胡志軍 潘愷 潘曉龍 朱娟娟 周佳麗 唐吉斌

(銅陵市人民醫(yī)院檢驗科，銅陵 244000)

近年，我國出臺多個法規(guī)性文件來規(guī)范抗菌藥物的合理使用，而細菌的耐藥性變化更多的與臨床上廣泛使用的抗菌藥物所引起的選擇性有關，因此規(guī)范的細菌耐藥性監(jiān)測結果對指導抗菌藥物的使用和降低感染發(fā)生率有著重要的意義?，F(xiàn)將本院2017年細菌耐藥性監(jiān)測結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源

收集2017年1月—12月本院臨床分離的3436株(剔除同一患者同一部位重復分離菌株)細菌。

1.1.2 抗菌藥物紙片和E試驗條

抗菌藥物紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品。青霉素、萬古霉素、亞胺培南E-試驗條為法國Bio-Mérieux公司產(chǎn)品。

1.1.3 培養(yǎng)基

藥敏試驗用Mueller-Hinton(MH)培養(yǎng)基、鏈球菌屬細菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂，血液、麥康凱、沙堡弱等分離培養(yǎng)基等選用合肥天達診斷試劑有限公司和法國Bio-Mérieux公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定和藥敏試驗

細菌培養(yǎng)嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版[1]操作程序進行，細菌鑒定采用法國Bio-Mérieux公司生產(chǎn)的Vitek-2 Compact型全自動微生物鑒定儀。藥敏試驗按美國臨床實驗室標準化研究協(xié)會(CLSI)推薦的Kirby-Bauer紙片擴散法進行(葡萄球菌的萬古霉素藥敏試驗采用E-test法)，結果判斷依據(jù)CLSI 2017年[2]推薦的標準，替加環(huán)素的判斷標準依據(jù)專家共識[3]。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2.2 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)及耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)菌株檢測

采用CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增強確認試驗，用頭孢西丁檢測耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA或MRCNS)。

1.2.3 耐萬古霉素腸球菌(VRE)檢測

萬古霉素紙片法測定為耐藥菌株者，用萬古霉素E-試驗條測定MIC值確認。

1.2.4 特殊耐藥菌株定義

革蘭陰性菌廣泛耐藥(XDR)菌[4]主要指對替加環(huán)素和黏菌素外的其他抗菌藥物全部耐藥株；耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)為對亞胺培南和美羅培南中任一藥物耐藥者。

1.2.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)結果采用WHONET 5.6軟件統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 細菌和臨床分布

2.1.1 細菌分布

2017年共收集3436株細菌，居前5位的細菌依次為：大腸埃希菌20.6%(707/3436)、肺炎克雷伯菌15.9%(546/3436)、鮑曼不動桿菌14.8%(508/3436)、銅綠假單胞菌12.1%(416/3436)、金黃色葡萄球菌7.0%(240/3436)。革蘭陰性菌占79.1%(2717/3436)，革蘭陽性菌占20.9%(719/3436)(表1)。標本分布中，40.5%(1393/3436)分離自下呼吸道標本，23.8%(818/3436)分離自尿液標本，16.7%(573/3436)分離自傷口膿液標本，10.1%(347/3436)分離自血液標本，7.2%(246/3436)分離自無菌體液標本，0.7%(24/3436)分離自糞便標本，1.0%(35/3436)分離自其他標本。凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)和草綠色鏈球菌只包括血液、腦脊液等無菌體液分離株；下呼吸道標本分離株經(jīng)涂片判斷為致病菌。

2.1.2 臨床科室分布

居前10位的臨床科室分別為：重癥監(jiān)護病房(ICU)17.7%(609/3436)、神經(jīng)外科11.0%(377/3436)、泌尿外科7.6%(262/3436)、急診科7.5%(256/3436)、腫瘤科5.4%(187/3436)、呼吸科5.0%(172/3436)、腎內(nèi)科4.0%(139/3436)、老年醫(yī)學科3.7%(127/3436)、胃腸外科3.7%(126/3436)和感染科3.6%(122/3436)，其他15個科室分離菌株數(shù)介于33～117株之間。

表1 細菌菌種分布Tab. 1 Distribution of bacterial species

2.2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬

MRSA占23.8% (57/240)，凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS占72.3%(146/202)。MRSA和MRCNS對氨基糖苷類、喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥物的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)。MRSA對利福平、慶大霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率顯著高于MRCNS，但對復方磺胺甲噁唑的耐藥率明顯低于MRCNS(分別為24.6%和76.1%)；75.4%的MRSA對復方磺胺甲噁唑敏感，85.6%的MRCNS對利福平敏感。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株(表2)。

