王海波，郭志松，李 敏，代榮欽，朱文亮，秦秉玉

(河南省人民醫(yī)院中心ICU，河南 鄭州 450003)

重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)是醫(yī)院感染發(fā)生率較高的部門，因此，感染防治和胃腸功能保護始終是臨床治療的重要環(huán)節(jié)。機械通氣是ICU搶救患者的重要治療措施，治療期間難以避免并發(fā)癥，對患者預后造成不良影響。機械通氣患者容易出現(xiàn)胃腸道功能障礙，例如胃腸道運動減弱、應激性潰瘍等，發(fā)生率高達50%左右[1]。臨床常用莫沙必利、嗎丁啉等胃腸動力藥物進行治療，在一定程度上能緩解患者胃腸動力障礙，但此類藥物可導致胃腸道不良反應，加重胃腸功能障礙[2]。腸道是人體最大“內毒素庫”、“儲菌庫”，是大量炎性介質、免疫炎性細胞激活的重要場所；患者腸黏膜屏障損傷后細菌移位，一定條件下可形成腸炎性感染，損傷遠隔器官，甚至繼發(fā)嚴重感染；而胃腸道菌群與腸道免疫功能密切相關，給予益生菌能調節(jié)腸道功能，加快機體免疫修復[3-4]。且ICU患者體質弱，能耗高，存在營養(yǎng)不良，患者機體免疫能力下降，感染風險較高。筆者分析在早期腸內營養(yǎng)基礎上給予益生菌治療ICU機械通氣患者對感染及胃腸道功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年2月—2017年10月入住某院ICU行機械通氣的患者，采用隨機數(shù)字法分為A、B、C三組。本研究為前瞻性隊列研究，經醫(yī)院倫理委員會審批。納入標準[5-6]： (1)年齡≥18歲且≤75歲；(2)患者或其家屬簽署知情同意書；(3)入住ICU行經氣管內插管或氣管套管內機械通氣；(4)預計生存時間>14 d；(5)Karnofsky功能狀態(tài)評分≥60分；(6)營養(yǎng)風險篩查(2002年)得分≥3分。排除標準[7]：(1)妊娠或哺乳期女性；(2)癌癥化學治療期間；(3)內分泌代謝疾病且病情嚴重；(4)嚴重肝腎功能不全；(5)腹部有損傷、嚴重消化道疾?。?6)參與研究前有感染。

1.2 研究方法 對三組患者分別實施不同的營養(yǎng)支持治療方法，觀察患者住院期間感染情況，及采取不同治療方法后患者感染指標水平(治療后第3天、第7天、第14天)、胃腸功能障礙發(fā)生情況、治療后第14天急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分值。

1.2.1 基礎治療 所有患者均行水電解質平衡糾正等治療，醫(yī)生根據(jù)Harris-Benedict公式計算基礎代謝率、靜息代謝消耗，根據(jù)靜息代謝消耗、實際消耗值應激指數(shù)的1.3倍供能，氮量0.15 g/(kg·d)，糖脂比為1～1.5∶1。

1.2.2 A、B組制劑選擇及營養(yǎng)支持方法 腸內營養(yǎng)制劑為能全力[國藥準字：H20030012；生產單位：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]，主要成分為膳食纖維、植物油、酪蛋白、麥芽糊精、水、微生物、礦物質、微量元素等。益生菌為雙歧桿菌乳酸菌三聯(lián)活菌片(國藥準字：S199800004；生產單位：內蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司；每片中長雙歧桿菌活菌≥0.5×107CFU，保加利亞乳桿菌及嗜熱鏈球菌≥0.5×106CFU)。其中B組單純行早期腸內營養(yǎng)支持，根據(jù)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指南的建議給予供能，在入院24～72 h內，患者血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)下盡早進行，第一天將200 mL能全力稀釋液泵入，觀察胃腸道反應，之后逐漸使用能全力，從30 mL/h向50～80 mL/h過渡。A組：早期腸內營養(yǎng)方法與B組相同，并給予金雙歧片，4片/次，3次/d，分別在上午9:30，下午17:30和次日1:30時使用，將金雙歧研磨后與20 mL溫水混合溶解，經胃管注入給藥[8]。能量不足部分經腸外營養(yǎng)給予。腸外營養(yǎng)：經頸內靜脈置管輸入營養(yǎng)混合液。兩組均治療7 d。

