王蘭玉，李麗君

(1.唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000; 2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八二醫(yī)院,河北 唐山 063000)

糖尿病腎病是糖尿病微血管病變中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是糖尿病患者的主要死亡原因。臨床上糖尿病腎病患者大多同時(shí)伴有脂質(zhì)代謝紊亂，研究發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂促使腎小球動(dòng)脈硬化，加速糖尿病腎病患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降，加快病情進(jìn)展，增加患者病死率[1]，可見(jiàn)調(diào)脂降脂在糖尿病腎病患者的治療過(guò)程中必不可少。本研究采用益氣滋陰、活血泄?jié)岱ㄖ委熖悄虿∧I病，期望能通過(guò)調(diào)脂降脂，達(dá)到改善腎功能的目的，為臨床治療糖尿病腎病探索出一種更趨合理、更能為患者所接受的臨床治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年4月—2016年8月來(lái)我院就診的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病腎病患者60例，按就診順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，男15例，女15例；年齡(60.3±5.9)歲；糖尿病病程(10.1±3.3)年。對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡(61.9±5.5)歲；糖尿病病程(11.1±3.8)年。兩組患者的一般情況，如年齡、性別、病程等方面比較，差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)主編的《糖尿病中醫(yī)防治指南》及2002年鄭筱萸主編的《中藥新藥的臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中糖尿病腎病的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，且辨證分型為氣陰兩虛、瘀濁內(nèi)停型。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病腎病的診斷參照2007年中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)采納的1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并糖尿病腎病的患者。分期參照丹麥學(xué)家Mogensen 糖尿病腎病診斷分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合西醫(yī)糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;2)符合中醫(yī)糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)且辨證分型為氣陰兩虛、瘀濁內(nèi)停;3)年齡18～70歲;4)患者治療依從性好，可順利完成本次試驗(yàn)，且本研究方案經(jīng)河北省醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)審批，患者入組前簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡<18周歲或年齡>70周歲的患者；2)合并糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者；3)已行血液透析、腹膜透析或腎移植者；4)妊娠或哺乳期婦女；5)合并心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)??；6)過(guò)敏體質(zhì)者；7)1個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組

在基礎(chǔ)治療(控制血糖、血壓)的同時(shí)服用益氣滋陰活血泄?jié)岱?。組方：生黃芪30 g，生大黃(后下)15 g，丹參15 g，紅花15 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，茯苓20 g，山藥15 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，巴戟天10 g和槐花10 g。若皮膚瘙癢者加地膚子10 g，防風(fēng)10 g；若惡心嘔吐者加法半夏15 g，竹茹10 g；若腰酸痛加懷牛膝20 g，杜仲15 g。中藥湯劑本院煎藥室煎煮，每日1劑，每次100 mL，每日2次溫服)。

2.1.2 對(duì)照組

在基礎(chǔ)治療(控制血糖、血壓)的同時(shí)服用包醛氧淀粉膠囊0.625 g×8粒，口服，每日3次。

2.2 觀察指標(biāo)

兩組治療4周后，觀察實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，并進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

2.3 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考鄭筱萸主編《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、呂仁和主編《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)》和2003年衛(wèi)生部制定的《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。

1)顯效：①癥狀積分減少≥60%；②內(nèi)生肌酐清除率增加≥20%；③血肌酐降低≥20%；④TC下降≥20%、TG下降≥40%、HDL-C上升≥0.26 mmol/L；⑤血糖正常。以上①項(xiàng)必備，②③④⑤具備1項(xiàng)，即可判定為顯效。

2)有效：①臨床癥狀積分減少≥30%；②內(nèi)生肌酐清除率增加≥10%；③血肌酐降低≥10%；④TC下降10%～20%、TG下降20%～40%、HDL-C上升0.10 mmol/L～0.26 mmol/L；⑤血糖改善。以上①項(xiàng)必備，②③④⑤具備1項(xiàng)，即可判定。

3)穩(wěn)定：①癥狀積分減少<30%；②內(nèi)生肌酐清除率無(wú)降低或增加<10%；③血肌酐無(wú)增加或降低<10%；④TC無(wú)增加或降低<10%、TG無(wú)增加或降低<20%、HDL-C上升<0.10 mmol/L；⑤血糖無(wú)改善。以上①項(xiàng)必備，②③④⑤具備1項(xiàng)，即可判定。

4)無(wú)效：①癥狀積分無(wú)改善或加重；②內(nèi)生肌酐清除率降低；③血肌酐增加；④TC、TG增加，HDL-C降低；⑤血糖升高。以上①項(xiàng)必備，②③④⑤具備1項(xiàng)，即可判定。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較

治療組的總有效率(63.33%)明顯高于對(duì)照組(33.33%)，P=0.031<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 治療組和對(duì)照組臨床療效比較