2.2.2 腸球菌屬

223株腸球菌屬細菌中，糞腸球菌占53.4%(119/223)，屎腸球菌占42.1%(94/223)，其他腸球菌占4.5%(10/223)。糞腸球菌對氨芐西林、青霉素、呋喃妥因和磷霉素的敏感率較高，分別為95.8%、92.4%、93.0%和93.6%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥的糞腸球菌；屎腸球菌對大多數(shù)監(jiān)測抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌，但對氯霉素和四環(huán)素的耐藥率低于糞腸球菌，5.3%(5/94)的屎腸球菌耐萬古霉素(表3)。

表2 葡萄球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Tab. 2 Resistance and susceptibility rates of Staphylococcus species to antimicrobial agents (%)

2.2.3 鏈球菌屬

59株鏈球菌屬細菌中，β-溶血鏈球菌(A、B、C、G群分別為3、24、4和3株)占57.6%(34/59)，肺炎鏈球菌占30.5%(18/59)，分離自血液等無菌體液標本中的草綠色鏈球菌占11.9%(7/59)；18株肺炎鏈球菌中9株分離自血液標本，5株分離自痰液標本，3株分離自傷口膿液標本，1株分離尿液標本；其中5株分離自兒童標本，13株分離自成人標本。β-溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌對青霉素敏感率100%，14.3%的草綠色鏈球菌對其耐藥；β-溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌和草綠色鏈球菌對紅霉素耐藥率分別為55.9%、72.2%和42.9%，對左氧氟沙星耐藥率分別為29.4%、0和14.3%；未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥株。

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Tab. 3 Resistance and susceptibility rates of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents (%)

2.3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1 腸桿菌科細菌

1558株腸桿菌科細菌對亞胺培南的敏感率和耐藥率分別是84.6%和15.1%。大腸埃希菌、克雷伯菌屬(肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌)以及奇異變形菌產(chǎn)ESBLs株分別占41.4%、50.7%和19.4%，產(chǎn)ESBLs菌株對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類和氨基糖苷類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBLs菌株。其中，克雷伯菌屬和沙雷菌屬對碳青霉烯類抗生素的耐藥率較高，分別為37.5%和36.0%，其他腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生物的耐藥率較低(1.3%～2.9%)(表4)。32株沙門菌屬中，23株分離自糞便標本，7株分離自血液標本，各有1株分離自腹水和尿液標本；沙門菌屬對氨芐西林、復方磺胺甲噁唑和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為48.4%、15.6%和3.6%，敏感率分別為48.4%、81.2%和78.6%。

2.3.2 非發(fā)酵糖革蘭陰性菌

不動桿菌屬中97.9%(508/519)為鮑曼不動桿菌，該菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為80.3%和79.1%，除對替加環(huán)素全部敏感以外，對米諾環(huán)素的敏感率也很高(97.6%)，但對大多數(shù)監(jiān)測抗菌藥物的耐藥率均＞70%；銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為29.7%和28.4%，對阿米卡星的敏感率最高，為91.0%。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對米諾環(huán)素和左氧氟沙星的敏感率均＞80%(表5)。

2.3.3 XDR革蘭陰性菌

革蘭陰性菌中對除多黏菌素和替加環(huán)素外的全部測試抗菌藥物全部耐藥的XDR株主要是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，本年度檢出率分別是31.3%(171/546)、0.7%(3/416)和0.6%(3/508)。因本監(jiān)測中未進行多黏菌素的藥敏試驗，所以肺炎克雷伯菌中XDR株是對表4中除替加環(huán)素外的18種測試抗菌藥物全部耐藥，銅綠假單胞菌中XDR株是對表5中10種測試抗菌藥物全部耐藥，鮑曼不動桿菌中XDR株指對表5中除替加環(huán)素外的全部13種測試抗菌藥物全部耐藥者。

表4 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Tab. 4 Resistance and susceptibility rates of Enterobacteriaceae spp. to antimicrobial agents (%)

表5 非發(fā)酵糖革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Tab. 5 Resistance and susceptibility rates of non-fermentative Gram-negative bacilli to antimicrobial agents(%)

3 討論

本次監(jiān)測結果與本院2016年[5]相比，總菌株數(shù)增加了16.5%(2016年為2949株)，主要是革蘭陰性桿菌增加明顯(27.3%，2016年為2134株)，尤其是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌分別增加48.8%、46.0%、33.3%和87.5%(2016年分別為367、285、381和56株)；其中肺炎克雷伯菌所占比率再次回升至第2位，以上總體趨勢與近兩年中國CHINET監(jiān)測[6-7]和上海市監(jiān)測數(shù)據(jù)[8-9]基本一致，與四川省監(jiān)測數(shù)據(jù)[10-11]略有差異，提示細菌分布存在地區(qū)差異；但本院革蘭陰性菌增加更顯著，與本院2017年住院床位增加有關，另外也和本院這兩年碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiella pneumoniae, CRKP)增多有關。

