比較經(jīng)腹直肌外側(cè)入路與改良Stoppa入路治療髖臼骨折的臨床療效

蘇達(dá)明 趙軍華 胡偉

隨著現(xiàn)代社會(huì)進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)、交通事業(yè)高速發(fā)展，骨盆骨折患者越來(lái)越多，一般都是高能量損傷，車(chē)禍、高處墜落、擠壓傷多見(jiàn)，髖臼骨折占骨盆骨折2%～5%[1]，髖臼骨折患者大多治療起來(lái)有極大挑戰(zhàn)性，致殘率較高，及時(shí)有效的救治和選擇正確的手術(shù)入路，能有效的挽救患者髖關(guān)節(jié)功能，減傷創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，提高患者今后的生活質(zhì)量。髖臼骨折的復(fù)位程度直接影響手術(shù)的效果，有文獻(xiàn)分析認(rèn)為成呈正相關(guān)[2]，故手術(shù)入路的選擇尤為重要，為研究前路手術(shù)治療髖臼骨折的臨床療效，本研究采取回顧性分析運(yùn)用經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路和改良Stoppa切口入路治療髖臼骨折患者72例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1 月至2018年1月本院創(chuàng)傷骨科髖臼骨折行手術(shù)治療符合前路手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的72例，均由同一手術(shù)組完成，切口選擇為隨機(jī)區(qū)組法。其中運(yùn)用經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路治療髖臼骨折患者 (PRA組，38例)，改良Stoppa切口入路治療髖臼骨折患者 (MSA組，34例)，納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)我磺皞?cè)入路患者，無(wú)合并損傷；排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；聯(lián)合入路手術(shù)者；有合并損傷；失去隨訪；臨床治療不完善的。所有病例均在生命體征穩(wěn)定后，分別三周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。所有病例在性別、年齡、骨折分型、受傷原因上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。所有病例均簽署或委托簽署了知情同意書(shū)。

表1 經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路組（PRA）與改良Stoppa切口入路組（MSA）病例一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路組：以臍，恥骨聯(lián)合，髂前上棘三點(diǎn)標(biāo)志，切口上頂點(diǎn)為臍與骼前上棘連線中外1/3處，下端為髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)（腹股溝韌帶的中點(diǎn)），切開(kāi)8 cm左右。切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露腹直肌，在腹直肌鞘外側(cè)經(jīng)弓狀線上方切開(kāi)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，見(jiàn)到腹膜外脂肪，保護(hù)腹膜，通過(guò)腹膜后間隙把腹膜與盆腔內(nèi)組織向內(nèi)側(cè)牽引，使骨盆內(nèi)側(cè)腹膜后的血管、神經(jīng)及真骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)得到顯露。向外側(cè)拉開(kāi)髂腰肌及髂外血管、股神經(jīng)等，向內(nèi)側(cè)牽拉閉孔神經(jīng)血管，直視下結(jié)扎“死亡冠”，骶髂關(guān)節(jié)至恥骨聯(lián)合整個(gè)半骨盆環(huán)的內(nèi)側(cè)面得到清楚顯露。根據(jù)骨折類(lèi)型復(fù)位骨折，合適的鋼板固定骨折。

改良Stoppa切口入路：分為下腹橫切口，和直切口，為了美觀一般采用下腹部橫切口，恥骨聯(lián)合上2 cm橫行切開(kāi)10 cm左右，切開(kāi)皮膚及皮下組織后，顯露腹白線，沿其縱行分開(kāi)，向兩側(cè)牽拉，盡量的使腹壁下動(dòng)脈及靜脈顯露并結(jié)扎。用紗布把腹膜向上推開(kāi)，避免損傷，把髂外血管、股神經(jīng)，髂腰肌，腹直下壁肌肉向外牽拉保護(hù)，必要時(shí)切斷部分腹直肌附著點(diǎn)，在恥骨上支附近結(jié)扎“死亡冠”，恥骨聯(lián)合到骶髂關(guān)節(jié)前方的真骨盆得到顯露，切開(kāi)骨膜見(jiàn)骨折，行復(fù)位骨折內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理

兩組病人術(shù)后均行抗凝治療，預(yù)防性抗生素一周，手術(shù)傷口留置負(fù)壓引流管，當(dāng)傷口引流量小于20mL時(shí)拔除；指導(dǎo)患者術(shù)后早期功能鍛煉，口服藥物預(yù)防骨化性肌炎。

