許紅 劉璋寅 陳剛 黃良波

[摘要]目的 系統(tǒng)評價社區(qū)醫(yī)生綜合干預(yù)對骨質(zhì)疏松患者的防治效果，為推動社區(qū)開展骨質(zhì)疏松干預(yù)提供依據(jù)。方法 計算機系統(tǒng)檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、OVID、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數(shù)據(jù)庫中對骨質(zhì)疏松患者進行社區(qū)綜合干預(yù)防治的相關(guān)研究，檢索時限均從建庫至2017年12月，同時補充檢索納入文獻的參考文獻。對符合納入標準的隨機對照試驗（RCT）由兩位評價員按Cochrane系統(tǒng)評價的方法，獨立進行資料提取、質(zhì)量評價并交叉核對后，采用RevMan 5.35軟件進行 Meta分析。結(jié)果 共納入8篇RCT，1068例受試者納入研究。結(jié)果顯示，綜合干預(yù)組的腰椎骨密度值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.05，95%CI：0.03～0.08，P<0.001）;綜合干預(yù)組的生活質(zhì)量總評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=13.36，95%CI：9.31～17.40，P<0.001）。結(jié)論 通過對骨質(zhì)疏松患者進行追蹤式社區(qū)綜合干預(yù)可以顯著提高患者的骨密度值，改善其生活質(zhì)量，在一定程度上起防治骨質(zhì)疏松的作用。

[關(guān)鍵詞]社區(qū);綜合干預(yù);骨質(zhì)疏松;Meta分析

[中圖分類號] R681? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（a）-0020-04

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征，以致骨的脆性增高而骨折危險性增加的一種全身性骨骼疾病，是機體自然衰退、老化過程的一種表現(xiàn)。在中國，65歲以上的老年人半數(shù)以上患有骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松已成為了一個嚴重影響老年人生命質(zhì)量，并造成嚴重社會及經(jīng)濟負擔(dān)的疾病。在我國老齡化程度不斷加深，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為當今社會影響居民健康的嚴重的公共衛(wèi)生問題。目前的研究表明骨質(zhì)疏松的發(fā)生、發(fā)展受遺傳、飲食、運動、激素、生活方式等多因素的影響。本研究收集社區(qū)綜合干預(yù)對骨質(zhì)疏松的干預(yù)效果的研究，使用Meta分析的方法進行定量分析，評價社區(qū)綜合干預(yù)對骨質(zhì)疏松患者的防治作用，為骨質(zhì)疏松的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入對象

根據(jù)2017年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南診斷標準，納入診斷為骨質(zhì)疏松的病例，結(jié)局指標需有骨密度測定的結(jié)果，排除合并其他重癥疾病的研究。

納入社區(qū)干預(yù)對骨質(zhì)疏松患者防治的相關(guān)研究的隨機對照試驗（RCT），無論是否采用盲法或分配隱藏，語種限中、英文。

1.2干預(yù)措施及結(jié)局指標

本研究的社區(qū)綜合干預(yù)措施為醫(yī)生對骨質(zhì)疏松患者開展系統(tǒng)性專業(yè)化措施，包括長期的追蹤式個性化規(guī)范化用藥、健康知識宣教、定期電話或郵件訪問、鈣和維生素等元素補充、飲食和生活習(xí)慣干預(yù)。對照組僅采用門診常規(guī)診治，門診宣教、定期隨訪處理。

由于當前相關(guān)研究開展較少，納入文獻中提取的主要結(jié)局指標為量化指標：①腰椎骨密度;②SF-36量表的生活質(zhì)量評分;③疼痛視覺模擬評分（VAS）。

1.3 檢索策略

參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的RCT檢索策略，以“骨質(zhì)疏松、干預(yù)、健康教育、Osteoporosis、Intervention、health education”等為中、英文檢索詞，計算機系統(tǒng)檢索PubMed、 EMbase、Cochrane Library、OVID、CBM、CNKI、VIP 和 WanFang Data 數(shù)據(jù)庫中家庭醫(yī)生干預(yù)和未干預(yù)居民骨質(zhì)疏松防治的相關(guān)研究，檢索時限均從建庫至2017年12月，并輔以追溯納入文獻的參考文獻。

1.4資料提取和文獻質(zhì)量評價

資料提取和文獻質(zhì)量評價：兩名研究者根據(jù)納入和排除標準進行篩選文獻、提取數(shù)據(jù)及評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，如遇分歧，通過討論或交由第3位研究者確定。方法學(xué)質(zhì)量評價參照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.3.5評價標準，對隨機分配方法、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)缺失、選擇性報告結(jié)果及其他偏倚進行評價。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

