魯媛媛 何雙八 張慶翔 李光飛 于振坤

1 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（211100）

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停（Obstructive sleep apnea OSA）臨床上最常見(jiàn)的原因是腺樣體和扁桃體肥大，因而腺樣體和扁桃體切除術(shù)是治療該疾病首選治療方法。扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科常規(guī)手術(shù)，無(wú)論使用何種設(shè)備,其手術(shù)方法目前還是以扁桃體全切除 (Tonsillectomy,TE)和扁桃體部分切除術(shù)(Tonsillotomy,TT)為主。因OSA患兒多數(shù)患有扁桃體肥大，高發(fā)年齡為4～5歲[1]，為尋求如何以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的治療效果，既解決了口咽阻塞，又保留了扁桃體的免疫功能，我們?cè)谂R床上對(duì)扁桃體部分（囊內(nèi)）切除和全切除進(jìn)行了對(duì)比分析。

資料與方法

1 臨床資料

我院2016年5月～2017年4月因腺樣體和扁桃體肥大入院患兒122例，均按照烏魯木齊會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)[2]診斷為兒童OSA。其中男73例，女49例；年齡3～10歲，中位數(shù)6歲。所有患兒排除反復(fù)咽痛病史，查體扁桃體無(wú)慢性炎癥表現(xiàn)，僅以單純肥大為主。扁桃體分級(jí)按Brodsky的分級(jí)系統(tǒng)[3]，其中4度肥大者20例，3度肥大者55例，2度肥大者47例。所有患兒均同時(shí)有腺樣體肥大。

2 手術(shù)方法

TT組：根據(jù)術(shù)前扁桃體的大小決定切除范圍，多為切除原有扁桃體的1/2～2/3，殘留的扁桃體游離緣平于咽腭弓水平或其以下，達(dá)到有效擴(kuò)大口咽腔的目的。均行低溫等離子射頻消融術(shù)（應(yīng)用美國(guó)Arthrocare公司生產(chǎn)的G33E41型等離子射頻刀完成手術(shù)）。具體操作方法為：①用等離子刀從扁桃體上極表面開(kāi)始由淺入深逐層消融切除，直至達(dá)到剩余扁桃體I/2~1/3大小為止。②用等離子刀從扁桃體上極向下做縱行切口，在達(dá)到殘余扁桃體表面后，向后水平橫行切除原扁桃體1/2～2/3的扁桃體組織（圖1）。兩種切除方法切除扁桃體組織后，均應(yīng)使殘余的扁桃體表面盡量光滑整齊，盡量避免等離子刀頭觸及扁桃體前后弓黏膜，并完整保留扁桃體被膜。TE組：以等離子刀沿扁桃體被膜外間隙，行扁桃體組織完整切除。扁桃體切除術(shù)后均行標(biāo)準(zhǔn)腺樣體切除術(shù)，所有患兒均為同一手術(shù)醫(yī)生操作。

圖1 扁桃體部分切除術(shù)中圖及對(duì)應(yīng)模式圖

3 觀察內(nèi)容

手術(shù)過(guò)程時(shí)間：從一側(cè)扁桃體切除開(kāi)始至雙側(cè)扁桃體切除術(shù)畢止血完成。術(shù)中出血評(píng)估：計(jì)算扁桃體手術(shù)開(kāi)始至結(jié)束之間的出血量，以吸引器吸出的血量估算出血量。術(shù)后疼痛指數(shù)：術(shù)后24h疼痛問(wèn)卷調(diào)查：采用數(shù)字疼痛分級(jí)法（VAS）評(píng)分：0分為無(wú)痛，1～2分為良好，3～4分為基本滿(mǎn)意，10分為最痛，疼痛情況由兒童父母詢(xún)問(wèn)后記錄。偽膜脫落時(shí)間：術(shù)畢6小時(shí)左右白膜形成至術(shù)后扁桃體術(shù)區(qū)偽膜完全脫落?？傋≡簳r(shí)間：患兒入院至出院時(shí)間。

4 術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間

術(shù)后 7天、14天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月。

5 隨訪(fǎng)內(nèi)容

觀察術(shù)后偽膜脫落情況及有無(wú)咽部再次感染、扁桃體殘?bào)w有無(wú)復(fù)發(fā)、詢(xún)問(wèn)兒童父母患兒有無(wú)打鼾。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較應(yīng)為獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

