王媛媛趙飛鵬羅劍馮華君 許勝恩 吳躍軍覃綱

1西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（四川瀘州，646000）

扁桃體切除術(shù)是臨床治療慢性扁桃體炎和扁桃體過度肥大引起的小兒鼾癥及成人OSAHS的重要手段。目前扁桃體手術(shù)采用了幾種不同的技術(shù)和儀器，如單純剝離圈套切除、單極和雙極電凝、雙極電剪刀、激光、顯微雙極電凝和各種射頻消融特別是低溫消融技術(shù)[1-2]。傳統(tǒng)切除扁桃體的方法會引起術(shù)后出血、術(shù)后疼痛等問題，文獻報道用等離子刀切除組織時對周圍組織的損傷較電刀和電凝小[3]，與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，術(shù)中出血少、疼痛輕、復(fù)發(fā)率低、副損傷小[4]，但術(shù)后出血依然是低溫等離子扁桃體切除術(shù)后較常見的并發(fā)癥。本文采用回顧性分析的方法對535例低溫等離子扁桃體切除術(shù)的患者進行研究，并對出血的原因和處理方法進行討論，進而提出相應(yīng)的預(yù)防措施，來力求減少患者術(shù)后出血的風(fēng)險。

資料與方法

1 一般資料

本文收集了西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2013年7月～2017年11月行低溫等離子扁桃體切除術(shù)的患者535例，男性337例，女性198例，年齡3～66歲（平均26±3歲）。535例手術(shù)患者中，扁桃體肥大337例，慢性扁桃體炎151例，扁桃體新生物26例，OSAHS 21例，均排除女性月經(jīng)期和妊娠、血液系統(tǒng)疾病及其他扁桃體切除禁忌證。

表1 低溫等離子扁桃體切除術(shù)后出血相關(guān)因素

2 手術(shù)步驟

經(jīng)口行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，氣管導(dǎo)管固定于一側(cè)口角；手術(shù)采用ENT CoblatorⅡ等離子系統(tǒng)治療儀(Arthocare公司，美國)，用EIC4855-01號刀頭操作，術(shù)者左手用艾力斯鉗夾緊扁桃體，右手持等離子刀沿腭舌弓和扁桃體的黏膜交界處切開黏膜，暴露出扁桃體被膜，再沿被膜完整切除扁桃體，7檔能量切割，術(shù)中對出血點換用凝血檔進行止血，4檔能量凝血，凝血時間約1～3s，對于出血點較大部位，可適當(dāng)延長凝血時間。等離子刀頭分離扁桃體時應(yīng)緊鄰被膜進行，避免扁桃體周圍的血管和肌肉等組織被損傷，術(shù)中應(yīng)反復(fù)檢查創(chuàng)面，對出血點進行充分止血。

結(jié)果

本組535例行低溫等離子扁桃體切除術(shù)患者中發(fā)生術(shù)后出血的有15例，發(fā)生率為2.8%，見表1。其中原發(fā)性出血（本組出血發(fā)生時間＜2h）1例，遲發(fā)性出血（本組平均出血發(fā)生時間為第8天）14例。觀察15例患者出血側(cè)及具體出血部位，4例為雙側(cè)扁桃體窩廣泛滲血，11例為單側(cè)出血，其中扁桃體窩下極出血有9例，扁桃體窩上極出血有2例。本組扁桃體術(shù)后出血部位中扁桃體下極出血比例較高。15例術(shù)后出血患者中，出血量在50ml內(nèi)有9例，為小量出血；出血量在400ml內(nèi)有4例，為中量出血；出血量超過400ml，伴有頭暈、心慌甚至有休克表現(xiàn)的有2例，為大量出血，見表2。

表2 低溫等離子扁桃體切除術(shù)后出血特點分析(例)

