局部應(yīng)用低溫氨甲環(huán)酸及改變體位對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響

陳金偉 袁堂波 覃健*

隨著我國老年人口的快速增長，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患病率日益增加，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthropalsty,TKA）在治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎方面取得了良好的效果，可以緩解疼痛、提高運動功能和改善生活質(zhì)量[1]。在實際臨床工作中，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，顯性失血量顯著減少，但隱性失血（hiddenbloodloss,HBI）問題仍得不到有效解決[2]。外科手術(shù)中減少失血量的常用方法是使用氨甲環(huán)酸（TXA），它是纖維蛋白溶解抑制劑，通過可逆性阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸結(jié)合位點，降低纖維蛋白降解，從而有效的減少纖溶亢進(jìn)所致的出血[3]。近年來，氨甲環(huán)酸注射液在TKA術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)的局部應(yīng)用被證實可以有效減少術(shù)后失血量，并且無明顯不良反應(yīng)[4]。此外，術(shù)后采用患肢屈髖屈膝體位可以有效安全的減少術(shù)后失血[5-6]。目前關(guān)于TXA在人體中局部應(yīng)用的方法尚未達(dá)成一致，可以進(jìn)一步優(yōu)化局部使用方案，本文將低溫TXA局部應(yīng)用配合術(shù)后患肢屈髖屈膝體位用于TKA，探討聯(lián)合應(yīng)用對術(shù)后失血量的影響，為安全、有效地減少TKA術(shù)后失血提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年10月至2018年4月在本院骨科診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎并且首次行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者進(jìn)行分析，把符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共45例作為研究對象。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分組，A組：低溫氨甲環(huán)酸局部注射配合術(shù)后6h屈髖45°屈膝60°體位；B組：低溫氨甲環(huán)酸局部注射；C組：常溫氨甲環(huán)酸局部注射。每組研究對象15例，術(shù)前經(jīng)患者知情同意并簽字，具體分組方案不告知患者及數(shù)據(jù)收集人員。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、初次行單側(cè)TKA的患者，術(shù)前查血常規(guī)及凝血功能正常，術(shù)前均未使用任何抗凝藥物，雙下肢靜脈彩超檢查未見異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前正接受抗凝治療者；術(shù)前或既往有血栓病史者；肝腎功能不全者；患有其他類型關(guān)節(jié)炎（例如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）；患者膝內(nèi)翻或膝外翻畸形超過20°；貧血及嚴(yán)重心肺疾??；術(shù)前存在身體任意部位的感染；膝關(guān)節(jié)術(shù)后翻修等。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

手術(shù)由同組麻醉醫(yī)師行神經(jīng)阻滯+腰硬聯(lián)合麻醉，同一組手術(shù)團(tuán)隊完成手術(shù)，術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵，手術(shù)入路和手術(shù)方式一致，假體均采用捷邁公司生物型PS假體。采用正中切口髕內(nèi)側(cè)旁入路，手術(shù)劃皮前屈膝位上止血帶，安裝假體前對膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊、外側(cè)半月板后外側(cè)小動脈等部位止血，截骨殘余骨質(zhì)填充股骨髓腔，修整髕骨關(guān)節(jié)面及去神經(jīng)化，常規(guī)不置換髕骨，使用脈沖沖洗槍沖洗截骨骨面，安裝假體前關(guān)節(jié)囊周圍常規(guī)鎮(zhèn)痛封閉藥物多點局部注射，所有患者放置傷口引流管后逐層縫合，縫合完畢后A組及B組經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔灌注50 mL 4℃低溫TXA后連接高真空負(fù)壓引流瓶，C組則注入等量常溫氨甲環(huán)酸。手術(shù)結(jié)束后和護(hù)士核對并記錄患者術(shù)中失血量?；氐叫g(shù)后監(jiān)護(hù)室后，A組患者使用特制下肢體位墊保持患肢屈髖45°屈膝60°體位6 h（見圖1）；B組及 C組患者術(shù)后保持髖、膝關(guān)節(jié)伸直位。術(shù)后延遲6 h開放負(fù)壓引流管。所有患者術(shù)后24h拔出傷口引流管。