兩名評價者獨立錄入數(shù)據(jù)，交叉核對，使用RevMan 5.3.5軟件進行Meta分析。計數(shù)資料則采用比值比（OR）及其95%CI表示。對各研究進行異質(zhì)性檢驗，如不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較?。↖2≤50%，P≥0.1），采用固定效應(yīng)模型計算合并效應(yīng)量;反之，若異質(zhì)性較大（I2>50%，P<0.1），分析異質(zhì)性產(chǎn)生的來源和原因，如僅有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，否則僅行描述性分析。

2結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻1596篇，英文文獻578篇，中文文獻1018篇。最終納入8篇[1-8]RCT研究，全部為中文（圖1）。

2.2 納入研究的基本特征

本研究共有8篇[1-9]RCT研究，共有1068例患者納入研究，主要結(jié)局指標包括骨密度、生活質(zhì)量評分及疼痛評分的變化情況，納入研究的基本特征見表1。

2.3納入文獻的質(zhì)量評價

根據(jù)Chochrane評價手冊對納入的研究進行質(zhì)量評價，結(jié)果如圖2～3所示。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1綜合干預(yù)對骨質(zhì)疏松患者腰椎骨密度指標效果的影響? 8項研究[1-8]報道了綜合干預(yù)，各研究結(jié)果間存在一定程度上的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.03，I2=54），采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，腰椎骨密度值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=0.05，95%CI：0.03～0.08，P<0.001），提示綜合干預(yù)組骨質(zhì)疏松患者的腰椎骨密度明顯高于對照組（圖4）。

2.3.2綜合干預(yù)對骨質(zhì)疏松患者生活質(zhì)量的影響? 4項研究[1，4，6，8]報道了綜合干預(yù)對骨質(zhì)疏松患者SF-36量表生活質(zhì)量總評分的影響，各研究結(jié)果間存在一定程度上的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P<0.001，I2=86），采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，生活質(zhì)量總評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=13.36，95%CI：9.31～17.40，P<0.001），提示綜合干預(yù)組骨質(zhì)疏松患者的生活質(zhì)量總評分明顯高于對照組（圖5）。

2.3.3綜合干預(yù)對骨質(zhì)疏松患者疼痛評分的影響? 2項研究[1，4]報道了綜合干預(yù)對骨質(zhì)疏松患者VAS疼痛評分的影響，各研究結(jié)果間存在較大的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P<0.001，I2=99），采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-1.72，95%CI：-3.99～0.54，P=0.14），提示綜合干預(yù)組骨質(zhì)疏松患者的VAS疼痛評分與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（圖6）。

2.3.4 社區(qū)綜合干預(yù)對骨質(zhì)疏松患者健康知識、行為方式的影響? 林華等[3]的研究顯示通過綜合干預(yù)，骨質(zhì)疏松患者的知信行3個方面明顯改善。羅展鵬等[8]的研究表明經(jīng)過1年的綜合干預(yù)組的骨質(zhì)疏松健康知識水平明顯高于對照組。杭富榮等[6]的研究顯示通過綜合干預(yù)，骨質(zhì)疏松患者的自我保健意識及行為方式明顯提高。以上結(jié)果提示通過對骨質(zhì)疏松患者的健康宣教、生活及行為方式干預(yù)可以從一定程度上提高其健康知識水平，改善其行為及生活習(xí)慣。

3討論

骨質(zhì)疏松癥是一種慢性、進行性發(fā)展的以骨量和骨微結(jié)構(gòu)下降為特征并易發(fā)生骨折的疾病，早期癥狀輕微而容易被患者忽視，存在知曉率低、治療率低、依從性低、控制率低等特點。多數(shù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松為非特異性臨床表現(xiàn)，如腰腿痛、骨痛、肌肉抽搐等，診斷主要依靠X線檢查和骨密度測定。隨著患者的年齡增加，其骨丟失增加，跌倒和骨折發(fā)生率也增高，骨折及由于骨折引起的并發(fā)癥已成為老年人的主要致殘和死亡原因之一[9-10]。骨質(zhì)疏松癥的確切病因迄今尚未完全明了，一般認為與先天遺傳和后天環(huán)境因素有關(guān)，而營養(yǎng)失衡、不良嗜好和缺乏體育鍛煉是誘發(fā)此病的重要可控環(huán)境因素[2]。

隨著我國老齡化社會的來臨，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為非常嚴重的公共衛(wèi)生問題，其不僅給中老年人群帶來身體和精神上的雙重痛苦，同時也給社會帶來了巨大的負擔(dān)。 有研究顯示，國內(nèi)中老年男性患病率達到7.8%，女性患病率更高，為36.3%，因此，中老年人骨質(zhì)疏松的防治應(yīng)該引起足夠的重視[4]。