1.2.3 C組制劑選擇及營養(yǎng)支持方法 經鎖骨下或頸內靜脈置管給予營養(yǎng)混合液腸外營養(yǎng)支持，制劑含有微量元素、氨基酸、電解質、葡萄糖、維生素、脂肪等，根據(jù)患者情況適當給予胰島素，定期觀察血糖水平。治療7 d。

1.3 感染診斷標準 于治療首日起開始觀察有無感染，至治療完成后當天結束觀察。切口感染：有膿性分泌物，伴紅、腫、熱、痛癥狀，分泌物培養(yǎng)呈陽性[9]。血流感染：體溫>38℃；血培養(yǎng)多次或一次分離出病原體，且該病原體與其他感染無關；有血壓下降或寒戰(zhàn)。尿路感染：清潔離心中段尿沉渣白細胞數(shù)>10/HP，有尿路刺激癥狀；清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)≥105CFU/mL[10]。肺部感染[11]：痰液黏稠，咳嗽，體溫上升，肺部濕啰音，白細胞升高，胸部CT或X線片下有炎性浸潤影，血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)為陽性。記錄感染指標水平(治療后第3天、第7天、第14天)，包括降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、白細胞計數(shù)(WBC)。記錄胃腸功能障礙發(fā)生情況，治療后第14天APACHE Ⅱ評分[12]。

2 結果

2.1 基本情況 共納入患者150例，每組50例。三組患者均無中途退出，順利完成治療。三組患者的性別、年齡、身體質量指數(shù)(BMI)、治療前APACHEⅡ評分、住院時間、機械通氣時間、疾病種類、感染相關指標(CRP、WBC、PCT)基線值、目標供給熱卡量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 三組患者的基本情況Table 1 General data of three groups of patients

2.2 感染發(fā)生情況 A組患者感染發(fā)生率為6.00%(3/50)，分別為泌尿道感染(2例)和血流感染(1例)；B組患者感染發(fā)生率為20.00%(10/50)，分別為泌尿道感染(5例)、肺部感染(2例)、血流感染(2例)、切口感染(1例)；C組患者感染發(fā)生率為22.00%(11/50)，分別為泌尿道感染(5例)、血流感染(3例)、肺部感染(2例)、切口感染(1例)；三組患者感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.57，P=0.01)。

2.3 治療后感染相關指標比較 三組患者治療后感染相關指標比較，第7天、第14天A組患者的CRP、WBC均低于B、C組；第3天A、B組患者的PCT均較C組低；第7天、第14天A組患者的PCT較B、C組低；差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 三組患者治療后感染相關指標比較Table 2 Comparison of infection-related indicators among three groups of patients after treatment

2.4 胃腸功能障礙發(fā)生情況比較 三組患者胃腸功能障礙發(fā)生情況比較，A組患者腹脹、腹瀉、胃潴留發(fā)生率均低于B、C組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；三組患者嘔吐、腸鳴音異常、消化道出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

2.5 治療后APACHE Ⅱ評分比較 三組患者治療后第14天APACHE Ⅱ評分分別為：A組(7.24±2.12)分，B組(8.32±2.52)分，C組(9.14±2.79)分，差異有統(tǒng)計學意義(F=7.31，P<0.001)。