典型病例2：患者，男，46歲，車(chē)禍傷致右髖臼雙柱骨折傷后7 d經(jīng)腹直肌外側(cè)入路完成手術(shù)，見(jiàn)圖2。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者手術(shù)顯露時(shí)間，手術(shù)出血量，術(shù)后患者行骨盆影像學(xué)X線片，評(píng)價(jià)骨折復(fù)位情況。評(píng)價(jià)術(shù)后1月、3月、6月，1年隨訪時(shí)骨盆影像學(xué)結(jié)果了解骨折愈合的情況，術(shù)后半年評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。以 Matta影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估骨折復(fù)位優(yōu)良：術(shù)后骨折移位小于1mm為優(yōu)，骨折移位2～3 mm為良，骨折以為大于3 mm為差，采用改良的Merled'Aubigne和Postel評(píng)分系統(tǒng)[5]進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)是否疼痛、步行及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，臨床分級(jí)等方面進(jìn)行綜合評(píng)定比較，優(yōu)：18分，良：15～17分，可：12～14分，差：小于12分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩種入路均比傳統(tǒng)的髂腹股溝入路體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念，手術(shù)切口小，長(zhǎng)度為8～10cm，瘢痕??；手術(shù)創(chuàng)傷小，避免損傷血管，股前外側(cè)皮神經(jīng)，股神經(jīng)，精索（子宮圓韌帶），減少疝氣發(fā)生率；操作入路簡(jiǎn)單，顯露清晰時(shí)間短；徹底的顯露髖臼前部，及四方體，手術(shù)者放置鋼板容易，操作快；兩種入路均能有效顯露處理好“死亡冠”，避免了血管損傷引起術(shù)中大出血。本研究運(yùn)用兩組入路治療髖臼骨折均取得滿(mǎn)意的效果，優(yōu)良率分別是86.8%和88.2%，經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路組與改良 Stoppa切口入路組顯露過(guò)程出血量及術(shù)后引流血量差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組手術(shù)切口顯露時(shí)間，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后影像學(xué)復(fù)位評(píng)估 (PRA 組優(yōu)20例，良13例，可5例；MSA組優(yōu)19例，良11例，可4例)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

72例患者均順利完成手術(shù)，經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路組（PRA）與改良Stoppa切口入路組（MSA）顯露過(guò)程出血量及術(shù)后引流血量差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，見(jiàn)表2，兩組手術(shù)切口顯露時(shí)間，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，見(jiàn)表2。兩組術(shù)后 X線片，CT三維影像學(xué)復(fù)位評(píng)估 (PRA組優(yōu)20例，良13例，可5例；MSA組優(yōu)19例，良11例，可4例)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。兩組病例術(shù)后1周各出現(xiàn)1例傷口脂肪液化，傷口換藥后愈合；術(shù)后均給吲哚美辛預(yù)防術(shù)后異位骨化，未發(fā)生異位骨化。典型病例如圖1、圖2所示。

2 結(jié)果

5-HMF為暗黃色針狀固體晶體，溶點(diǎn)較低，有芳香氣味。5-HMF較易溶于乙醇、水、甲醇、乙酸乙酯、甲苯、甲基異丁基酮等，可溶于乙醚、氯仿、苯等，難溶于石油醚。5-HMF化學(xué)性質(zhì)活潑，不能與強(qiáng)氧化劑、強(qiáng)還原劑等共存[6]。

表2 經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路組（PRA）與改良Stoppa切口入路組（MSA）病例手術(shù)顯露時(shí)間、出血量、髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較

表3 經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路組（PRA）與改良Stoppa切口入路組（MSA）術(shù)后X片、CT三維影像學(xué)復(fù)位評(píng)估及復(fù)位優(yōu)良率

腹直肌外側(cè)切口入路和改良Stoppa切口入路均適用于治療髖臼前柱或前壁的移位骨折、橫行骨折、T型骨折、雙柱骨折或伴有后半橫形骨折的前柱或前壁骨折。但由于經(jīng)腹直肌外側(cè)入路手術(shù)視野能顯露自恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的整個(gè)半骨盆環(huán)的內(nèi)側(cè)面，較改良Stoopa入路顯露范圍廣，因此手術(shù)適應(yīng)癥相對(duì)寬廣。對(duì)于高位髖臼骨折，骶髂關(guān)節(jié)周?chē)钦勖撐?，四邊體的粉粹性骨折的治療在顯露上要優(yōu)于改良Stoppa切口入路。腹直肌外側(cè)切口入路可以直視下復(fù)位，并且對(duì)后柱骨折復(fù)位的同時(shí)可以順行拉力螺釘固定后柱骨折塊，而改良Stoppa入口需聯(lián)合髂窩入路完成高位髖臼骨折及骶髂關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣膹?fù)位固定，或者需聯(lián)合后方入路來(lái)完成后柱骨折的固定。因經(jīng)腹直肌外側(cè)入路切口偏于一側(cè)，腹壁切口縱行走向，順應(yīng)肌肉纖維、血管、神經(jīng)的自然走形，且術(shù)中便于延長(zhǎng)，避免術(shù)中牽拉損傷，對(duì)于腹肌相對(duì)發(fā)達(dá)尤其是肥胖患者更有選擇意義。兩種入路不足在于對(duì)涉及后壁骨折，雙柱骨折旋轉(zhuǎn)移位者較難復(fù)位的仍需聯(lián)合后方Kocher-Langenbeck入路。

