吳穎虹 王仁杰 賈志紅

[摘要]目的 探討Lynch綜合征相關(guān)遺傳基因及病理診斷對臨床的指導(dǎo)價(jià)值。方法 選取2015年1月～2018年3月本院收治的結(jié)直腸癌及子宮內(nèi)膜癌患者358例，其中44例診斷為lynch綜合征者為觀察對象，應(yīng)用免疫組織化學(xué)（IHC）檢測MLH1/MSH2/MSH6/PMS2蛋白，多重PCR技術(shù)檢查微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）情況，統(tǒng)計(jì)LS首發(fā)疾病種類及MMR基因表達(dá)情況。結(jié)果 結(jié)直腸癌者21例（48.8%），子宮內(nèi)膜癌者13例（29.5%），胃癌者3例（6.8%），泌尿系統(tǒng)者3例（6.8%），其他部位者4例（9.1%）。結(jié)直腸癌Lynch綜合征患者中最常見的MMR基因缺失為MLH1及PMS2，子宮內(nèi)膜癌Lynch綜合征患者中最常見的MMR基因缺失為MSH2及MSH6。對于MLH1及MSH2突變攜帶的結(jié)直腸癌患者，其結(jié)腸癌發(fā)病部位以右半結(jié)腸居多（24例，77.4%），結(jié)腸癌合并直腸癌者8例（25.8%），子宮內(nèi)膜癌者病理組織學(xué)類型中：子宮內(nèi)膜樣腺癌11例（84.6%），透明細(xì)胞癌及漿液性癌各1例（7.7%）。結(jié)論 對于結(jié)直腸癌者，尤其是右半結(jié)腸癌MLH1及PMS2闕如，其出現(xiàn)Lynch綜合征的概率較高，對于子宮內(nèi)膜癌者，病理類型為鱗癌且MSH2及MSH6闕如者，其發(fā)生Lynch綜合征的概率較高。

[關(guān)鍵詞]MMR基因;Lynch綜合征;疾病篩查;景德鎮(zhèn)地區(qū)

[中圖分類號(hào)] R730.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（a）-0008-04

Lynch綜合征（Lynch syndrome，LS）即遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌，存在明顯的家族遺傳傾向，屬于常染色體顯性遺傳。多見于結(jié)直腸發(fā)病，腸外器官則以子宮內(nèi)膜、胃及泌尿系統(tǒng)多見。因錯(cuò)配修復(fù)基因突變導(dǎo)致DNA復(fù)制錯(cuò)誤，同時(shí)存在基因的微衛(wèi)星片段變化[微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）]，導(dǎo)致細(xì)胞核異型性。以往的研究已經(jīng)證實(shí)，導(dǎo)致LS的關(guān)鍵基因?yàn)镸MR基因，其主要包括hMLH1、hMSH2、hMSH6和hPMS2，其中MSH2的突變率最高，其次為MLH1[1]。結(jié)直腸癌在進(jìn)入新世紀(jì)以來發(fā)病率明顯升高，甚至高達(dá)30/10萬[2]。LS作為結(jié)直腸癌的一種類型，雖僅占結(jié)直腸癌發(fā)病率的5%[3]，但本病具有明顯的家族遺傳趨向，對提高診斷率、改善治療效果具有有重要意義。另外多項(xiàng)研究提示[4-6]，女性LS的發(fā)病部位除結(jié)直腸外，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病占40%。而目前針對LS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完善，雖然通過家系遺傳分析對確定LS具有一定的價(jià)值，但存在明顯的局限性。MMR基因突變的檢測則被認(rèn)為是目前最常用且可靠的方法。本研究主要通過檢測MMR基因（MLH1、MSH2、MSH6及PMS2），從而評(píng)價(jià)其在景德鎮(zhèn)地區(qū)LS篩查中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2018年3月本院收治的確診為結(jié)直腸癌及子宮內(nèi)膜癌患者358例，入組前行知情告知，患者及家屬知情同意簽署知情同意書，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為成年人;②通過病理組織活檢確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①失訪者;②隨訪期間死亡者;③其他部位惡性腫瘤者;④精神疾病者;⑤存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;⑥合并嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙者;⑦預(yù)計(jì)生存時(shí)間在6個(gè)月以內(nèi)者;⑧腫瘤KPS評(píng)分<60分者。入組者的年齡23～91歲，中位年齡63歲;男76例，女282例;發(fā)病部位：結(jié)直腸癌者193例，子宮內(nèi)膜癌者165例。所有入組者入組前均未實(shí)施腫瘤相關(guān)化療和（或）放療，同時(shí)獲取有效聯(lián)系方式，通過電話和（或）上門隨訪等形式進(jìn)行隨訪，并于病理組織活檢確診當(dāng)日其計(jì)算其治療與隨訪時(shí)間，所有入組病例均由課題組兩位具有5年以上臨床診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行綜合評(píng)估，確定病理組織分化程度、組織類型等。其中44例診斷為LS者為觀察對象：男23例，女21例;年齡48～81歲，中位年齡60歲;腫瘤分化程度：低分化者12例，中分化者19例，高分化者13例;合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者29例。