3 討論

研究[13]表明，住院患者中不同程度營養(yǎng)不良者占30%～50%。機械通氣患者處于疼痛、發(fā)熱、炎癥、躁動等應激狀態(tài)，導致內源性營養(yǎng)消耗加快，機體為負氮平衡狀態(tài)，胃腸道淤血，加上糖皮質激素類及抗菌藥物的使用對胃腸道功能的影響，ICU患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率接近100%[14]。目前，營養(yǎng)支持是有效的治療方法，分為腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。單一使用腸外營養(yǎng)支持效果并不理想，腸道缺乏有效食物刺激容易引起腸黏膜萎縮，使腸道通透性增加，導致腸道內毒素和細菌移位，發(fā)生腸源性感染，嚴重時可導致多器官功能障礙綜合征、膿毒癥、全身炎癥反應綜合征。且單獨使用腸外營養(yǎng)會使患者體內產生大量CO2，增加耗氧量，形成額外負擔。本研究中單獨腸外營養(yǎng)支持治療患者感染率達22.00%，腹脹發(fā)生率為32.00%，均高于其余兩組患者。

表3 三組患者胃腸功能障礙發(fā)生情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of occurrence of gastrointestinal dysfunction among three groups of patients (n[%])

腸內營養(yǎng)在實際應用的過程中患者會出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，本研究中B組為單純腸內營養(yǎng)組，出現(xiàn)嘔吐4例、腹脹10例、腹瀉9例、腸鳴音異常8例，以及其他胃腸道功能異常。研究[15]指出，腸內營養(yǎng)供給量較腸內營養(yǎng)目標量低于25%時，腸內營養(yǎng)不再有腸黏膜保護作用，增加血源性感染風險。本研究中A組患者實施早期腸內營養(yǎng)結合益生菌進行營養(yǎng)支持，結果表明，A組患者感染率(6.00%)低于B組(20.00%)和C組(22.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腸道菌群失調是腸源性感染和細菌移位的主要原因，腸道菌群失調時正常菌群無法與致病菌有效競爭結合位點和營養(yǎng)物質，導致致病菌增多，損傷腸道上皮細胞和腸道黏膜屏障。益生菌可調節(jié)腸道黏膜表面酶、微生物的平衡，刺激機體免疫機制，提高免疫力[16]；益生菌可提高特異性黏膜免疫應答，使IgM、IgA修復腸道屏障的作用加強；乳酸菌可抑制大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等致病菌，降低術后細菌感染率。王定淼等[17]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合益生菌可降低重癥患者術后血源性感染發(fā)生率。CRP、PCT、WBC是臨床常用感染預測指標，本研究中第7天、第14天A組患者CRP、WBC均低于B、C組；第3天C組患者PCT均較A、B組高；第7天、第14天A組PCT較B、C組低。再次證明聯(lián)合益生菌和早期腸內營養(yǎng)有預防感染的作用，考慮可能是聯(lián)合治療改善了患者營養(yǎng)狀況，提高抗感染力，緩解炎癥反應；同時調整了腸道菌群平衡，促使上皮細胞分泌黏液，保護腸黏膜，降低腸黏膜通透性[18]。A組患者腹脹、腹瀉、胃潴留發(fā)生率低于B、C組，考慮原因為益生菌能刺激腸道上皮分泌，合成抗菌肽和防御素，產生細菌素或短鏈脂肪酸，阻止病原體滋生，調節(jié)紊亂的腸道菌群，降低了腹瀉發(fā)生率。益生菌具有有機酸，能加快胃腸蠕動，能修復損傷的腸道黏膜上皮細胞，促使胃腸激素分泌，提高患者對營養(yǎng)物質的消化吸收能力，緩解腹脹、胃潴留[19-21]。A組患者治療后第14天APACHEⅡ評分較B、C組低，提示A組患者健康狀態(tài)更好。

本研究受條件限制，未進行糞便細菌，體表測量指標的檢測等，研究中納入樣本較少，今后需增加糞便細菌檢測指標及體表測量指標等，擴大樣本量以提高研究價值。

綜上所述，將益生菌聯(lián)合早期腸內營養(yǎng)用于ICU機械通氣患者的治療中，可調節(jié)患者腸道菌群，修復腸道黏膜，促進黏液分泌，提高吸收和消化能力，緩解胃腸道功能異常，降低感染發(fā)生率，有利于改善患者短期機體健康狀態(tài)，促進康復，值得推廣應用。