圖1 特定下肢墊保持患肢屈髖45°屈膝60°體位

1.3.2 觀察指標(biāo)

檢測并記錄術(shù)前及術(shù)后3 d的血紅蛋白水平。記錄病人的術(shù)中失血量（手術(shù)過程中吸引器瓶中的液體量加上稱重法測定紗布含血量再減去術(shù)中使用的沖洗液）以及術(shù)后失血量（24 h的引流量）。記錄病人術(shù)中及術(shù)后的輸血量。根據(jù)患者術(shù)后復(fù)查血色素情況決定是否輸血，當(dāng)血紅蛋白小于80 g/L或者血紅蛋白小于100 g/L且患者伴有嚴(yán)重的缺血癥狀及相關(guān)器官功能障礙表現(xiàn)時對患者進(jìn)行輸血治療。術(shù)后常規(guī)切口換藥并檢查切口愈合情況，有無傷口紅腫、壞死及感染。為預(yù)防血栓發(fā)生，三組患者術(shù)后均給予低分子肝素抗凝及氣壓治療，術(shù)后1周常規(guī)復(fù)查雙下肢血管彩超。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料采用單因素方差分析（性別及輸血數(shù)采用卡方檢驗）；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況

本研究符合條件共選取45例，全部順利完成本研究，其中男10例，女35例；年齡59～77歲，平均68.44歲，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B、C組，每組15人。三組病人在性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、手術(shù)切口、手術(shù)時間及術(shù)前血紅蛋白等均無統(tǒng)計學(xué)意義。所有病例術(shù)前均經(jīng)本科指定醫(yī)師按照以下標(biāo)準(zhǔn)評估及入選，患者一般資料比較見表1。

表1 三組一般資料相關(guān)情況的比較（n=15）

2.2 三組術(shù)后失血量比較

三組術(shù)中失血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后24 h引流量分別為A 組（159.47±9.11）mL，B組（237.80±7.42）mL，C組（296.67±27.09）mL。A組術(shù)后失血量明顯低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 三組術(shù)后隱性失血量比較

采用 Gross線性方程計算得出 A組隱性失血量為（261.73±12.39）mL，B組隱性失血量為（305.47±18.04）mL，C組隱性失血量為（339.67±11.57）mL。三組隱性失血量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明低溫氨甲環(huán)酸注射液50 mL(30mg/mL，4℃)局部應(yīng)用配合術(shù)后6 h屈髖45°、屈膝60°體位可明顯減少初次TKA術(shù)后隱性失血量，見表2。

表2 各組患者失血量比較（,n=15,mL）

表2 各組患者失血量比較（,n=15,mL）

組別 術(shù)中失血量 引流量 術(shù)后隱性失血量 失血總量A組B組C組值值117.73±6.95 119.33±7.99 159.47±9.11 261.73±12.39 527.20±54.22 116.87±6.42 237.80±7.42 305.47±18.04 620.13±86.79 296.67±27.09 339.67±11.57 687.40±85.39 0.46 244.45 112.07 16.39 0.635 0.000 0.000 0.000

2.4 三組圍手術(shù)期輸血率比較

A組輸血率[6.67%(1/15)]明顯低于B組[20%(3/15)]和C組 [33.3%(5/15）]，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2值=3.33，P=0.19）。