骨質(zhì)疏松癥作為一種需要科學(xué)認識、規(guī)范管理的慢性疾病，目前國人對骨質(zhì)疏松知曉率較低，且很多人對骨質(zhì)疏松癥的認識存在誤區(qū)。骨質(zhì)疏松的改善需要一個長期的治療過程，患者的依從性很難保證，這就使骨質(zhì)疏松患者經(jīng)過常規(guī)門診隨訪干預(yù)后的治療效果較差，在積極治療骨質(zhì)疏松癥和預(yù)防骨折的同時應(yīng)大力開展社區(qū)的一級干預(yù)，加強社區(qū)的干預(yù)與強化健康教育及行為方式干預(yù)[11]。研究表明骨質(zhì)疏松與不良行為及生活習(xí)慣具有密切關(guān)系，因此在藥物治療的同時給予健康教育顯得尤為必要，通過行為方式、生活方式和心理疏導(dǎo)的綜合干預(yù)對骨質(zhì)疏松具有良好的效果[12-15]。本研究通過Meta分析發(fā)現(xiàn)社區(qū)綜合干預(yù)對骨質(zhì)疏松的防治具有明顯效果，通過社區(qū)干預(yù)開展健康教育和知識宣傳能提高簽約居民對骨質(zhì)疏松相關(guān)預(yù)防保健知識的知曉率。通過個性化的藥物治療、處方干預(yù)能更有針對性地對患者提供醫(yī)療服務(wù)，通過生活方式和行為干預(yù)，使患者改變可能導(dǎo)致或加重骨質(zhì)疏松的不健康行為習(xí)慣，更積極地尋求預(yù)防和治療疾病的方法，也推進了疾病好轉(zhuǎn)和治愈的進程。

因本次納入的8篇文獻數(shù)量較少，各研究之間存在一定的異質(zhì)性，對RCT規(guī)范的遵循程度也有待提高。由于納入研究只有8篇，故沒有利用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析，且由于當前社區(qū)綜合干預(yù)對骨質(zhì)疏松的對比研究還不是特別多，大多數(shù)文獻在干預(yù)手段的量化指標不能完全統(tǒng)一，部分文獻對干預(yù)方法的描述較模糊，在合并分析時可能產(chǎn)生一定的偏倚。隨著相關(guān)研究的不斷深入，更多RCT研究結(jié)果的發(fā)表將會對本研究后續(xù)的完善提供更科學(xué)的資料。

[參考文獻]

[1]彭濤，許衍挺，包華東，等.綜合干預(yù)措施對社區(qū)老年人骨質(zhì)疏松癥的效果評估[J].廣東醫(yī)學(xué)，2007，28（4）：612-614.

[2]劉新霞，周毅，韓艷萍.社區(qū)干預(yù)對老年骨質(zhì)疏松癥患者骨密度的影響[J].廣州醫(yī)藥，2009，40（3）：67-68.

[3]林華，陳新，朱秀芬，等.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松高危人群的健康管理干預(yù)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2009，2（2）：93-98.

[4]史慶.骨質(zhì)疏松癥的社區(qū)干預(yù)和預(yù)防研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9（11）：97.

[5]喬更生，賴雪蓮，杜新敏，等.社區(qū)干預(yù)對老年骨質(zhì)疏松癥的療效觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（23）：2998-2999.

[6]杭富榮，韓娟.循證支持健康教育對婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥健康狀況的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11（16）：149-153.

[7]宋珊.社區(qū)護理干預(yù)對老年骨質(zhì)疏松癥患者生活質(zhì)量的影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32（16）：142.

[8]羅展鵬，王亮，徐小文，等.基于數(shù)字化平臺的骨質(zhì)疏松癥健康管理模式的臨床效果評價[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2016，13（13）：1330-1333.

[9]游利.骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)狀、篩查和預(yù)防[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（14）：1616-1619.

[10]章振林.骨質(zhì)疏松流行病學(xué)現(xiàn)狀[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2009， 89（42）：2953-2955.

[11]Holick MF.Vitamin D：evolutionary，physiological and health perspectives[J].Curr Drug Targets，2011，12（1）：4-18.

[12]林華.健康管理生活方式干預(yù)防治老年骨質(zhì)疏松[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2008，22（6）：407-409.

[13]Laura DW，Sue F，Brian O，et al.The effect on behavior and bone mineral density of individualized bone mineral density feedback and educational interventions in premenopausal women：a randomized controlled trial （NCT00273260）[J].BMC Public Health，2006，6（1）： 12.

[14]Brown JS，Wing R，Barrett-connor E，et al.Lifestyle intervention is associated with lower prevalence of urinary incontinence：the Diabetes Prevention Program[J].Diabetes Care，2006，29（2）：385-390.

[15]Sandra MG，Roberto HR.Osteoporosis-related life habits and knowledge about osteoporosis among women in El Salvador：a cross-sectional study[J].BMC Musculoskel Dis，2004，5（1）：29.

（收稿日期：2018-09-13? 本文編輯：許俊琴）