張孟珂，王知力，何艷，李亞帥，劉愿

解放軍總醫(yī)院超聲診斷科，北京 100853；

乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤是一種良性腫瘤樣畸形，表現(xiàn)為發(fā)育成熟的乳腺成分異常錯(cuò)亂組合，最早由Arrigoni等[1]于1971年提出，約占所有良性乳腺腫塊的1.2%，在中年女性中最為常見(jiàn)，多發(fā)生于乳腺外上象限，且多以無(wú)痛性腫塊為唯一臨床表現(xiàn)[2]。當(dāng)使用超聲對(duì)其進(jìn)行掃查時(shí)，由于其內(nèi)部含有不同比例的腺上皮、脂肪組織和纖維組織，故超聲表現(xiàn)各異，通常具有不均質(zhì)的內(nèi)部回聲，從而限制了超聲的診斷價(jià)值[3]。因此，探討其他方法對(duì)乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷價(jià)值具有重要意義。近年來(lái)，剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）和超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）等超聲新技術(shù)得到迅速發(fā)展，兩者均可在乳腺病變的良惡性鑒別診斷中發(fā)揮重要作用[4-8]。然而，目前 SWE和CEUS在乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤診斷中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。本研究擬探討乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤的SWE和CEUS特征，分析兩者對(duì)診斷乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2013年5月—2016年10月36例接受超聲引導(dǎo)下真空輔助旋切活檢或手術(shù)切除的36枚女性乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤病變。患者年齡23～65歲，平均（42.1±22.3）歲；病變最大直徑1.1～6.5 cm，平均（3.38±2.15）cm。36例患者中，32例（88.9%）伴有臨床癥狀，其中30例（83.3%）可觸及腫塊、5例（13.9%）乳房疼痛。所有病變均通過(guò)超聲引導(dǎo)下7G真空輔助旋切活檢（10例）或手術(shù)切除（26例）獲得組織學(xué)診斷。

1.2 超聲檢查 采用 Philips iU22超聲診斷儀及L12-5線陣探頭。患者取仰臥位或側(cè)臥位，通過(guò)超聲檢查乳腺病變的部位、最大直徑、邊界、回聲以及有無(wú)鈣化、鈣化狀態(tài)等。采用彩色多普勒超聲檢測(cè)乳腺病灶內(nèi)部及周邊的血流信號(hào)，并采用 Alder半定量法對(duì)血流信號(hào)進(jìn)行分類(lèi)，0級(jí)：病灶內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：有少許血流信號(hào)（1～2處點(diǎn)片狀血流信號(hào)）；Ⅱ級(jí)：中量血液信號(hào)，可見(jiàn)1根主要血管，其長(zhǎng)度大于病灶半徑，或有數(shù)根小血管；Ⅲ級(jí)：豐富血流信號(hào)，有4根以上血管或血管交織成網(wǎng)[9]。

1.3 SWE 采用 SuperSonic Imagine AixPlorer?實(shí)時(shí)剪切波彈性成像超聲診斷儀及頻率為4～12 MHz的線陣探頭進(jìn)行彈性超聲檢查。探頭應(yīng)盡可能輕地放置于病變處皮膚，以不對(duì)病變施加壓力。在采集彈性圖像期間，由于幀速率較慢，探頭需要保持靜止10～20 s。獲得穩(wěn)定的圖像后，記錄圖像并選擇感興趣區(qū)（ROI）以計(jì)算彈性值。選取盡可能大的 ROI以覆蓋整個(gè)病灶；周?chē)袤w組織的ROI應(yīng)盡可能與相應(yīng)乳腺病變的ROI選取相同的大小與深度。記錄ROI內(nèi)最大、平均與最小彈性模量。對(duì)于每例患者分別選擇病灶和周?chē)袤w組織中的3個(gè)ROI，并將其平均值作為最終值。

1.4 CEUS 采用Philips iU22超聲診斷儀及L9-3寬頻線陣探頭，以及脈沖反相諧波對(duì)比條件，機(jī)械指數(shù)為0.07。超聲造影劑采用SonoVue（Bracco Milan）。使用前應(yīng)用5 ml生理鹽水振蕩稀釋?zhuān)粰z查過(guò)程中，經(jīng)肘靜脈推注5 ml造影劑，連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察圖像3 min，并存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像。

對(duì)所存儲(chǔ)的圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行離線分析，觀察病變區(qū)域超聲造影特征，包括造影劑灌注模式、病灶區(qū)域增強(qiáng)的均勻性、病灶邊緣清晰度、病變?cè)鰪?qiáng)強(qiáng)度以及當(dāng)造影劑達(dá)到峰值時(shí)病灶直徑的增大情況。以上指標(biāo)作為病變的定性診斷依據(jù)。使用QLAB分析軟件，在病灶增強(qiáng)最強(qiáng)的部分選擇ROI，周?chē)袤w組織內(nèi)的ROI應(yīng)盡可能與相應(yīng)錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)的ROI大小和深度相同。繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC），并通過(guò)曲線獲得峰值強(qiáng)度、曲線下面積、達(dá)峰時(shí)間及開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間等灌注參數(shù)。由2名具有乳腺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的主治及以上職稱(chēng)的醫(yī)師進(jìn)行超聲、SWE、CEUS檢查，并測(cè)量相應(yīng)參數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲特征 本組36例乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤均呈橢圓形，邊界清晰，30例（83.3%）呈不均質(zhì)回聲，但其中28例（93.3%）無(wú)后方回聲改變。本組錯(cuò)構(gòu)瘤未出現(xiàn)Ⅲ級(jí)血流信號(hào)病例。36例乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤的超聲特征見(jiàn)表1。