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05。

3.2 兩組患者治療前后血脂系列變化比較

治療前兩組TC、TG、HDL-C、LDL-C比較，均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性；治療組治療前后TC比較，P<0.05(P=0.036)，具有顯著性差異；TG、LDL-C比較，均P<0.01(P=0.007,0.009)，具有極顯著性差異；HDL-C比較，P>0.05，無(wú)顯著性差異；對(duì)照組治療前后TC、TG、HDL-C、LDL-C比較，P>0.05，無(wú)顯著性差異；治療組和對(duì)照組治療后對(duì)比TC、LDL-C比較，均P<0.05(P=0.041,0.038)，具有顯著性差異；TG比較，P<0.01(P=0.008)，具有極顯著性差異；HDL-C比較，P>0.05，療效無(wú)明顯差別。說(shuō)明對(duì)血脂的治療，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 治療組和對(duì)照組治療前后血脂系列變化比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。

3.3 兩組患者治療前后腎功能變化比較

治療前兩組血肌酐、尿素氮比較，P>0.05，無(wú)顯著性差異；治療組治療前后血肌酐、尿素氮比較，均P<0.05(P=0.037,0.015)，具有顯著性差異；對(duì)照組治療前后血肌酐、尿素氮比較，P>0.05，無(wú)顯著性差異；治療組和對(duì)照組治療后血肌酐、尿素氮比較，均P<0.05(P=0.034,0.027)，具有顯著性差異，可見(jiàn)治療組在降血肌酐、尿素氮方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 治療組和對(duì)照組治療前后腎功能變化比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。

4 討論

近年來(lái)，隨著生活節(jié)奏的增快，人們不良生活方式不斷增加，飲食熱量增高，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)病率逐年增高。糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)的慢性微血管并發(fā)癥之一，約有34.7%的2型糖尿病患者發(fā)展成為糖尿病腎病。糖尿病腎病起病隱匿，呈漸進(jìn)性發(fā)展，若不能及時(shí)有效的干預(yù)治療，一旦發(fā)展為終末期腎病，需長(zhǎng)期接受透析等腎臟替代治療，給患者的經(jīng)濟(jì)及身心帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)，故糖尿病腎病患者需要早期有效的干預(yù)治療。

目前糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能與遺傳因素、血糖、血脂、血尿酸、血漿粘稠度和纖維蛋白原水平等相關(guān)。臨床上我們不難發(fā)現(xiàn)糖尿病患者大多伴有脂代謝紊亂，有研究顯示，糖尿病患者中約有40.5%～50%合并有血脂代謝異常[2]。血脂異常升高，導(dǎo)致脂質(zhì)沉積在腎小球的基底膜，刺激基底膜細(xì)胞過(guò)度增殖、細(xì)胞外間質(zhì)生成，從而使腎小球基膜受損，腎小球?yàn)V過(guò)率異常，導(dǎo)致尿蛋白排泄增加，最終發(fā)展為糖尿病腎病[3]。可見(jiàn)血脂代謝紊亂是造成糖尿病腎病的重要因素，有效的干預(yù)治療血脂代謝紊亂，減少尿蛋白是治療糖尿病腎病的關(guān)鍵[4]。

