李 悅，陳 揚(yáng)，吳安華，蔣 芳，馮欽忠

(1. 中國(guó)科學(xué)院北京綜合研究中心汞工程技術(shù)中心，北京 101407； 2. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008； 3. 中科京投環(huán)境科技江蘇有限公司工程服務(wù)部，江蘇 鹽城 224005)

醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物[1]。本文中的邊遠(yuǎn)地區(qū)特指距離最近的醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施運(yùn)輸距離相對(duì)較遠(yuǎn)(如超過(guò)200 km)，交通不便，且本區(qū)域醫(yī)療廢物產(chǎn)生量較少(如低于1 t/d)的地區(qū)。十多年來(lái)，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療廢物管理和處置逐步建立和完善了以城市為核心的醫(yī)療廢物管理體系，醫(yī)療廢物無(wú)害化安全處置能力不斷加強(qiáng)，在醫(yī)療廢物處置過(guò)程及其污染防治領(lǐng)域取得了舉世矚目的進(jìn)展，但針對(duì)邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物的管理和處置仍存在諸多問(wèn)題，有待逐步予以解決。本文就我國(guó)典型邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療廢物管理及處置情況進(jìn)行評(píng)述，以明確邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物處置存在的問(wèn)題及需求，并提出可適用于我國(guó)邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物處置的模式，以期為我國(guó)醫(yī)療廢物實(shí)現(xiàn)可持續(xù)環(huán)境管理提供借鑒。

1 我國(guó)邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物管理和處置狀況及需求

1.1 我國(guó)邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物處置狀況 根據(jù)《全國(guó)危險(xiǎn)廢物和醫(yī)療廢物處置設(shè)施建設(shè)規(guī)劃》確定的醫(yī)療廢物處置技術(shù)路線以及我國(guó)各地級(jí)城市醫(yī)療廢物處置設(shè)施多為中、小建設(shè)規(guī)模的特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療廢物處置目前應(yīng)用較為廣泛的是熱解焚燒技術(shù)和高溫蒸汽處理技術(shù)。截至目前，全國(guó)設(shè)立區(qū)以上城市，總計(jì)超過(guò)300個(gè)城市均建設(shè)了醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施并投入運(yùn)行，在技術(shù)類型方面呈現(xiàn)出焚燒技術(shù)與非焚燒技術(shù)各占一半的局面[2]。醫(yī)療廢物的收集率逐步得到提升，但是邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療廢物管理和處置情況堪憂。

筆者通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)方式，對(duì)國(guó)內(nèi)多家邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、個(gè)體診所等)的醫(yī)療廢物產(chǎn)生及處置情況進(jìn)行分析，其醫(yī)療廢物管理和處置狀況見(jiàn)表1。由表1可以看出：(1)邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類貯存合格率較低，最高合格率僅為66.1%；在村衛(wèi)生室，由于成本等問(wèn)題，利器盒使用率很低，僅為18%。(2)醫(yī)療廢物處置單位對(duì)邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物收集頻次明顯不足，超半數(shù)為1周1次，其余則轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間更長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)療廢物在這些小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的暫存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)?！夺t(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范》中明確指出，醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位暫時(shí)貯存溫度應(yīng)低于20℃，時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)48 h。而上文提及的邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)暫存地條件較為簡(jiǎn)陋，暫存時(shí)間不能達(dá)標(biāo)。(3)不同層級(jí)醫(yī)院間的合格數(shù)據(jù)差異較大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院明顯優(yōu)于村衛(wèi)生室、個(gè)體診所及衛(wèi)生服務(wù)站，這與醫(yī)院的規(guī)模、經(jīng)費(fèi)投入以及監(jiān)管力度等因素有關(guān)。邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物處置普遍存在收集不全面、登記不完整的現(xiàn)象，與城市內(nèi)醫(yī)療廢物管理狀況相比存在差距。