革蘭陽性菌數(shù)量與2016年相比有所減少，減少的主要是凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌。本院MRSA和MRCNS的檢出率分別為23.8%和72.3%，低于近兩年中國CHINET監(jiān)測和上海市監(jiān)測[6-9]數(shù)據(jù)，與四川省2015年監(jiān)測數(shù)據(jù)接近。MRSA的檢出率在本院從2012年的47.6%下降到2017年的23.8%，這與相關報道[12]的趨勢較一致，可能與預防和控制醫(yī)院感染的有效措施和管理有關；未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。腸球菌屬中糞腸球菌(53.4%)多于屎腸球菌(42.1%)，與中國CHINET監(jiān)測[6-7]和四川省監(jiān)測[10-11]數(shù)據(jù)中屎腸球菌高于糞腸球菌不同，但與上海市監(jiān)測[8-9]數(shù)據(jù)一致，提示醫(yī)院有自己的菌株特點；未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥的糞腸球菌，監(jiān)測到5株(5.3%)耐萬古霉素屎腸球菌，耐藥率與往年相比無明顯變化。

革蘭陰性菌的耐藥性比較嚴重，克雷伯菌屬和沙雷菌屬對碳青霉烯類抗生素的耐藥率分別為37.5%和36.0%，上升趨勢明顯，高于全國CARSS發(fā)布的2016年全國平均數(shù)據(jù)、中國CHINET監(jiān)測和其他地區(qū)監(jiān)測[6-11]數(shù)據(jù)。碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌(CRKP)除對替加環(huán)素全部敏感以外，對大多數(shù)監(jiān)測抗菌藥物的耐藥率均＞90%，耐藥情況非常嚴重，主要分離自ICU、神經(jīng)外科、老年醫(yī)學科和呼吸科等，提示此類細菌在這些科室可能存在暴發(fā)流行，需更加重視。國內(nèi)外報道顯示CRKP的耐藥機制中以KPC型碳青霉烯酶最多見，尤其以KPC-2型流行菌為主[13-15]。而且，肺炎克雷伯菌中有31.3%(171/546)的菌株是XDR株，明顯高于全國平均監(jiān)測數(shù)據(jù)[6](3.5%)，其具體的耐藥機制仍有待我們進一步的研究確定。本次監(jiān)測中這類細菌對替加環(huán)素的敏感率是100%，尚未監(jiān)測到耐藥菌株，但已有報道[16]出現(xiàn)替加環(huán)素耐藥株，需特別重視，一旦出現(xiàn)對多黏菌素和替加環(huán)素均耐藥的泛耐藥肺炎克雷伯菌，那將對人類的健康危害更大。

大腸埃希菌是醫(yī)院感染最多見的病原菌，本地監(jiān)測結果顯示其ESBLs檢出率為41.4%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為1.3%和1.4%，略低于CARSS發(fā)布的2016年全國平均數(shù)據(jù)(1.5%)，而且我們對本院近幾年進行的細菌耐藥性監(jiān)測結果顯示：碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌出現(xiàn)后，大腸埃希菌總體耐藥率沒有明顯的上升，部分藥物的耐藥率還有一定的下降趨勢[17]，還需密切關注此類細菌耐藥性的變化。

鮑曼不動桿菌耐藥現(xiàn)象依然非常嚴重，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為80.3%和79.1%，除對替加環(huán)素全部敏感以外，對米諾環(huán)素的敏感率(97.6%)也高于往年監(jiān)測數(shù)據(jù)(2016年82.8%、2015年72.4%、2014年38.2%)，這可能是由于前幾年米諾環(huán)素耐藥率升高明顯，這兩年米諾環(huán)素使用較少有關。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為29.7%和28.4%，與往年相比有所增加，對阿米卡星的敏感率(91.0%)仍然最高，其他測試抗菌藥物的耐藥率與往年相比無明顯變化。此外還監(jiān)測到0.7%(3/416)的XDR銅綠假單胞菌和0.6%(3/508)的XDR鮑曼不動桿菌，低于全國平均數(shù)據(jù)[6]。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌與2016年相比增加明顯，與近年嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的分離率有增加趨勢一致，需要引起重視。該菌對CLSI推薦的左氧氟沙星和米諾環(huán)素的耐藥率均較低，但對復方磺胺甲噁唑耐藥率有明顯增加，可能與本院這兩年復方磺胺甲噁唑使用較多有一定關系，需密切監(jiān)測。

綜上所述，本院分離革蘭陰性菌呈增多趨勢，而且廣泛耐藥的肺炎克雷伯菌明顯增多，需采取有效的感控措施進行干預。認真做好細菌耐藥性監(jiān)測工作，有助于臨床合理使用抗菌藥物，協(xié)助做好醫(yī)院感染防控措施，仍是微生物實驗室目前的重要工作。