文/喻惠敏 王曉雅 孫漢 通訊作者/俞雙燕

區(qū)塊鏈?zhǔn)腔ヂ?lián)網(wǎng)時(shí)代下分布式數(shù)據(jù)存儲、點(diǎn)對點(diǎn)傳輸、共識機(jī)制、加密算法等計(jì)算機(jī)技術(shù)的創(chuàng)新應(yīng)用模式[1]。區(qū)塊鏈技術(shù)依靠現(xiàn)有技術(shù)，通過獨(dú)創(chuàng)性的組合及創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)以前未實(shí)現(xiàn)的功能。2016年，國務(wù)院將區(qū)塊鏈技術(shù)確定為國家戰(zhàn)略性前沿技術(shù)，工業(yè)和信息技術(shù)部發(fā)布了《中國區(qū)塊鏈技術(shù)和應(yīng)用發(fā)展白皮書》。2018年，工業(yè)和信息化部發(fā)布了《信息化和軟件服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化工作要點(diǎn)》，要求成立全國區(qū)塊鏈和分布式記賬技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化委員會。區(qū)塊鏈技術(shù)不斷演進(jìn)并規(guī)范化，在金融、教育、物流、醫(yī)療等領(lǐng)域獲得應(yīng)用。

近年來，“取消藥品加成”“兩票制”等政策使得藥品經(jīng)營回歸治病本源，醫(yī)院藥房與社會藥房共同承擔(dān)著為患者提供藥學(xué)服務(wù)的職責(zé)。2018年7月發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，推動(dòng)藥師工作模式轉(zhuǎn)變。然而，藥房、藥師、患者等藥學(xué)服務(wù)相關(guān)者各自存在問題且相互之間信息不對等，阻礙了藥學(xué)服務(wù)順利進(jìn)行。因此，建立流暢的藥學(xué)服務(wù)鏈，是提高我國藥學(xué)服務(wù)工作效益的關(guān)鍵步驟。2018年11月，國家藥品監(jiān)督管理局印發(fā)了《關(guān)于藥品信息化追溯體系建設(shè)的指導(dǎo)意見》，為實(shí)現(xiàn)藥品全品種、全過程追溯，提高藥品質(zhì)量保障水平。區(qū)塊鏈技術(shù)的創(chuàng)新應(yīng)用模式在藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域?qū)⒋笥锌蔀椤?/p>

本文分析了我國藥學(xué)服務(wù)鏈中存在的問題，并基于區(qū)塊鏈技術(shù)尋找解決思路，以期建立流暢的藥學(xué)服務(wù)鏈，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥資源的合理使用，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

區(qū)塊鏈技術(shù)概述

1.區(qū)塊鏈技術(shù)的特征、優(yōu)勢

區(qū)塊鏈技術(shù)起源于中本聰2008年的一篇關(guān)于《比特幣：一種點(diǎn)對點(diǎn)的電子現(xiàn)金系統(tǒng)》的文章[2]。它是一種全新的計(jì)算機(jī)范式與分布式基礎(chǔ)架構(gòu)，采用鏈?zhǔn)綌?shù)據(jù)結(jié)構(gòu)對數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證與存儲、采用智能化合約對數(shù)據(jù)進(jìn)行編程和操作、采用分布式節(jié)點(diǎn)共識算法來生成和更新數(shù)據(jù)、采用加密方式保證數(shù)據(jù)傳輸和訪問的安全性。區(qū)塊鏈技術(shù)具有去中心化、數(shù)據(jù)不可篡改、可編程、共維護(hù)、匿名性、自信任六大特點(diǎn)。

區(qū)塊鏈技術(shù)的核心優(yōu)勢在于去中心化，利用時(shí)間戳、分布式共識、數(shù)據(jù)加密等手段實(shí)現(xiàn)區(qū)塊鏈應(yīng)用主體間的點(diǎn)對點(diǎn)交易、協(xié)調(diào)與協(xié)作，從而解決了集中化組織的高成本、低效率和數(shù)據(jù)存儲風(fēng)險(xiǎn)等問題[3]。

