王正權(quán)，陶沙，黃小七，陳亮

作者單位：宣城市人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 宣城 242000

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2016年3月，宣城市人民醫(yī)院泌尿外科收治16例病人，其中男7例，女9例；年齡范圍為24～76歲，均為輸尿管中下段結(jié)石，其中右側(cè)4例，左側(cè)12例，結(jié)石大?。?.6～1.2）cm×（0.8～2.5）cm，術(shù)前檢查病人尿常規(guī)，有感染者行中段尿培養(yǎng)+藥敏試驗。尿路平片+靜脈尿路造影檢查了解結(jié)石大小、形態(tài)及位置，有無發(fā)育畸形，結(jié)石下方輸尿管有無扭曲，腎臟不顯影者行腎臟CT、磁共振尿路水成像檢查，本研究符合倫理學(xué)原則，病人均知情同意。

1.2 手術(shù)方法所有病人均采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，取膀胱截石位。采用Wolf 8.0/9.8 F輸尿管硬鏡、美國科醫(yī)人鈥激光碎石儀，用50 mL或100 mL注射器經(jīng)連接管接輸尿管鏡側(cè)孔注水。輸尿管鏡入膀胱后，出現(xiàn)以下情況：輸尿管開口處膀胱黏膜高度水腫、或輸尿管開口狹窄、或開口和輸尿管鏡成直角、或初學(xué)者置鏡時造成開口損傷，經(jīng)多次試插斑馬導(dǎo)絲和輸尿管導(dǎo)管仍失敗，難以辨別輸尿管開口及輸尿管正常通道，下一步改行輸尿管開口電切術(shù)。采用德國WOLF電切鏡（30°25.5F），沖洗液用5%甘露醇電切液，電切功率120 W，電凝功率60 W。插入電切鏡，先切除輸尿管開口處表面的水腫黏膜，部分病人可見結(jié)石外露，直接用取石鉗將結(jié)石取出，如結(jié)石較大，可用鈥激光擊碎石；如未見結(jié)石，用電切鏡稍切開輸尿管開口，切開輸尿管開口均小于1 cm，暴露輸尿管開口，置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入輸尿管鏡并行鈥激光碎石。去除結(jié)石后常規(guī)留置雙J管作內(nèi)支架，留置導(dǎo)尿管2～5 d，4～8周后膀胱鏡下拔除雙J管。

2 結(jié)果

輸尿管開口電切后，4例病人直接輸尿管鏡下取石鉗取出結(jié)石，12例病人行輸尿管鏡下鈥激光碎石，術(shù)后隨訪2～24個月，平均12個月。B超和IVU檢查示腎積水好轉(zhuǎn)或消失，患側(cè)輸尿管無擴(kuò)張、返流或狹窄。

3 討論

3.1 病人的選擇輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是目前治療泌尿系結(jié)石（尤其是輸尿管中下段結(jié)石）較理想的一種治療方法，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、碎石成功率高、結(jié)石排凈率高以及住院時間短等特點。然而，碎石的關(guān)鍵是找到輸尿管開口，并能置入輸尿管鏡，再行取石或碎石，輸尿管狹窄往往與輸尿管結(jié)石伴發(fā)存在，輸尿管狹窄可以引起結(jié)石嵌頓于輸尿管腔內(nèi)阻止結(jié)石排出，同時結(jié)石嵌頓又加重了輸尿管壁水腫，是造成輸尿管鏡失敗和輸尿管損傷的重要原因［1-2］。筆者將采用輸尿管開口電切病人歸納為以下幾類：①由于輸尿管膀胱壁內(nèi)段最為狹窄，上尿路結(jié)石在下降過程中容易嵌頓在此段，結(jié)石嵌頓后刺激輸尿管及輸尿管開口周圍的膀胱黏膜，導(dǎo)致黏膜水腫［3］，此時很難置入導(dǎo)絲，部分病人用高壓沖水，可見輸尿管開口，但仍有部分病人高壓沖水后，輸尿管開口處黏膜下被水沖起，此時置入導(dǎo)絲極易置入黏膜下，上鏡造成黏膜下假道，導(dǎo)致輸尿管鏡下碎石失敗，本次研究中此類病人10例。②輸尿管開口狹窄，這類病人大部分先置入導(dǎo)絲后通過鏡端擴(kuò)張、筋膜擴(kuò)張器及球囊擴(kuò)張器，大部分能成功置入［4］，但仍有少部分病人通過上述方法不能置入輸尿管鏡，本次研究中此類病人2例。③輸尿管開口異常，輸尿管開口和輸尿管鏡成直角，或輸尿管開口于輸尿管間嵴內(nèi)側(cè)，這時由于初學(xué)者經(jīng)驗不足，在不能確定輸尿管開口及走形的情況下盲目置導(dǎo)絲或輸尿管鏡，造成輸尿管開口損傷，無法進(jìn)鏡，此類病人4例，因此在看清楚通道的情況下置入導(dǎo)絲進(jìn)鏡是初學(xué)輸尿管鏡的關(guān)鍵。筆者采用電切鏡行輸尿管開口電切有效解決了上述的問題。