表1 我國(guó)部分邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物管理和處置狀況

注：N/A指未提及或未明確

我國(guó)部分邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物處置技術(shù)狀況見(jiàn)表2。從表2可以看出，我國(guó)大多數(shù)邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍選用焚燒作為主要處置方法，并且多數(shù)為自行焚燒。大多邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取集中送出處理的比例較少，基本都為自行處置。部分邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院存在將醫(yī)療廢物隨意丟棄、或是直接填埋的問(wèn)題；國(guó)內(nèi)還存在著針對(duì)液態(tài)醫(yī)療廢物違規(guī)排放現(xiàn)象。醫(yī)療廢物的包裝及標(biāo)識(shí)欠缺規(guī)范，分類收集及貯存的比例很低，對(duì)一次性使用醫(yī)療用品(如利器等)管理不善。運(yùn)輸機(jī)構(gòu)不專業(yè)，轉(zhuǎn)運(yùn)頻率低。以某邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，甚至有私人機(jī)構(gòu)回收所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，在未進(jìn)行有效殺菌的情況下對(duì)疑似感染性醫(yī)用塑料進(jìn)行回收，存在使醫(yī)療廢物成為疾病傳播源頭的極大風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 我國(guó)邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物管理和處置存在的問(wèn)題及需求 邊遠(yuǎn)地區(qū)由于其地理位置偏僻、經(jīng)濟(jì)落后、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布不集中、醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療廢物管理知識(shí)欠缺等因素，導(dǎo)致該類地區(qū)醫(yī)療廢物處置普遍存在未進(jìn)行分類隔離貯存、轉(zhuǎn)運(yùn)頻率低、貯存時(shí)間長(zhǎng)、違規(guī)自行處置等問(wèn)題。液態(tài)醫(yī)療廢物、利器等不易監(jiān)督的醫(yī)療廢物由于受重視程度不夠，被隨意排放、丟棄到環(huán)境中的概率較高，造成嚴(yán)重的環(huán)境健康風(fēng)險(xiǎn)，也存在著收費(fèi)政策未落實(shí)，造成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物處置缺少責(zé)任主體等問(wèn)題。我國(guó)邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物處置及管理過(guò)程中存在的問(wèn)題及需求見(jiàn)圖1。

表2 我國(guó)部分邊遠(yuǎn)地區(qū)各醫(yī)療廢物處置技術(shù)所占比率(%)

注：N/A指未提及或未明確

圖1 我國(guó)邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物處置及管理過(guò)程中的問(wèn)題及需求

2 邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物處置技術(shù)選擇和管理模式匹配

在非焚燒處理技術(shù)中，比較適合邊遠(yuǎn)地區(qū)的技術(shù)包括：(1)非焚燒處理與破碎一體機(jī)。該技術(shù)較適合日處理量2 t以下的項(xiàng)目，以及醫(yī)院的醫(yī)療廢物就地處理。其主要特點(diǎn)是：處置過(guò)程(從進(jìn)料、滅菌到破碎完畢)完全封閉，無(wú)異味泄漏，對(duì)周邊環(huán)境影響小。且過(guò)程自動(dòng)化程度高，對(duì)操作人員專業(yè)度要求較低，我國(guó)神農(nóng)架醫(yī)療廢物處置示范項(xiàng)目采用了該種技術(shù)，俄羅斯、印度尼西亞等發(fā)展中國(guó)家從十多年前就紛紛開(kāi)始大量從歐洲進(jìn)口這種設(shè)備，目前已經(jīng)成為這些國(guó)家醫(yī)療廢物處理的主流裝備[21]。(2)小型非焚燒處理設(shè)備(日處理量100 kg以下)+小型破碎機(jī)。這種技術(shù)是集中高溫蒸汽、化學(xué)消毒、微波、干熱等處理系統(tǒng)的縮小版，其特點(diǎn)是設(shè)備造價(jià)低，占地小，通常自帶消毒發(fā)生裝置，對(duì)操作人員專業(yè)度要求低，運(yùn)行可靠性很高。目前很多發(fā)展中國(guó)家都在廣泛采用這種技術(shù)[22-23]。在美國(guó)，日處理量100 kg以下的小型高溫蒸汽處理設(shè)備在其邊遠(yuǎn)地區(qū)和小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用很廣。(3)小型移動(dòng)式醫(yī)療廢物處理設(shè)備。該技術(shù)主要適用于應(yīng)急處理以及海島的醫(yī)療廢物就地處理。海島上產(chǎn)生的醫(yī)療廢物安全轉(zhuǎn)運(yùn)到島外的成本較高，且較難實(shí)現(xiàn)，就地處置較為可行。希臘擁有超過(guò)2 000個(gè)海島，目前已啟動(dòng)移動(dòng)式小型化醫(yī)療廢物非焚燒處理設(shè)備進(jìn)行醫(yī)療廢物的處置，并將處置后的醫(yī)療廢物進(jìn)行衛(wèi)生填埋[24]。