2.區(qū)塊鏈技術(shù)基礎(chǔ)架構(gòu)模型

本小節(jié)參考《中國區(qū)塊鏈技術(shù)和應(yīng)用發(fā)展白皮書（2016）》以及近兩年有關(guān)學(xué)者對區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用場景的對比分析[4]，闡述了區(qū)塊鏈技術(shù)基礎(chǔ)架構(gòu)模型（如圖1）。目前，區(qū)塊鏈技術(shù)基礎(chǔ)架構(gòu)模型由應(yīng)用層、智能合約層、激勵(lì)層、共識層、網(wǎng)絡(luò)層和數(shù)據(jù)層組成。區(qū)塊鏈技術(shù)在實(shí)際運(yùn)用中，以標(biāo)準(zhǔn)體系框架為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)一套具有內(nèi)在聯(lián)系的、科學(xué)的、由標(biāo)準(zhǔn)組成的有機(jī)整體以實(shí)現(xiàn)應(yīng)用目標(biāo)。

圖1 區(qū)塊鏈技術(shù)基礎(chǔ)架構(gòu)模型

我國藥學(xué)服務(wù)鏈中存在的問題與原因

1990年，美國學(xué)者Helper和Strand首次提出藥學(xué)服務(wù)的理念。藥學(xué)服務(wù)是藥師與其他醫(yī)藥專業(yè)人員合作，運(yùn)用最新的知識與技術(shù)，設(shè)計(jì)、執(zhí)行和監(jiān)測將對病人產(chǎn)生特定結(jié)果的藥物治療方案[5]?；颊?、醫(yī)師、藥師、藥品等基本要素構(gòu)成藥學(xué)服務(wù)鏈。

隨著醫(yī)療體制改革的進(jìn)行，我國藥學(xué)服務(wù)工作逐步從“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變。本節(jié)通過中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）檢索2009-2018年國內(nèi)藥學(xué)服務(wù)相關(guān)文獻(xiàn)。以藥品、患者、藥學(xué)服務(wù)為檢索詞，經(jīng)過邏輯運(yùn)算進(jìn)行主題檢索，得到849篇文獻(xiàn)。所有文獻(xiàn)中，與藥學(xué)服務(wù)直接相關(guān)的文獻(xiàn)有554篇，主要涉及藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容、藥學(xué)服務(wù)模式，占比最高，達(dá)40.65%；與藥師群體直接相關(guān)的文獻(xiàn)有128篇，主要涉及藥師藥學(xué)服務(wù)能力、藥師職責(zé)，占比15.08%；與藥品本身直接相關(guān)的文獻(xiàn)僅41篇，主要涉及藥品管理、藥品質(zhì)量，占比4.82%；與患者本身直接相關(guān)的文獻(xiàn)僅37篇，占比4.36%，主要涉及慢性病患者用藥依從性；與醫(yī)師直接相關(guān)的文獻(xiàn)數(shù)量不足1%，僅限于對醫(yī)師藥學(xué)服務(wù)工作態(tài)度的調(diào)查研究。大多藥學(xué)服務(wù)相關(guān)研究屬于交叉學(xué)科研究，如：藥患糾紛、藥事服務(wù)費(fèi)等。

根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果分析，2009年新醫(yī)改實(shí)施以來，我國藥學(xué)服務(wù)鏈亟待優(yōu)化，以提高藥學(xué)服務(wù)工作效益。藥學(xué)服務(wù)鏈中存在的問題主要體現(xiàn)在：藥品的質(zhì)量與可及性、慢性病患者用藥依從性、藥師執(zhí)業(yè)能力與工作積極性。

1.藥品的質(zhì)量與可及性

藥品貫穿于整個(gè)藥學(xué)服務(wù)鏈，合格的藥品是藥學(xué)服務(wù)順利進(jìn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)。《藥品管理法》、GMP、GSP等藥品管理制度對藥品的生產(chǎn)、經(jīng)營、銷售、使用加以規(guī)范，藥品追溯體系逐步完善。但是藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)私自篡改藥品有關(guān)數(shù)據(jù)行為導(dǎo)致的藥品安全事件依舊屢見不鮮，藥品的質(zhì)量問題成為大眾顧慮，長春某疫苗生產(chǎn)企業(yè)在生產(chǎn)記錄等方面的造假行為就是典型的案例之一。