3.2 電切的體會電切技術(shù)最早用于前列腺增生和膀胱腫瘤等，在腺性膀胱炎的病人中使用也取得較好效果。筆者有多年的前列腺增生及膀胱腫瘤電切經(jīng)驗。根據(jù)輸尿管開口周圍的腫瘤電切后的隨訪結(jié)果，無明顯術(shù)后輸尿管開口狹窄和輸尿管返流造成腎積水，單純輸尿管開口處電切通常不會造成輸尿管的梗阻［5］，也可使用等離子棒狀電極或鈥激光沿輸尿管走向切開輸尿管壁間段，再行碎石［6］，但筆者前期使用鈥激光行輸尿管開口狹窄切開時發(fā)現(xiàn)：鈥激光切開后，切緣不整齊，深淺不一，且需在輸尿管內(nèi)置入導(dǎo)絲確認(rèn)后方可行鈥激光切開，如無法找到輸尿管開口將不能進(jìn)行，然而輸尿管開口電切可以避免上述情況發(fā)生，所以將輸尿管開口電切術(shù)用于治療上述病人是可行的，也取得較好的臨床效果，避免了中轉(zhuǎn)開放手術(shù)給病人帶來的創(chuàng)傷。輸尿管壁內(nèi)段長約1.5～2.0 cm，并有waldeyer鞘和waldeyer間隙，對末端輸尿管的尿液輸送和抗返流起到重要作用［7］。因此，此類手術(shù)應(yīng)掌握好適應(yīng)證，注意操作技巧，設(shè)置電切功率為120 W，電凝功率為60 W。在沒有明顯出血時盡量不用電凝，電凝易造成組織炭化，不易辨別組織層次，同時避免電凝造成輸尿管開口疤痕狹窄。因水腫黏膜沒有較大血管，先只切除輸尿管開口區(qū)域水腫的黏膜，此時視野清晰，切除黏膜后部分壁段結(jié)石即可顯現(xiàn)，可以直接取出。電切時需注意電切面的平整，勿深淺不一，也不能一次切至肌層。部分病人切除水腫黏膜后既看不見結(jié)石也不能明確辨別輸尿管開口，此時需觀察部分結(jié)石在壁段造成膀胱黏膜隆起，這時切開隆起的膀胱黏膜即可暴露結(jié)石。仍有少數(shù)病人通過上述方法仍然不能找到輸尿管開口，此時沿著輸尿管走形切開，即可找到輸尿管黏膜。輸尿管間嵴內(nèi)為waldeyer鞘，其為肌層樣組織，輸尿管黏膜從肌層組織中突出，只要認(rèn)真觀察即可找到輸尿管開口，此時應(yīng)仔細(xì)觀察，分次薄層電切，注意切開輸尿管不超過1 cm，找到輸尿管開口后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡行輸尿管鏡下碎石術(shù)，因鈥激光能粉末化碎石，便于術(shù)后結(jié)石排出［8-9］，故術(shù)中均選擇鈥激光碎石，術(shù)后復(fù)查未見結(jié)石殘留，此時上鏡應(yīng)注意觀察電切后的輸尿管開口，尤其上段輸尿管結(jié)石，上鏡過程中采用上鏡和退靜相結(jié)合的方法，隨時觀察開口，注意輸尿管鏡遠(yuǎn)端逐增粗，避免套住輸尿管黏膜造成輸尿管從壁段撕脫。

3.3 術(shù)后處理及隨訪上述輸尿管電切和輸尿管鏡下碎石取石后，全部留置雙J管。復(fù)雜輸尿管結(jié)石術(shù)后適當(dāng)延長雙J管的留置時間有益于預(yù)防損傷輸尿管狹窄的發(fā)生，但置管時間過長，可出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，也起不到預(yù)防輸尿管狹窄的發(fā)生［10］。根據(jù)術(shù)中情況決定雙J管留置的時間，只行黏膜切開的病人留置雙J管1個月；行輸尿管開口電切超過0.5 cm，或有電凝止血的病人留置雙J管2個月。術(shù)后對所有病人進(jìn)行門診隨訪，主要通過泌尿系B超檢查，部分原積水較重的病人行泌尿系B超和靜脈尿路造影檢查，比較腎臟積水改變情況。本次研究的所有病人腎積水均消失或較術(shù)前好轉(zhuǎn)，患側(cè)輸尿管無擴(kuò)張、返流，無腎功能損害加重。因此輸尿管輸尿管開口電切聯(lián)合輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石是有效、可行的治療方法，值得臨床推廣，但須嚴(yán)格把握適應(yīng)證，注意術(shù)中操作技巧的學(xué)習(xí)和經(jīng)驗的積累，以減少并發(fā)癥。