另外，除了考慮技術(shù)之外，也要考慮醫(yī)療廢物處置技術(shù)的適用性，上述醫(yī)療廢物非焚燒處理技術(shù)可以消除醫(yī)療廢物的感染性特性，主要目標(biāo)是消毒，但是該類技術(shù)針對(duì)化學(xué)性廢物、藥物性廢物和部分病理性醫(yī)療廢物不能進(jìn)行處置，需要進(jìn)行集中收集和貯存后由有資質(zhì)的單位進(jìn)行回收及處置。在一些國(guó)家，會(huì)對(duì)化學(xué)性醫(yī)療廢物采用固化、封裝的方式進(jìn)行無(wú)害化處理，巴西[25]將化學(xué)性廢物與其相同體積的混凝土混合，放置于金屬桶狀容器進(jìn)行安全隔離填埋，并對(duì)其填埋的安全性進(jìn)行了評(píng)估。有研究者將英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為案例，研究評(píng)估“最佳”醫(yī)療廢物處理技術(shù)，發(fā)現(xiàn)“最佳”處理技術(shù)依然是混合技術(shù)，并使用層次分析法作為研究工具，從成本、碳排放角度提出了深度填埋(安全隔離填埋)可適用于處理一些不帶有傳染性，但是從氣味、外觀上引起人體不適的廢物(例如尿布、女性衛(wèi)生用品等)[20]。

2.2 邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物管理模式的構(gòu)建 醫(yī)療廢物的處理成本，以及非焚燒替代處理技術(shù)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，在邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物管理中成為了關(guān)鍵問(wèn)題。對(duì)于邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物管理，應(yīng)充分結(jié)合醫(yī)療廢物的產(chǎn)生及分布特點(diǎn)，按照因地制宜的原則，兼顧考慮建設(shè)簡(jiǎn)單易行的醫(yī)療廢物處置設(shè)施，也要考慮醫(yī)療廢物處置技術(shù)的適用性，統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療廢物處置設(shè)施和技術(shù)，適應(yīng)醫(yī)療廢物環(huán)境管理和處置需求。既要滿足醫(yī)療廢物處置需求，又要考慮醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理成本和處置成本。任何技術(shù)都不是萬(wàn)能的，因此，在選擇處置技術(shù)的時(shí)候，一定要充分結(jié)合當(dāng)?shù)丶夹g(shù)、管理、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)四方面的因素，切實(shí)為最終的處理處置技術(shù)的選擇提供依據(jù)。邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物管理和處置應(yīng)遵循相應(yīng)的原則：(1)醫(yī)療廢物類型及適用性原則。結(jié)合不同環(huán)境下針對(duì)邊遠(yuǎn)地區(qū)感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物的處置技術(shù)的適用性，明確處理后醫(yī)療廢物的后續(xù)處置技術(shù)類型。(2)堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)控制原則。從疾病控制和二次污染防治角度提出切實(shí)可行的措施。結(jié)合不同情境，基于風(fēng)險(xiǎn)控制需要，采取分類處置和管理的原則。(3)堅(jiān)持可操作性原則。如果最佳處置方法在邊遠(yuǎn)地區(qū)并不可行，那應(yīng)可以選擇次優(yōu)處置辦法，來(lái)貼近邊遠(yuǎn)地區(qū)的地質(zhì)以及管理現(xiàn)狀。要便于醫(yī)療廢物收集、貯存、包裝、處理處置，便于醫(yī)療廢物監(jiān)督管理實(shí)施和可追溯，保障群眾身心健康等。(4)按照因地制宜的原則，旨在利用當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有條件及時(shí)消除醫(yī)療廢物的感染性[26]。

邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物處置總體可劃分為兩種模式：一是在邊遠(yuǎn)地區(qū)范圍內(nèi)采取多點(diǎn)對(duì)一點(diǎn)的方式，施行覆蓋所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)和村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人診所的醫(yī)療廢物收集網(wǎng)絡(luò)，建立醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)站，將醫(yī)療廢物逐級(jí)集中后，統(tǒng)一運(yùn)往已有的地市級(jí)集中處置設(shè)施進(jìn)行處置；二是在邊遠(yuǎn)地區(qū)當(dāng)?shù)剡x址建設(shè)小型的醫(yī)療廢物處置設(shè)施。針對(duì)邊遠(yuǎn)地區(qū)等產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，針對(duì)兩種特殊情境，提出切實(shí)可行的處置技術(shù)和管理模式匹配路線：(1)因處置設(shè)施的限制，可采用如民政部門火葬場(chǎng)、地方生活垃圾處置設(shè)施、地方危險(xiǎn)廢物處置設(shè)施等進(jìn)行醫(yī)療廢物協(xié)同處置；同時(shí)兼顧考慮該類技術(shù)的適用性，對(duì)不能采用此類技術(shù)進(jìn)行處理的化學(xué)性廢物、藥物性廢物等進(jìn)行集中收集并送有資質(zhì)單位進(jìn)行處置。管理方面主要要求邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需應(yīng)對(duì)其化學(xué)性、傳染性、藥物性廢物進(jìn)行備案，不可自行銷毀，有關(guān)部門定期進(jìn)行監(jiān)督；主要針對(duì)傳染性廢物、液態(tài)醫(yī)療廢物等危害大、不易監(jiān)督的醫(yī)療廢物建立處置管理體系。(2)可集中收集進(jìn)行集中處置，但需要采取措施延長(zhǎng)貯存時(shí)間的，可從預(yù)處理角度觸發(fā)，適當(dāng)采用噴灑消毒劑、密封、冷庫(kù)等措施以延長(zhǎng)貯存時(shí)間；管理方面醫(yī)療廢物暫存可借鑒臺(tái)灣地區(qū)的作法，調(diào)整醫(yī)療廢物的貯存溫度和時(shí)間要求時(shí)，應(yīng)增加低溫貯存的相關(guān)要求，明確5℃以下貯存時(shí)延長(zhǎng)至7 d，以解決偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物的收集處置問(wèn)題，提高整體收集處理率。

針對(duì)不同情境，提出切實(shí)可行的邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物處置模式，見(jiàn)表3。

邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物管理和處置是在目前我國(guó)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療廢物集中處置的大背景下，普遍存在的醫(yī)療廢物管理問(wèn)題，因其所處區(qū)域偏遠(yuǎn)，不易運(yùn)送到集中處置設(shè)施地點(diǎn)進(jìn)行集中處理；產(chǎn)生量小、地方管理力度小和環(huán)境意識(shí)薄弱，容易被管理部門所忽視，進(jìn)而可能存在對(duì)人體健康和環(huán)境污染的巨大風(fēng)險(xiǎn)。從收集、運(yùn)輸、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存等需求出發(fā)，因地制宜、因勢(shì)利導(dǎo)，建立基于風(fēng)險(xiǎn)控制的醫(yī)療廢物管理模式為該領(lǐng)域必然開(kāi)展的工作，應(yīng)引起地方政府部門以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的充分重視。