“十三五”期間，與新醫(yī)改穩(wěn)步推進(jìn)的一系列政策制度如藥占比限制、公立醫(yī)院藥品零差率，間接推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方外配，推動(dòng)患者向社會藥房流動(dòng)。值得注意的是，在藥學(xué)服務(wù)過程中，只能藥等病，不能病等藥。然而，藥品均有有效期，有些藥品有效期短，且用量少利潤薄，部分藥房未必供應(yīng)[6]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房與社會藥房之間缺乏有效溝通，藥房藥品分配不合理，給患者用藥可及性帶來挑戰(zhàn)。

2.慢性病患者用藥依從性

根據(jù)2017年中國統(tǒng)計(jì)年鑒統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，截至2016年底，中國65歲以上老年人口已經(jīng)達(dá)到1.503億，老年撫養(yǎng)比達(dá)到15.0%，較2016年增長了0.7%。人口老齡化加快，慢性病已成為我國最主要的疾病負(fù)擔(dān)。

老年慢性病患者常伴有述情障礙。有研究表明[7]，老年人述情障礙發(fā)生率為29.3%,主要發(fā)生于高血壓、糖尿病、冠心病等老年慢性病患者當(dāng)中[8-9]。老年慢性病患者對自身病情無法準(zhǔn)確描述，在就醫(yī)過程中就會給醫(yī)師、藥師帶來問診難題?；颊吲c醫(yī)師、藥師之間溝通不暢是造成用藥依從性差的原因之一[10-11]。同時(shí)，慢性病進(jìn)程復(fù)雜、難以治愈，大部分慢性病患者存在長期服用多種藥物的情況[12-13]。慢性病患者用藥結(jié)構(gòu)復(fù)雜、自身存在述情障礙導(dǎo)致用藥依從性差，將直接影響到藥物治療效果，降低藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量[14]，給藥學(xué)服務(wù)工作增添了難度。

3.藥師執(zhí)業(yè)能力與工作積極性

2018年7月，國家衛(wèi)生健康委員會會同國家中醫(yī)藥管理局、中央軍委后勤保障部發(fā)布實(shí)施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，以規(guī)范處方審核行為。該《規(guī)范》明確指出，藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。然而，我國藥師工作重心長期集中在處方調(diào)配上。首先，藥師具有僅僅關(guān)注藥品的習(xí)慣，在面對患者時(shí)缺乏專業(yè)素養(yǎng)，如基本不考慮藥動(dòng)學(xué)中的藥物劑量計(jì)算、盲目依從醫(yī)師處方等。其次，在傳統(tǒng)藥學(xué)工作中，醫(yī)師占主導(dǎo)地位，藥師自身缺乏主動(dòng)性和積極性[15]。據(jù)《2017年藥品流通行業(yè)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》顯示，截至2017年12月31日，我國每萬人口注冊執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)為3人；執(zhí)業(yè)藥師注冊率達(dá)到51%，相較2016年下降1.7個(gè)百分點(diǎn)。

由此可見，當(dāng)前，我國藥師執(zhí)業(yè)能力較弱、數(shù)量不足、參與藥學(xué)服務(wù)工作積極性低。

區(qū)塊鏈技術(shù)在藥學(xué)服務(wù)鏈中的應(yīng)用設(shè)計(jì)

區(qū)塊鏈技術(shù)的本質(zhì)是去中心化，為應(yīng)用主體建立提高工作效益的分布式信任系統(tǒng)。藥學(xué)服務(wù)以患者為中心，而藥學(xué)服務(wù)工作效益取決于藥學(xué)服務(wù)鏈中藥房、藥師、患者等主體相互配合、信任。因此，藥學(xué)服務(wù)區(qū)塊鏈總體架構(gòu)模型應(yīng)是一種部分去中心化的混合部署模式（如圖2）。當(dāng)前，構(gòu)建藥學(xué)服務(wù)區(qū)塊鏈模型應(yīng)以提高藥品質(zhì)量與可及性、提高患者用藥依從性、提高藥師工作能力與積極性為目的。

