結(jié)局者甲狀腺功能指標(biāo)比較

GDM組發(fā)生不良妊娠結(jié)局(包括胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒窒息等)65例，妊娠結(jié)局正常135例。血清TSH、T3、T4、FT3和FT4妊娠結(jié)局不良與正常孕婦比較無(wú)差異(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 GDM組不同妊娠結(jié)局者甲狀腺功能指標(biāo)比較

2.5 GDM組不同妊娠結(jié)局者甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率比較

GDM組發(fā)生不良妊娠結(jié)局者TGAb、TPOAb及TGAb＋TPOAb陽(yáng)性率均高于正常妊娠結(jié)局者(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 GDM組不同妊娠結(jié)局者甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率比較[例(%)]

3 討論

臨床上GDM的發(fā)生不僅導(dǎo)致母體圍產(chǎn)期臨床結(jié)局惡化，還能夠增加巨大兒、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育畸形或新生兒窒息發(fā)生率[6]。目前臨床缺乏對(duì)GDM妊娠結(jié)局評(píng)估的可靠指標(biāo)，血糖控制狀況、胎兒超聲、胎心監(jiān)護(hù)等常規(guī)指標(biāo)，雖能在臨床評(píng)估中發(fā)揮作用，但多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用胎兒超聲常規(guī)指標(biāo)評(píng)估其臨床結(jié)局的靈敏不足40%[7]。本次研究通過(guò)對(duì)GDM孕產(chǎn)婦體內(nèi)TSH、T3、T4、FT3、FT4、TGAb及TPOAb的分析，研究甲狀腺功能狀態(tài)，以期為臨床GDM不良妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)提供量化參考指標(biāo)。

TSH是促甲狀腺激素釋放因子，維持體內(nèi)甲狀腺激素的平衡，參與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟過(guò)程；T3、T4、FT3是體內(nèi)有生理活性的甲狀腺激素因子，參與胎兒骨骼細(xì)胞、肌細(xì)胞的能量代謝、細(xì)胞分化調(diào)控等過(guò)程[8]；TGAb及TPOAb是甲狀腺自身免疫性因子，在下丘腦-垂體-甲狀腺軸紊亂中自主調(diào)控功能障礙，誘導(dǎo)自身體液免疫功能激活，促進(jìn)TGAb及TPOAb抗體合成[9]。有研究者認(rèn)為GDM孕產(chǎn)婦血清中FT3、FT4水平顯著下降[10]，但對(duì)甲狀腺功能指標(biāo)與妊娠結(jié)局關(guān)系尚缺乏研究。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在GDM孕產(chǎn)婦血清中TSH、T3、T4、FT3表達(dá)無(wú)明顯改變，但FT4表達(dá)下降，提示GDM孕產(chǎn)婦存甲狀腺功能紊亂，這主要由于GDM孕產(chǎn)婦體內(nèi)高胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，抑制了下丘腦-垂體-甲狀腺軸，進(jìn)而導(dǎo)致FT4下降。而FT4下降失去對(duì)于兒顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的維持作用，導(dǎo)致胎兒呆小癥或腦癱等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的上升。在GDM孕產(chǎn)婦中TGAb、TPOAb陽(yáng)性率高于對(duì)照組，提示TGAb、TPOAb可能參與了GDM孕產(chǎn)婦病情進(jìn)展過(guò)程。分析其原因考慮由于TGAb、TPOAb與下列病理性作用有關(guān)[11-12]：①TGAb上升主要由于高血糖誘導(dǎo)的B細(xì)胞的異?；罨嘘P(guān)，而上升的TGAb能夠加劇其對(duì)于宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的損害，導(dǎo)致神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分化成熟異常；②TPOAb的上升主要由于過(guò)氧化酶的功能活化異常有關(guān)，影響胎兒的骨骼或體細(xì)胞發(fā)育成熟。邱情等[13]研究也發(fā)現(xiàn)，在GDM孕產(chǎn)婦中TPOAb的表達(dá)陽(yáng)性率可平均上升45%～65%，在合并有新生兒窒息或早產(chǎn)的孕產(chǎn)婦中，TPOAb的表達(dá)上升。本次研究分析了不同甲狀腺功能指標(biāo)與妊娠結(jié)局的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，在不良妊娠結(jié)局孕產(chǎn)婦中，TSH、T3、T4、FT3的表達(dá)未見(jiàn)明顯改變，但TGAb、TPOAb陽(yáng)性率明顯上升，TGAb、TPOAb可能與妊娠結(jié)局惡化有關(guān)，提示臨床上可檢測(cè)GDM孕產(chǎn)婦TGAb、TPOAb水平評(píng)估妊娠結(jié)局。同時(shí)TGAb、TPOAb表達(dá)還受患者機(jī)體代謝狀態(tài)、甲狀腺基礎(chǔ)功能或服用藥物等因素的影響，因此TGAb、TPOAb在GDM患者中的實(shí)際臨床價(jià)值仍需深入研究證實(shí)。

綜上所述，GDM孕產(chǎn)婦FT4的表達(dá)下降，TGAb、TPOAb陽(yáng)性率上升；TGAb、TPOAb的陽(yáng)性表達(dá)與GDM孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局有關(guān)。今后可對(duì)TGAb、TPOAb預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的血清臨界值進(jìn)一步研究。