總額控制下按病種分值付費發(fā)展現(xiàn)狀分析及建議

王偉

摘 要：按病種分值付費實施以來，控費效果明顯，醫(yī)?；疬\行日益平穩(wěn)，有效遏制定點醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療行為，減少過度檢查，降低濫用抗生素危害。進一步引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，切實減輕參保人就醫(yī)負擔，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

關(guān)鍵詞：按病種分值付費 定點醫(yī)療機構(gòu) 等級系數(shù)

按病種分值付費，是在全國深入推進基本醫(yī)療保險付費方式改革背景下，在全國各地多種醫(yī)保支付方式存在，但不能有效控制住院醫(yī)療費用快速增長、醫(yī)?；鸪У那闆r下，產(chǎn)生的一種新的醫(yī)保支付方式。

一、按病種分值付費的現(xiàn)狀

所謂按病種分值付費，就是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在基本醫(yī)療保險基金總額控制前提下，對結(jié)算期內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用進行分值量化，確定各定點醫(yī)療機構(gòu)參與結(jié)算的分值和分值單價后，在各定點醫(yī)療機構(gòu)之間進行結(jié)算和分配。這種付費方式同人民公社時期我國農(nóng)村集體經(jīng)濟的“工分制”很相似。

1、按病種分值付費的基本做法

（1）病種分值表、等級系數(shù)的確定

首先，篩選出臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種，如“急性闌尾炎”，作為基準病種，測算基準病種的次均住院費用，并確定基準病種分值。

其次，直接從醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中提取統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)近3年出院病人按出院第一診斷測算出每個病種的平均費用（手術(shù)病種綜合考慮手術(shù)費等醫(yī)療服務(wù)項目上調(diào)等因素），除以基準病種的次均住院費用，乘以基準病種分值，分別計算出各病種分值，形成病種分值表。

最后，根據(jù)三級綜合甲等定點醫(yī)療機構(gòu)、其他三級定點醫(yī)療機構(gòu)、二級綜合甲等定點醫(yī)療機構(gòu)、其他二級定點醫(yī)療機構(gòu)、一級定點醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、甲等鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其他鎮(zhèn)衛(wèi)生院等幾類不同級別醫(yī)療機構(gòu)的基金平均支出比例關(guān)系，確定不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)。

（2）按病種分值付費的結(jié)算

第一，年初確定用于按病種分值付費結(jié)算的醫(yī)?；痤A(yù)算。通常是根據(jù)當年醫(yī)保基金預(yù)算總收入扣除風(fēng)險保證金及其他付費方式預(yù)計結(jié)算金額，確定年度病種分值支出預(yù)算總額。當然，各地還存在諸多不同，如南昌將預(yù)算細分為一級、二級、三級三個子預(yù)算分別運行。

第二，對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行季度結(jié)算。結(jié)算時按季度進行，依據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算期內(nèi)各病種分值總和以及相應(yīng)的等級系數(shù)，結(jié)算期內(nèi)各病種分值總和按照相應(yīng)等級系數(shù)折算后計算，確定各定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算的季度分值。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)季度病種分值結(jié)算住院支出和各定點醫(yī)療機構(gòu)病種結(jié)算分值總和，計算出該季度病種分值單價。根據(jù)確定的季度分值單價，按照參保人在各定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的分值，分別與各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第三，對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度結(jié)算。于次年按病種結(jié)算分值對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度結(jié)算。根據(jù)全年醫(yī)?；鹂偸杖肟鄢L(fēng)險保證金及全年其他付費方式結(jié)算總金額，算出調(diào)整后的年度病種分值支出總額，再依次算出年度分值單價、年度分值結(jié)算額。再根據(jù)年度考核結(jié)果以及各種違反醫(yī)保協(xié)議管理規(guī)定的扣款，對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度結(jié)算。