圖2 藥學(xué)服務(wù)區(qū)塊鏈模型

1.基于區(qū)塊鏈技術(shù)提高藥品質(zhì)量與可及性

美國皮尤慈善信托基金會公布的一項(xiàng)研究表明,藥品供應(yīng)監(jiān)管力度的提高,有助于防止不合格藥品的流通, 提高藥品質(zhì)量[16-17]?；趨^(qū)塊鏈技術(shù)，藥房藥品供應(yīng)系統(tǒng)可以跨地域、跨藥房分享藥品庫存與交易信息。公眾通過區(qū)塊鏈得出關(guān)于藥品供應(yīng)的結(jié)論，如藥品來源是否可靠、某藥房藥品供應(yīng)是否滿足自身需求等，進(jìn)而參與藥品安全監(jiān)管，提高藥品質(zhì)量。

同時(shí)，國家藥品監(jiān)管及供應(yīng)保障部門可根據(jù)市場需求，在區(qū)塊鏈中制定藥品分配機(jī)制，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房與社會藥房藥品合理分配與供應(yīng)，提高患者用藥可及性。

2.基于區(qū)塊鏈技術(shù)提高患者用藥依從性

基于區(qū)塊鏈技術(shù)，構(gòu)建患者合理用藥系統(tǒng)。在區(qū)塊鏈中，患者病種以區(qū)塊的方式永久儲存。區(qū)塊按時(shí)間順序先后創(chuàng)建并連接，每個(gè)區(qū)塊記錄了患者生病期間的用藥記錄。藥師可根據(jù)區(qū)塊鏈中記錄的患者病情與用藥記錄為患者提供更科學(xué)的用藥方案。

同時(shí)，區(qū)塊鏈可以在一定程度上控制信息讀取，例如利用區(qū)塊鏈數(shù)據(jù)驗(yàn)證機(jī)制，將區(qū)塊鏈中患者部分隱私信息加密，再在患者診療需要時(shí)將密鑰交給相關(guān)者。既保護(hù)患者隱私，又方便藥師快速了解患者病情并提供藥學(xué)服務(wù)，提高患者用藥依從性。

3.基于區(qū)塊鏈技術(shù)提高藥師工作能力與積極性

基于區(qū)塊鏈技術(shù)，構(gòu)建藥師藥學(xué)服務(wù)供應(yīng)系統(tǒng)，可有效采集藥學(xué)服務(wù)供應(yīng)系統(tǒng)中所有藥師和其他醫(yī)師、患者之間所產(chǎn)生的信息，并借助大數(shù)據(jù)分析，評估藥師的工作能力與積極性。調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員的工作能力和積極性與醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)及相關(guān)考核制度有關(guān)[18]。因此，在區(qū)塊鏈中，應(yīng)構(gòu)建藥師激勵(lì)機(jī)制、藥師工作量證明機(jī)制、藥師績效考核機(jī)制、培養(yǎng)培訓(xùn)機(jī)制等，幫助藥師快速有效地建立更為科學(xué)的發(fā)展規(guī)劃、制定更為合理的工作流程、提供更為全面的物質(zhì)保障，從而提高整體藥師的工作能力與積極性。

結(jié)語

藥品的質(zhì)量與可及性、患者用藥依從性、藥師工作能力與積極性問題成為推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)工作進(jìn)程中的巨大阻礙。區(qū)塊鏈技術(shù)具有去中心化、數(shù)據(jù)不可篡改、可編程、共維護(hù)、匿名性、自信任六大特點(diǎn)，可為藥學(xué)服務(wù)工作建立分布式信任系統(tǒng)。應(yīng)用區(qū)塊鏈技術(shù)建立流暢的藥學(xué)服務(wù)鏈，構(gòu)建藥學(xué)服務(wù)區(qū)塊鏈系統(tǒng)，有助于推進(jìn)藥房、患者、藥師等主體相互配合、信任，促進(jìn)醫(yī)藥資源合理分配與利用，提高我國藥學(xué)服務(wù)工作效益。