討論

低溫等離子手術(shù)由于低溫且集消融、切割、沖洗、吸引及止血等功能于一體，具有微創(chuàng)、高效、安全易行的特點，在扁桃體、腺樣體、下鼻甲、會厭囊腫等手術(shù)中取得了良好的效果，逐漸應(yīng)用于腫瘤及其他疾病的治療[6]。其工作原理是以NaCl等電解液為遞質(zhì)，用固定低頻率電流形成等離子場，直接打斷細(xì)胞間的分子鍵，在40～65℃時由于分子間的摩擦從而達到切割消融止血的目的。低溫等離子技術(shù)以邊切割邊止血的方式應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)，而非鈍性分離扁桃體，從而無需花太多的時間去壓迫止血。即便如此，術(shù)后出血仍是其最常見也是最危險的并發(fā)癥，通常發(fā)生在術(shù)后第7天假膜開始脫落至術(shù)后2周假膜完全脫離期間，出血量也從幾毫升至幾百毫升不等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血休克和/或再次進入手術(shù)室全麻止血等嚴(yán)重后果，需引起臨床高度重視。

1 術(shù)后出血的原因

①手術(shù)時機及適應(yīng)證掌控不當(dāng)：如有凝血功能異常、急性扁桃體炎癥發(fā)作后不滿2周、上呼吸道感染、處于月經(jīng)期的女性患者等不宜施行手術(shù)；②操作醫(yī)師的手術(shù)技能：初學(xué)者由于操作不嫻熟容易導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面損傷過大，如沒有沿扁桃體被膜剝離、等離子刀頭沒有朝向扁桃體、凝血時錯踩踏板等，這些錯誤操作都可能造成深層的肌肉及血管的損傷，導(dǎo)致術(shù)中出血增多，增加凝血時間及止血難度；③假膜脫落時間與遲發(fā)性出血的關(guān)系：術(shù)區(qū)創(chuàng)面上的假膜是蛋白質(zhì)在40～65℃的熱損傷下變性形成的一薄層保護層，能短時間保護創(chuàng)面不出血，但假膜脫落時，不穩(wěn)定的創(chuàng)面會再次出血。本組14例遲發(fā)性出血平均出血發(fā)生時間為第8天，與假膜開始脫落時間相符。低溫等離子切除扁桃體手術(shù)中采用7檔能量切割、4檔能量凝血，凝血時間約1～3s，對于出血點較大部位，可適當(dāng)延長。但若凝血時間過長，可能導(dǎo)致假膜生成過厚，脫落時間延長，從而增加遲發(fā)性出血風(fēng)險；④術(shù)后用力咳嗽或排便，進食不當(dāng)（過早進食過硬及過熱食物或者大口的吞食）均可能使假膜脫落出血。14例遲發(fā)性出血中1例患者因咽部異物感而頻繁咳嗽導(dǎo)致出血，1例患者于晨起用力排便后出血，2例小于12歲的兒童患者，術(shù)后進食豬蹄后出現(xiàn)雙側(cè)扁桃體窩彌漫性滲血；⑤感染：本組14例遲發(fā)性出血患者中有5例存在手術(shù)創(chuàng)面的感染，表現(xiàn)為軟腭和腭弓腫脹，創(chuàng)面假膜污穢，厚薄不均，其中有2例伴有發(fā)熱、咳嗽等全身表現(xiàn)。Belloso等[7]研究后認(rèn)為遲發(fā)性出血和感染有關(guān)，術(shù)后創(chuàng)面的疼痛使患者缺少適當(dāng)?shù)难什考∪膺\動從而造成扁桃體窩內(nèi)堆積了大量的食物殘渣，形成感染；⑥年齡：Tomkinson等[8]開展了一項前瞻性多中心觀察研究，該研究通過分析17480例患者，證實患者年齡超過12歲，其發(fā)生術(shù)后出血的可能性要高出3倍。本組病例中，成人術(shù)后出血比例（4.8%，11/231）明顯高于兒童（1.3%，4/304），與文獻報道相符；⑦性別：另有研究顯示[8-9]，術(shù)后出血的發(fā)生率中男性較女性高，另有研究[10-12]卻顯示性別與出血的發(fā)生無相關(guān)性。本文15例出血患者有12例男性，3例女性。