扁桃體部分切除（TT組）和全切除（TE組）兩組比較：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分（VAS)、術(shù)后恢復(fù)半流食時(shí)間、總住院時(shí)間兩者差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后偽膜脫落時(shí)間，術(shù)后出血，及復(fù)發(fā)、再感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（表1）隨訪(fǎng)結(jié)果：扁桃體部分切除患兒隨訪(fǎng)至12個(gè)月無(wú)扁桃體殘?bào)w復(fù)發(fā)及再感染發(fā)生，與扁桃體全切患兒無(wú)差異，所有患兒打鼾癥狀均消失。

表1 經(jīng)低溫等離子射頻扁桃體部分切除（TT組）和全切除（TE組）臨床比較

討論

兒童扁桃體切除術(shù)是目前治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停的主要手術(shù)方式。從早期的圈套擠切術(shù)，到目前使用不同冷、熱器械進(jìn)行扁桃體切除，均以扁桃體全切除 (Tonsillectomy,TE)為主要手術(shù)方式。近年來(lái)基于對(duì)扁桃體功能的保留和患兒術(shù)后并發(fā)癥的減少及圍手術(shù)期生活質(zhì)量的改善，扁桃體部分切除術(shù)(Tonsillotomy,TT)得到國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多學(xué)者的認(rèn)可。在歐洲2016年版扁桃體炎外科手術(shù)臨床實(shí)踐指南[3]亦明確闡述了TT的諸多優(yōu)勢(shì)。目前，國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者總結(jié)的扁桃體部分切除術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)與歐洲指南推薦的I類(lèi)術(shù)式相似，即術(shù)中使殘留的扁桃體游離緣平腭咽弓與腭舌弓連線(xiàn)水平，一般切除原有扁桃體組織66%～50%，保留扁桃體深面組織及被膜[4]，均獲得很好的臨床療效。

腭扁桃體作為咽淋巴環(huán)中內(nèi)環(huán)的重要組成部分，具有重要的生理功能[5]。扁桃體是生成淋巴細(xì)胞的重要場(chǎng)所之一，能產(chǎn)生各種免疫球蛋白[6]，其中分泌型IgA是抵抗呼吸道黏膜局部感染的重要因素。扁桃體還可以通過(guò)血運(yùn)接受抗原刺激，這些刺激不但使扁桃體產(chǎn)生抗體，而且能激發(fā)自身免疫過(guò)程，因此，它是兒童時(shí)期重要的免疫器官。有學(xué)者研究證實(shí)，扁桃體部分切除術(shù)被認(rèn)為對(duì)2～5歲兒童免疫功能最活躍時(shí)期更有臨床意義[7]。國(guó)內(nèi)外許多有關(guān)扁桃體切除手術(shù)前、后的血清免疫球蛋白、T細(xì)胞及B細(xì)胞的分析報(bào)道，大部分顯示其變化均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，并不影響機(jī)體的免疫力和局部的免疫水平。有研究表明，扁桃體部分切除術(shù)的患兒在術(shù)后一周內(nèi)免疫球蛋白水平略降低，術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)免疫球蛋白水平恢復(fù)至正常水平[8]。扁桃體部分切除術(shù)因術(shù)后保留了部分扁桃體組織,對(duì)低齡兒童免疫功能的保留更有意義。

扁桃體部分切除（TT）旨在減少扁桃體體積，僅去除一部分腭扁桃體并很好保留扁桃體被膜。解剖研究表明：扁桃體內(nèi)神經(jīng)較稀少，均在結(jié)締組織構(gòu)成的被膜和小梁內(nèi),淋巴濾泡中未見(jiàn)到神經(jīng)。支配扁桃體的神經(jīng)達(dá)被膜后,部分沿被膜向被膜周邊部移行,移行過(guò)程中,分出許多纖細(xì)的神經(jīng)終末：部分穿過(guò)被膜沿小梁向扁桃體游離面黏膜伸延,并隨小梁分支而分支,逐漸細(xì)小。神經(jīng)以被膜分布最多,隨著神經(jīng)纖維向扁桃體游離面走行，其分布數(shù)量逐漸減少,大部分終止在扁桃體中間部,黏膜及附近組織的神經(jīng)纖維極稀少、多為終末[9]。因此，扁桃體部分切除術(shù)因扁桃體被膜的保留而減少了神經(jīng)的損傷及暴露，患兒術(shù)后疼痛明顯減輕，甚至無(wú)疼痛。患兒的術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善，包括進(jìn)食時(shí)間提前及缺勤時(shí)間縮短[10]。因術(shù)后疼痛的減輕我們對(duì)TT組所有患兒均術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)半流食，而非以往全切術(shù)后的冷流質(zhì)飲食，進(jìn)食時(shí)間的提前提示TT組患者術(shù)后生活質(zhì)量?jī)?yōu)于TE組。