2、按病種分值付費管理和監(jiān)督方式

按病種分值付費管理和監(jiān)督的重點和關(guān)鍵在于統(tǒng)籌地區(qū)每家定點醫(yī)療機構(gòu)住院病例的真實性，上傳信息的準確性。只有實現(xiàn)真實性和準確性，才能保證醫(yī)?；鹪诟鞫c醫(yī)療機構(gòu)支付的安全、公平，從而確保定點醫(yī)療機構(gòu)的合法權(quán)益。

（1）統(tǒng)一疾病及手術(shù)操作分類字典庫、編碼標準及住院病案首頁。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生計生部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作部署，根據(jù)國家、省疾病分類與代碼及手術(shù)操作分類代碼統(tǒng)一的要求，完成字典庫疾病分類、編碼的對照工作，病案首頁按照要求準確填寫并上傳醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。

3、按病種分值付費成效

（1）醫(yī)院開始合理收治患者，降低入院標準住院情況得到有效緩解。醫(yī)院開始注重成本管理，縮短患者平均住院天數(shù)，控制醫(yī)療費用，有效遏制醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療行為，減少過度檢查、過度治療，降低了濫用抗生素的危害。

（2）控費效果明顯，醫(yī)?；疬\行日益平穩(wěn)，風(fēng)險有效控制。按按病種分值付費的實行，有效地解決了醫(yī)?；甬斊谑詹坏种У膯栴}，住院費用快速增長的勢頭得到了有效遏制。

二、按病種分值付費目前存在的問題

1、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)間溝通機制有待改善，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)存在較多爭議，由于基于歷史數(shù)據(jù)測算出的等級系數(shù)，三級醫(yī)院收益較多，基層醫(yī)療機構(gòu)認為不合理，對其發(fā)展不利。

2、醫(yī)院原有的管理理念和管理模式面臨嚴重的挑戰(zhàn)，大多數(shù)醫(yī)院重醫(yī)療，輕管理，全員成本意識不強，對按病種分值付費理解不透徹。醫(yī)院對醫(yī)生個人行為的約束機制尚不健全，僅靠醫(yī)保一個部門進行監(jiān)管難度很大。

3、部分醫(yī)院出現(xiàn)了追求利益的違規(guī)現(xiàn)象，按病種分值付費實施后，追求經(jīng)濟效益的想法沒用得到有效抑制，仍然存在降低入院標準住院、分解住院的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致住院率持續(xù)上升；部分醫(yī)院出現(xiàn)了診斷升級，掛床住院等違規(guī)行為，損害其他醫(yī)院利益的同時，也嚴重影響了醫(yī)?；鸬暮侠砝谩?/p>

三、按病種分值付費發(fā)展建議

1、各項指標、數(shù)值的確定應(yīng)更加精準。運用云計算、大數(shù)據(jù)的概念，以近三年的醫(yī)保結(jié)算歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)重新確定各個醫(yī)療機構(gòu)的等級系數(shù)，以平衡不同醫(yī)療機構(gòu)診療疾病的成本差異，并征求定點醫(yī)療機構(gòu)和相應(yīng)部門意見。

2、建議國家相關(guān)部門加大對各定點醫(yī)療機構(gòu)管理理念的培訓(xùn)，切實轉(zhuǎn)變管理理念，加強全程監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為。嚴格按照國際疾病分類（ICD-10）要求規(guī)范疾病診斷，如實上傳疾病診斷，杜絕診斷升級和高套分值等違規(guī)行為的發(fā)生。

3、建立更加行之有效的監(jiān)督稽核模式、智能監(jiān)控系統(tǒng)、加大監(jiān)督稽核工作的人員配置及投入，解決好按病種分值付費執(zhí)行過程中存在的分解住院、串換病種高套分值、低標準入院等問題，充分保障醫(yī)?；鸬倪\行安全。

4、繼續(xù)健全、完善基本醫(yī)療保險按病種分值付費制度，進一步引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，切實減輕參保人就醫(yī)負擔，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

參考文獻

趙斌.按病種（病組）分值結(jié)算：現(xiàn)狀、做法和評價[J].中國醫(yī)療保險，2018（3）13-16