2 術(shù)后出血的處理

若發(fā)生術(shù)后出血，應(yīng)盡快鎖定出血部位。通常出血的血管多為走行于扁桃體周圍的腭降動脈分支、腭升動脈分支、舌背動脈等。如扁桃體窩內(nèi)有凝血塊遮蓋視野，需予以清除。①局部冰敷或含漱止血：冰袋置于患側(cè)頸旁頜下頸動脈周圍，并用含有腎上腺素的生理鹽水漱口，少量出血可自止；②壓迫止血或局部注射止血藥物：利多卡因黏膜表面麻醉后用棉球壓迫出血處至少5min，可反復(fù)壓迫，必要時可加入適量腎上腺素局部注射以加強麻醉及止血效果；③縫扎止血：若看到明顯出血點，在患者配合良好的情況下，可進行縫扎止血；④對于頑固性出血，由于出血多，視野模糊，再加之患者吞咽反射頻繁，使止血操作難以進行，這時需行氣管插管全麻下對出血點進行縫扎或電凝止血，并且隨時做好氣管切開準(zhǔn)備，確?；颊呱踩?；⑤對于年齡小無法配合的患兒，應(yīng)及時進行全麻下止血。另外在積極局部止血同時應(yīng)予以全身應(yīng)用止血藥及抗生素預(yù)防感染，并予以補液、輸血等對癥支持治療。本組遲發(fā)性出血14例患者中有7例到院時未再出血，故局部未做特殊處理；4例采用冰敷、含漱、壓迫扁桃體窩出血點達到有效止血；有1例加用局部注射利多卡因止血；1例患者院外出血量大，到院時未發(fā)現(xiàn)活動性出血，但已有失血性休克等表現(xiàn)，予以輸血；另1例患者到院時有大量出血，并伴有心慌、頭暈、低體溫等休克表現(xiàn)，立即予以局部注射止血藥物、壓迫扁桃體窩、冰敷等方法止血，并予以輸血。原發(fā)性出血的1例為低溫等離子右側(cè)扁桃體及乳頭狀瘤切除術(shù)后扁桃體窩下極出血，經(jīng)冰敷、局部壓迫均不能有效止血，出血量較多，故在全麻下用雙極電凝止血并進行扁桃體窩縫扎。上述術(shù)后出血患者住院期間均全身應(yīng)用止血藥物氨甲環(huán)酸或巴曲亭及抗生素抗感染治療，且經(jīng)上述處理后未再出血。

3 術(shù)后出血的預(yù)防

國外多中心臨床研究報道[13]扁桃體切除術(shù)后出血的比例較低（0.8%，28/3495），但也有研究[14]發(fā)現(xiàn)扁桃體切除術(shù)后實際出血比例要比醫(yī)院統(tǒng)計高的多，因此更好的預(yù)防扁桃體切除術(shù)后出血顯得尤為重要；①術(shù)前向患者做好充分的解釋，使其心理上放松，消除恐懼。②嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證；③對于施術(shù)者，手術(shù)中應(yīng)細(xì)致謹(jǐn)慎，動作輕巧，止血徹底。一定要使等離子刀頭緊鄰扁桃體被膜剝離，范圍不宜過深、過廣，且需完整切除扁桃體，不要遺留殘體。本組病例中OSAHS術(shù)后出血比例（9.5%，2/21）＞扁桃體新生物（7.7%，2/26）＞慢性扁桃體炎（4.6%，7/151）＞扁桃體肥大（1.2%，4/337），在不同的手術(shù)中結(jié)合術(shù)后出血傾向，更應(yīng)該個性化止血；④術(shù)后合理應(yīng)用抗生素及止血藥物，可以有效預(yù)防感染、出血；⑤術(shù)后囑患者勿用力咳嗽及排便，勿過早進食過硬、過燙等食物，以免引起創(chuàng)面假膜脫落而出血。

綜上所述，減少術(shù)后出血的關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握手術(shù)時機、術(shù)中精確操作、術(shù)前及術(shù)后進行宣教及科學(xué)護理。盡管低溫等離子扁桃體切除術(shù)有減少術(shù)中出血、保護黏膜、縮短術(shù)后恢復(fù)時間、減輕術(shù)后疼痛等優(yōu)勢，但術(shù)后仍有出血的風(fēng)險。因此，對于低溫等離子扁桃體切除術(shù)后出血依舊要引起臨床醫(yī)生的重視。