2.5 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

三組患者術(shù)后均未發(fā)生多器官功能衰竭、深靜脈血栓、腦梗、脂肪栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。A組術(shù)后出現(xiàn)無癥狀性小腿肌間靜脈血栓1例（6.67%），C組1例（6.67%），均未予以特別處理，三組術(shù)后切口均愈合良好，三組不良反應(yīng)發(fā)生率的差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前臨床上已廣泛認(rèn)可人工全膝關(guān)節(jié)置換作為目前晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療手段，但是由于手術(shù)創(chuàng)傷可刺激纖維蛋白溶解，導(dǎo)致溶血作用增強(qiáng)，同時手術(shù)截骨面大，軟組織需要松解，周圍微小動靜脈及毛細(xì)血管出血使得TKA創(chuàng)面大、出血多，常導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)時間延長甚至需要輸血治療，易誘發(fā)心腦血管疾病[7]。氨甲環(huán)酸在不增加深靜脈血栓發(fā)生的同時,可顯著的降低人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的術(shù)后失血量和輸血率[8]。近年來，TKA術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸能有效的減少術(shù)后失血量，局部藥物濃度高，靶向性強(qiáng)，止血快速、簡潔并且全身不良反應(yīng)也較少，局部應(yīng)用引起的下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險也低于靜脈注射TXA[9-10]。氨甲環(huán)酸的穩(wěn)定性優(yōu)良,在-20℃至50℃的溫度范圍內(nèi)長時間保存均可以保持其有效性及穩(wěn)定性[11]，將其進(jìn)行冷凍后并不影響它的藥理效用，并且0℃低溫對組織細(xì)胞無明顯的損害[12]。馬濤等[13]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射冷凍TXA（0℃）比局部注射常溫TXA更能有效降低兔子全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流量及術(shù)后Hb的下降幅度。冷療被廣泛應(yīng)用于TKA術(shù)后，可使微血管收縮降低通透性，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低組織溫度計細(xì)胞代謝，可緩解疼痛、減輕水腫及減少出血[14]。TKA術(shù)后局部應(yīng)用低溫氨甲環(huán)酸，既能發(fā)揮TXA抗纖溶的止血效應(yīng)，又能早期直接通過低溫收縮膝關(guān)節(jié)周圍血管的止血作用，從而達(dá)到更好的止血效果。

導(dǎo)致TKA術(shù)后貧血，恢復(fù)周期長的另一個主要原因是隱性失血，Sehat等[15]指出，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，有約30%～50%的失血是隱性失血。隱性失血主要原因是在手術(shù)創(chuàng)傷引起血液大量進(jìn)入組織間隙，積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。還有術(shù)中骨髓脂肪細(xì)胞、骨髓泥及骨碎屑進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致毛細(xì)血管網(wǎng)異常開放以及溶血作用所致。減少術(shù)后隱性失血方法常見的有：術(shù)中止血帶使用、促紅細(xì)胞生成素及鐵劑應(yīng)用、術(shù)后降低引流負(fù)壓、彈力繃帶加壓包扎、術(shù)中控制性低血壓麻醉、術(shù)后冷敷、患肢體位改變等[16]。郭兵等[17]研究發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的隱性失血量受到術(shù)后不同體位的顯著影響，術(shù)后6h患肢屈髖30°、屈膝70°位可有效減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后的引流量，有助于術(shù)后康復(fù)。將患肢膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢體位墊能夠壓迫膝關(guān)節(jié)后方軟組織從而減少膝關(guān)節(jié)術(shù)中形成的死腔，進(jìn)而減少術(shù)中關(guān)節(jié)囊松解及損傷所致的滲血，降低鄰近軟組織的血液滲入量。而且屈曲膝關(guān)節(jié)時，可以降低腘靜脈叢的壓力，促進(jìn)患肢靜脈回流，不增加患肢動靜脈血栓的形成發(fā)生的風(fēng)險[18]。改變術(shù)后體位方法安全簡便、廉價、有效，對減少TKA術(shù)后失血、促進(jìn)患者康復(fù)有一定臨床應(yīng)用價值，本研究結(jié)果屈髖屈膝組隱性失血量較其他平臥體位組明顯減少且具有統(tǒng)計學(xué)意義，和上述文獻(xiàn)觀點相吻合。

本研究將低溫氨甲環(huán)酸局部注射配合術(shù)后屈髖45°、屈膝60°體位聯(lián)合引用，方法安全簡便，從結(jié)果來看，聯(lián)合應(yīng)用A組術(shù)后的隱性失血量、引流量均明顯低于B組及C組，B組低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三組的不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。綜上所述，和常溫TXA注射液相比，低溫TAX局部注射可減少TKA術(shù)后失血； 低溫TXA局部應(yīng)用聯(lián)合術(shù)后6 h屈髖45°、屈膝60°體位是一種更安全有效的減少TKA術(shù)后失血的方法，且不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有較好的臨床應(yīng)用價值。