圖1 A.術(shù)前X線片；B.術(shù)后X線片

(3)驗(yàn)證氯氣是否具有漂白性,要對(duì)比驗(yàn)證干燥氯氣和濕潤(rùn)氯氣有無(wú)漂白性,因此Ⅰ處應(yīng)為濕潤(rùn)的有色布條,Ⅱ處應(yīng)為干燥劑,Ⅲ處應(yīng)為干燥的有色布條,U形管中應(yīng)用固體干燥劑。

髖臼骨折是一種高能量損傷，治療方法不當(dāng)，致殘率非常高，手術(shù)治療為首選，而入路的選擇尤為重要。前方經(jīng)典手術(shù)入路為髂腹股溝入路，由于該手術(shù)入路切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷非常大，顯露復(fù)雜時(shí)間長(zhǎng)[6],近幾年微創(chuàng)的興起，這種入路漸漸失去優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)在討論比較熱門(mén)的是骨盆前方微創(chuàng)入路，如改良Stoppa入路[7]；樊仕才研究的腹直肌外側(cè)入路[8-9]；孫永建研究的Stoppa+髂窩入路[10]；郭曉東研究的高位髂腹股入路[11]在治療髖臼骨折上都取得了良好的臨床效果。1994年Cole和Bolhofner[12]將其運(yùn)用于髖臼骨折；在國(guó)內(nèi)，2009年北京積水潭醫(yī)院曹奇勇[13]首先將Stoppa切口入路用于臨床治療骨盆與髖臼骨折，取得滿(mǎn)意結(jié)果，形成改良 Stoppa切口入路。經(jīng)腹直肌外側(cè)入路由普外科下腹部探查切口改良用于髖臼骨折。2013年樊仕才教授[8-9]運(yùn)用腹直肌外側(cè)入路治療髖臼骨折也獲得滿(mǎn)意的效果。

圖2 A.術(shù)前X線片；B.術(shù)后X線片

3 討論

闞夕國(guó)也表示，近5年，行業(yè)發(fā)生了巨大變化，隨著土地流轉(zhuǎn)的加速，農(nóng)民用肥更加理性，單純的提供肥料已經(jīng)不能滿(mǎn)足種植戶(hù)的需求，好的技術(shù)服務(wù)和支持變得越來(lái)越重要，云圖控股也在積極籌備從一個(gè)復(fù)合肥的生產(chǎn)提供商轉(zhuǎn)變?yōu)槿蝾I(lǐng)先的高效種植綜合解決方案提供商。

3.1 經(jīng)腹直肌外側(cè)入路和改良Stoppa入路優(yōu)點(diǎn)

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件綜合處理，數(shù)據(jù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)計(jì)數(shù)，組間比較采用2檢驗(yàn)；組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 腹直肌外側(cè)切口入路和改良Stoppa切口入路選擇的比較

典型病例1：患者，男，65歲，車(chē)禍傷致雙側(cè)髖臼前柱骨折傷后7 d經(jīng)改良Stoppa入路完成手術(shù)，見(jiàn)圖1。

在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，需要加強(qiáng)對(duì)數(shù)學(xué)課程的策略改革，創(chuàng)新教學(xué)方式，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促使學(xué)生積極進(jìn)行學(xué)習(xí)活動(dòng)，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，促進(jìn)學(xué)生素質(zhì)能力的培養(yǎng)。

3.3 腹直肌外側(cè)切口入路和改良Stoppa切口入路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策