1.2 方法

采集結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌標(biāo)本，應(yīng)用免疫組織化學(xué)（IHC）對MLH1/MSH2/MSH6/PMS2蛋白表達(dá)進(jìn)行檢測，多重PCR技術(shù)對MSI進(jìn)行檢測，檢測6個(gè)MSI位點(diǎn)，了解本地區(qū)LS首發(fā)疾病種類分布，分析結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌MMR基因表達(dá)情況。同時(shí)分析LS患者的臨床病理特點(diǎn)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

MIS檢測（試劑盒由上海江萊生物科技有限公司）：①配置擴(kuò)增混合體系;②專用試劑盒提取石蠟標(biāo)本中高純度的DNA放入反應(yīng)體系，進(jìn)行合理循環(huán)數(shù)擴(kuò)增;③使用遺傳分析儀分析擴(kuò)增片段。結(jié)果判讀：6個(gè)單核苷酸標(biāo)記中如出現(xiàn)2個(gè)改變，為MSI-H型（高度不穩(wěn)定）;1個(gè)發(fā)生改變，為MSI-L型（低度不穩(wěn)定）;無突變?yōu)槲⑿l(wèi)星穩(wěn)定（MSS）。IHC檢測（試劑盒由北京百奧萊博科技有限公司提供）：①3 μm厚切片，并制作陽性、陰性對照片，常規(guī)脫蠟;②設(shè)置Leica全自動(dòng)免疫組化儀準(zhǔn)確程序，染色后樹脂膠封片，結(jié)果判讀：以細(xì)胞膜棕黃色染色為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，染色被分為0與+，全部瘤細(xì)胞中胞質(zhì)均無染色或<5%瘤細(xì)胞質(zhì)染色者結(jié)果為0;>5%腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)著色為+，染色為0表示蛋白表達(dá)缺失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn);組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LS首發(fā)疾病種類分布情況

結(jié)直腸癌者21例（48.8%），子宮內(nèi)膜癌者13例（29.5%），胃癌者3例（6.8%），泌尿系統(tǒng)者3例（6.8%），其他部位者4例（9.1%）。

2.2 結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌錯(cuò)配基因分布情況

景德鎮(zhèn)地區(qū)，結(jié)直腸癌LS患者中最常見的MMR基因缺失為MLH1及PMS2，子宮內(nèi)膜癌LS患者中最常見的MMR基因缺失則為MSH2及MSH6（表1）。

表1? ?結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌MMR基因表達(dá)分布情況[n（%）]

2.3 LS患者的臨床病理特點(diǎn)

對于MLH1及MSH2突變攜帶的結(jié)直腸癌患者，其結(jié)腸癌發(fā)病部位以右半結(jié)腸居多（24例，77.4%），結(jié)腸癌合并直腸癌者8例（25.8%），子宮內(nèi)膜癌者，病理組織學(xué)類型中：子宮內(nèi)膜樣腺癌者11例（84.6%），透明細(xì)胞癌及漿液性癌各1例（7.7%）。

2.4 LS患者的IHC圖片

結(jié)腸癌MMR基因表達(dá)陽性（圖1，見封四），結(jié)腸癌MMR蛋白表達(dá)陰性（圖2，見封四），子宮內(nèi)膜樣腺癌MMR基因表達(dá)陽性（圖3，見封四），子宮內(nèi)膜樣腺癌MMR基因表達(dá)陰性（圖4，見封四）。