對(duì)于糖尿病腎病的治療，西醫(yī)藥主張?jiān)诳刂蒲堑幕A(chǔ)上應(yīng)用降壓、調(diào)脂、改善微循環(huán)藥物，但往往臨床療效欠佳，目前尚無(wú)特效的西藥能有效的阻止腎功能損害的進(jìn)程。近年來(lái)，中醫(yī)藥在糖尿病腎病的治療中發(fā)揮了重要作用，采用中醫(yī)藥治療本病受到越來(lái)越多的重視。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病屬于“消渴”范疇，按照“三消”分類，消渴又分為上、中、下三消，而糖尿病腎病又屬于“下消”范圍，劉完素在《三消論》中記載：“若渴而飲水不絕，腿消瘦而小便有脂液者，名曰腎消?！惫侍悄虿∧I病中醫(yī)又稱為“腎消”“消腎”“尿濁”?！毒霸廊珪分杏涊d：“下消者，下焦病也，小便黃赤，為淋為濁，如膏如脂……其病在腎?！笨梢?jiàn)糖尿病腎病病位在腎，可涉及五臟六腑，病性為本虛標(biāo)實(shí)。發(fā)病早期，病位在脾腎，主要表現(xiàn)為氣陰兩虛，氣虛無(wú)力運(yùn)血，陰虛脈道通行不利，至腎絡(luò)瘀阻;患病日久，氣虛傷血，陰損及陽(yáng)，脾腎氣血虧損，水濕津液不化，濕濁內(nèi)生；晚期則腎臟虛衰，陰陽(yáng)衰敗，濕濁瘀毒內(nèi)留，則見(jiàn)倦怠乏力、自汗盜汗、腰膝酸軟、小便頻數(shù)、肌膚甲錯(cuò)、水腫等癥狀。氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻、濕濁內(nèi)停為糖尿病腎病的主要病機(jī)。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，確立了益氣滋陰、活血泄?jié)岬闹畏?，自擬益氣滋陰活血泄?jié)岱ㄖ委煴静。芍^是標(biāo)本兼顧，切中病機(jī)。方中黃芪味甘，性微溫，功擅益氣固表、利水消腫，為補(bǔ)氣之要藥，氣旺則促進(jìn)血行。同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為黃芪含有的效成分黃芪多糖、皂甙、黃酮等，有很強(qiáng)的生物活性，能很好的改善脂質(zhì)代謝、抗氧化、清除氧自由基、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、促進(jìn)細(xì)胞代謝及提高人體免疫力，能很強(qiáng)的保護(hù)腎臟、利尿、降低尿蛋白，從而減輕腎臟的病變程度[5]。生地黃填精益髓、滋補(bǔ)陰精；山藥雙補(bǔ)脾腎，既補(bǔ)腎固精，又補(bǔ)脾以助后天生化之源；山茱萸補(bǔ)腎養(yǎng)肝；生地黃、山藥、山茱萸合用補(bǔ)肺脾腎，共奏三陰并補(bǔ)之功；同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為地黃含有的有效成分能有效地降低血糖，實(shí)驗(yàn)表明地黃不僅能降低正常家兔血糖，而且對(duì)氯化銨引起的高血糖也有明顯效果[6]。山茱萸的有效成分對(duì)四氧嘧啶和腎上腺性糖尿病大鼠有良好的降血糖作用,同時(shí)能抑制脂質(zhì)的過(guò)氧化,抑制腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素的分泌,從而促進(jìn)脂肪分解[7]；實(shí)驗(yàn)表明山藥能降低小鼠的血糖和血脂含量，提高肝糖元和心肌糖元的含量，促進(jìn)血糖利用，降低血清脂質(zhì)濃度[8]。澤瀉能利濕從而泄腎濁，同時(shí)能減輕熟地黃之滋膩；茯苓功能淡滲脾濕，增強(qiáng)山藥健運(yùn)之功；茯苓與澤瀉相須為用共泄腎濁，助真陰得復(fù)；牡丹皮能清泄虛熱，可制山茱萸之溫澀。同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為澤瀉含有的有效成分具有明顯的降低血糖、降低血脂和保護(hù)胰島組織免受損傷的活性[9]。紅花、丹參、生大黃三藥活血化瘀通絡(luò)，可疏通腎臟血管，改善腎臟血流量。同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為丹參所含的有效成分具有改善微循環(huán)、降低血清膽固醇、耐缺氧、抗炎、抗氧化等作用；更值得關(guān)注的是丹參還能通過(guò)改善腎臟的微循環(huán)、抑制成纖維細(xì)胞的增殖，從而改善腎功能[10]。生大黃有泄?jié)岫?、行瘀血作用，同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為大黃能不僅能利用體內(nèi)的氨合成蛋白質(zhì)，起到降低尿素氮作用，還能促進(jìn)膽汁排瀉，從而減輕膽固醇在體內(nèi)的蓄積[11]。巴戟天性味溫補(bǔ)腎陽(yáng)，于本方陽(yáng)中求陰之意。諸藥合用共奏益氣滋陰、活血泄?jié)嶂Α?/p>

本次研究結(jié)果表明，治療組總有效率為63.33%高于對(duì)照組；治療組治療前后TC比較，P<0.05，具有顯著性差異，TG、LDL-C比較，P<0.01，具有極顯著性差異；對(duì)照組治療前后TC、TG、HDL-C、LDL-C比較，P>0.05，無(wú)顯著性差異，治療組和對(duì)照組治療后對(duì)比TC、LDL-C比較，P<0.05，具有顯著性差異，TG比較，P<0.01，具有極顯著性差異，可見(jiàn)對(duì)血脂的治療，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組；治療組治療前后血肌酐、尿素氮比較，P<0.05，具有顯著性差異，對(duì)照組治療前后血肌酐、尿素氮比較，P>0.05，無(wú)顯著性差異，治療組和對(duì)照組治療后血肌酐、尿素氮比較，P<0.05，具有顯著性差異，可見(jiàn)益氣滋陰活血泄?jié)岱苊黠@改善糖尿病腎病患者的腎功能，其機(jī)制可能與益氣滋陰活血泄?jié)岱茱@著改善脂質(zhì)代謝有關(guān)。