任何一種手術(shù)入路都有技術(shù)難點(diǎn)，各種手術(shù)入路都有不同學(xué)習(xí)曲線。腹直肌外側(cè)切口入路技術(shù)要點(diǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策：結(jié)扎腹壁下動(dòng)脈，切口進(jìn)入后找到腹壁上下動(dòng)靜脈吻合支，因?yàn)楦贡谏舷聞?dòng)脈吻合血管極其豐富，結(jié)扎腹壁下動(dòng)脈無(wú)影響；腹股溝管破壞，精索損傷的風(fēng)險(xiǎn)，找到淺環(huán)，在淺環(huán)內(nèi)側(cè)1 cm切開(kāi)避免損傷風(fēng)險(xiǎn)，不要傷及淺環(huán)，如果損傷淺環(huán)后行修補(bǔ)，縫緊會(huì)出現(xiàn)術(shù)后精索靜脈曲張，縫松會(huì)出現(xiàn)腹股溝疝；死亡冠損傷出血風(fēng)險(xiǎn)，腹直肌外側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)之一就是直視下可見(jiàn)死亡冠，直接結(jié)扎，避免風(fēng)險(xiǎn)；髂外血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，損傷后很麻煩，棉墊保護(hù)助手輕拉輕壓，損傷后血栓形成，建議立即溶栓取栓或裝濾網(wǎng)；閉孔神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，閉孔神經(jīng)緊貼四方體，行骨膜下剝離，可以避免損傷。改良Stoppa切口入路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策：死亡冠是一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素，因?yàn)楸桓怪奔∽钃?，不能直視，一般在恥骨聯(lián)合向外旁開(kāi)6 cm左右，位于恥骨上支，緊貼骨膜。死亡冠血管的出現(xiàn)概率為61%～84%，術(shù)中不一定能遇見(jiàn)。但是有時(shí)候可能不只一組死亡冠，洛陽(yáng)正骨醫(yī)院馬獻(xiàn)中教授報(bào)道過(guò)右5組死亡冠血管，并一一結(jié)扎。

企業(yè)的各種信息是以圖形文件、文本文件、數(shù)據(jù)文件、表格文件和多媒體文件等形式存在，包括合同、項(xiàng)目可行性報(bào)告、設(shè)計(jì)任務(wù)書(shū)、工程設(shè)計(jì)和分析數(shù)據(jù)、工藝設(shè)計(jì)文件、生產(chǎn)加工、裝配、檢驗(yàn)、備品備件清單、維修記錄和說(shuō)明書(shū)及使用手冊(cè)、電氣原理圖或布線圖以及規(guī)范文件等。PLM系統(tǒng)的文檔管理功能將這些文檔集中管理起來(lái)保證了數(shù)據(jù)的一致性和完整性，保證企業(yè)的設(shè)計(jì)和生產(chǎn)使用正確版本的文檔。

3.4 個(gè)人體會(huì)

雖然本組研究統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果表明腹直肌外側(cè)切口入路和改良Stoppa切口入路在治療髖臼上臨床優(yōu)勢(shì)相當(dāng)，沒(méi)有明顯的差異。但是在實(shí)際操作中，筆者認(rèn)為腹直肌外側(cè)切口入路在手術(shù)視野顯露稍有優(yōu)勢(shì)。主要體現(xiàn)在：更接近髖臼骨折部位，避免了腹直肌的阻擋，對(duì)于肥胖病人，腹肌發(fā)達(dá)病人有優(yōu)勢(shì)，可以保留腹直肌完整，術(shù)后恢復(fù)快；單一切口入路下，顯露范圍為1/2骨盆內(nèi)側(cè)，直視下完成高位髖臼骨折和骶髂關(guān)節(jié)周?chē)钦勖撐弧?/p>

髖臼骨折入路的選擇，對(duì)于單純髖臼前方骨折（前柱和(或)前壁），可選擇髂腹股溝入路、改良Stoppa切口入路或經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路，后兩種入路更具有優(yōu)勢(shì)；對(duì)于高位髖臼骨折、合并骶髂關(guān)節(jié)周?chē)钦勖撐换颊?，更適合選擇經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路。掌握各手術(shù)入路的適應(yīng)證與禁忌證，熟悉腹壁，腹膜后的解剖層次和解剖結(jié)構(gòu)，深入的認(rèn)識(shí)腹壁下動(dòng)脈、精索 (子宮圓韌帶)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、髂外血管、閉孔血管神經(jīng)的位置和走行，做到游刃有余，胸有成竹。最適合的，最熟悉的就是最好的。

該組病例研究也存在不足，選擇的病例均為單一前入路無(wú)并發(fā)癥的患者，樣本不大，缺少遠(yuǎn)期隨訪資料。任何一種手術(shù)入路都不是萬(wàn)能的，都不能取代另一種手術(shù)入路，只是互補(bǔ)，為臨床醫(yī)生治療骨盆髖臼骨折患者提供多一種選擇。相信在同道們努力下，微創(chuàng)理念和精準(zhǔn)醫(yī)療，3D打印私人定制[14]，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)結(jié)合腹直肌外側(cè)入路或改良Stoppa入路的臨床運(yùn)用更為廣泛成熟。