扁桃體的血供十分豐富，術(shù)后出血是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥。扁桃體手術(shù)術(shù)中、術(shù)后出血多半原因是傷及咽部的肌肉組織及血管[11]，而扁桃體部分切除術(shù)中殘留的扁桃體組織及被膜保護(hù)了咽部的肌肉組織免于手術(shù)中損傷，使得出血的可能性降低，傷口愈合更快。而且扁桃體遠(yuǎn)側(cè)的血管組織呈分枝狀，扁桃體的血液供應(yīng)多集中于扁桃體被膜外的周?chē)g隙中，扁桃體部分切除時(shí)，近側(cè)較粗大的血管干得以保留，被膜及被膜外的組織免于手術(shù)中損傷，使得出血量減少[12]。加之低溫等離子射頻設(shè)備的凝切功能使用，使得該術(shù)式可以實(shí)現(xiàn)術(shù)中無(wú)血操作。

2016年歐洲扁桃體切除術(shù)臨床實(shí)踐指南中指出扁桃體切除術(shù)（TE）和扁桃體部分切除術(shù)（TT）術(shù)式及臨床適應(yīng)證的區(qū)別，扁桃體部分切除術(shù)關(guān)注的是扁桃體體積的縮小和扁桃體被膜的保留[13]。Brodsky的分級(jí)系統(tǒng)建議根據(jù)扁桃體體積相對(duì)于咽部直徑來(lái)評(píng)估扁桃體分度（0-4度）：體積＜25%為1度，＜50%為 2度，＜75%為 3度，＞75%為 4度[14]。指南指出，Brodsky的分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估扁桃體＞1度均可行扁桃體部分切除術(shù)。兒童OSA多因扁桃體肥大造成，基本符合Brodsky分級(jí)＞1度標(biāo)準(zhǔn)。雖然TT術(shù)后扁桃體組織部分被保留，但術(shù)后患者每年的咽喉痛發(fā)作與TE術(shù)后的咽喉痛減少率并沒(méi)有不同；扁桃體殘?bào)w發(fā)生膿腫及及再感染也很罕見(jiàn)[13]。我們TT組術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果與該結(jié)論一致。因扁桃體組織和被膜的完整保留，其疼痛及出血明顯減少的優(yōu)勢(shì)，我們研究組（TT組）患兒中有20例為日間手術(shù)患兒，即術(shù)后全麻蘇醒穩(wěn)定6小時(shí)后即可出院，大大縮短了患兒的總住院時(shí)間，其術(shù)后觀察與常規(guī)住院患兒無(wú)差異。有報(bào)道指出扁桃體部分切除術(shù)后有扁桃體囊腫發(fā)生的可能，值得我們進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間進(jìn)行遠(yuǎn)期觀察。

綜上所述，扁桃體部分切除術(shù)相比于扁桃體全切除術(shù)在治療兒童OSA有諸多優(yōu)勢(shì)。尤其是在術(shù)后疼痛、術(shù)中出血，及患兒術(shù)后飲食恢復(fù)有明顯改善，能顯著提高患兒術(shù)后生活質(zhì)量；隨訪(fǎng)無(wú)殘?bào)w復(fù)發(fā)感染及增生；且對(duì)兒童的免疫功能予以保留。耳鼻咽喉科醫(yī)生在掌握兒童扁桃體切除術(shù)臨床指南及手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，扁桃體部分切除術(shù)可作為治療兒童OSA的首選術(shù)式。