3 討論

LS的臨床分型可依據(jù)其是否合并腸外腫瘤進(jìn)行，其中Ⅰ型為未合并腸外腫瘤，Ⅱ型為合并腸外腫瘤，前者以結(jié)直腸癌多見，后者以子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌多見。另外LS具有明顯的家族遺傳現(xiàn)象，且可出現(xiàn)少見惡性腫瘤，如輸尿管癌、腦部原發(fā)性惡性腫瘤等。臨床上針對Ⅰ、Ⅱ型LS者，根據(jù)病理學(xué)統(tǒng)計(jì)提示，Ⅰ型者的病灶多以右半結(jié)腸好發(fā)，Ⅱ型以子宮內(nèi)膜多見。治療上，針對Ⅰ型者，多推薦全結(jié)腸切除，結(jié)合回腸-直腸吻合術(shù)，Ⅱ型發(fā)生于子宮內(nèi)膜者，建議實(shí)施預(yù)防性切除全子宮及雙附件，以達(dá)到根治性治療目的。對于LS的早期檢測與診斷，MMR基因突變檢測是目前臨床較常用的確診LS的方法，如基因測序、MSI檢測及IHC[7]。IHC主要用于評(píng)價(jià)MMR功能，了解其錯(cuò)配修復(fù)基因?qū)MR蛋白合成的影響[8-10]。MMR基因丟失將引起細(xì)胞復(fù)制錯(cuò)誤，導(dǎo)致基因蛋白表達(dá)丟失[11]。MSI檢測主要通過PCR 技術(shù)，以微衛(wèi)星點(diǎn)為標(biāo)記，指導(dǎo)引物合成，結(jié)合凝膠電泳法進(jìn)行MSI譜分析，如出現(xiàn)胚系譜中微衛(wèi)星長度改變則可為MSI診斷提供依據(jù)[12]。本課題通過運(yùn)用IHC及MSI法對結(jié)直腸癌及子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行LS篩查，可更好地了解LS的發(fā)生情況及MMR基因缺失情況。

本研究針對LS首發(fā)疾病種類分布的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌者21例（48.8%），子宮內(nèi)膜癌者13例（29.5%），胃癌者3例（6.8%），泌尿系統(tǒng)者3例（6.8%），其他部位者4例（9.1%），提示LS發(fā)病患者中以結(jié)直腸癌者占比較高，約占50%，其次為子宮內(nèi)膜癌，其占比接近30%。從另一方面提示LS好發(fā)于結(jié)直腸癌與子宮內(nèi)膜癌，該結(jié)果與葉天儀等[13]的研究結(jié)果相符。另外針對結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌MMR基因表達(dá)情況的研究發(fā)現(xiàn)，景德鎮(zhèn)地區(qū)，結(jié)直腸癌LS中最常見的MMR基因缺失為MLH1及PMS2，子宮內(nèi)膜癌LS者，最常見的MMR基因缺失為MSH2及MSH6。最后針對LS患者的臨床病理特點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn)，對于MLH1及MSH2突變攜帶的結(jié)直腸癌患者，其結(jié)腸癌發(fā)病部位以右半結(jié)腸居多（24例，77.4%），結(jié)腸癌合并直腸癌者8例（25.8%），子宮內(nèi)膜癌者病理組織學(xué)類型中：子宮內(nèi)膜樣腺癌者11例（84.6%），透明細(xì)胞癌及漿液性癌各1例（7.7%），故右半結(jié)腸癌者出現(xiàn)LS的可能性較高，而對于子宮內(nèi)膜癌診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌者，則其出現(xiàn)LS的可能性增高。

雖然目前國內(nèi)針對LS的篩查還未普及[14]，多數(shù)臨床醫(yī)師對其尚未充分認(rèn)識(shí)，MMR基因檢測亦未被納入結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌的防癌常規(guī)篩查[15-18]。但有效提高臨床醫(yī)師對LS的整體認(rèn)識(shí)，積極實(shí)施LS篩查，更好地對高危患者做好預(yù)防，對預(yù)防和早期診斷結(jié)直腸癌與子宮內(nèi)膜癌具有重要意義[19-20]。

綜上所述，對于結(jié)直腸癌者，尤其是右半結(jié)腸癌MLH1及PMS2闕如，其出現(xiàn)LS的概率較高，對于子宮內(nèi)膜癌者，病理類型為鱗癌且MSH2及MSH6闕如者，其發(fā)生LS的概率較高。

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（收稿日期：2018-07-18? 本文編輯：許俊琴）