表1 36例乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤的超聲特征

2.2 SWE特征 乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤與周?chē)袤w組織最大、平均、最小彈性模量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)高回聲區(qū)的最大、平均彈性模量均高于低回聲區(qū)，最小彈性模量低于低回聲區(qū)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)圖1、2及表2。

圖1 女，39歲，右側(cè)乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤。常規(guī)超聲示乳腺腺體內(nèi)橢圓形不均質(zhì)回聲（箭，A）；SWE圖像示錯(cuò)構(gòu)瘤（箭）的最大和平均彈性模量與周?chē)Ｈ橄俳M織相似（箭頭，B）

圖2 女，42歲，右側(cè)乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤。常規(guī)超聲示乳腺腺體內(nèi)不均質(zhì)回聲（箭，A）；SWE圖像示錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)高回聲區(qū)（箭）的最大和平均彈性模量略高于低回聲區(qū)（箭頭，B）

表2 乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤的彈性參數(shù)比較（ ±s，kPa）

表2 乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤的彈性參數(shù)比較（ ±s，kPa）

回聲區(qū)

2.3 CEUS 乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤的造影劑灌注模式、造影增強(qiáng)均勻性、病灶直徑增大、邊緣以及峰值強(qiáng)度見(jiàn)表3。所有乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤均可見(jiàn)清晰的邊緣；注射造影劑后，無(wú)錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)為病變直徑增大；與周?chē)袤w組織相比，多數(shù)乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)為快速（27.8%）或同步（63.9%）灌注模式，以及等（61.1%）或高（25.0%）增強(qiáng)。見(jiàn)圖3、4。

TIC表明乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤的平均峰值強(qiáng)度和曲線下面積顯著高于周?chē)袤w組織，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013、0.011）；而達(dá)峰時(shí)間和開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表3 乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤的CEUS 特征

3 討論

乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤又稱(chēng)為脂肪纖維瘤、腺脂肪纖維瘤或纖維脂瘤。由于脂肪和纖維組織含量差異顯著，錯(cuò)構(gòu)瘤的超聲表現(xiàn)差異較大。大多數(shù)乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤的超聲表現(xiàn)為邊界清晰、具有不均質(zhì)內(nèi)部回聲的橢圓形病變[2]。錯(cuò)構(gòu)瘤的低回聲區(qū)與高回聲帶或混雜在一起形成的不均質(zhì)回聲，反映出脂肪、上皮組織和纖維結(jié)締組織的存在。低回聲區(qū)常代表脂肪和上皮成分，而高回聲區(qū)常代表纖維成分。以脂肪或上皮組織為主要成分的錯(cuò)構(gòu)瘤常表現(xiàn)為均勻的低回聲，而以纖維組織為主要成分的錯(cuò)構(gòu)瘤常表現(xiàn)為均勻的高回聲[10-11]。本研究結(jié)果與既往研究相似，即錯(cuò)構(gòu)瘤均呈橢圓形，邊界清晰。本研究中，30例（83.3%）錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)為不均質(zhì)回聲且無(wú)后方回聲改變，僅4例（11.1%）表現(xiàn)為低回聲，2例（5.6%）表現(xiàn)為高回聲，表明大多數(shù)錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)同時(shí)具有脂肪、上皮和纖維組織成分，從而導(dǎo)致不均質(zhì)回聲的出現(xiàn)。

圖3 女，38歲，左側(cè)乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤。常規(guī)超聲示乳腺腺體內(nèi)不均質(zhì)回聲（箭，A）；CEUS圖像示錯(cuò)構(gòu)瘤（箭）的增強(qiáng)模式與周?chē)袤w組織（箭頭）相似，病變邊緣清晰（B）

圖4 女，35歲，左側(cè)乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤。常規(guī)超聲示乳腺腺體內(nèi)不均質(zhì)回聲（箭，A）；CEUS圖像示錯(cuò)構(gòu)瘤（箭）的增強(qiáng)程度高于周?chē)袤w組織（箭頭），病灶邊緣清晰（B）

表4 乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤的CEUS參數(shù)（±s）

注：與周?chē)袤w組織比較，*P＜0.05

錯(cuò)構(gòu)瘤 11.74±6.9* 156.14±32.8* 14.6±3.1 6.2±2.5

本研究中，彩色多普勒血流顯像示36例病灶內(nèi)均無(wú)Ⅲ級(jí)血流，僅3例（3.8%）出現(xiàn)Ⅱ級(jí)血流。這一結(jié)果與既往研究相似，表明錯(cuò)構(gòu)瘤是血流不豐富的良性乳腺病變，從而有助于與其他血流豐富的乳腺病變（導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤）進(jìn)行鑒別[11-12]。

乳腺的不同組織具有不同的彈性特征，纖維組織和腺體組織的硬度較脂肪組織大，錯(cuò)構(gòu)瘤的彈性超聲表現(xiàn)主要取決于纖維組織的含量[13-15]。既往研究表明，錯(cuò)構(gòu)瘤的彈性較周?chē)袤w組織低[16]；但在本研究中，錯(cuò)構(gòu)瘤與周?chē)袤w組織之間在最大、平均以及最小彈性模量方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果的差異可能是因?yàn)檫x擇ROI的方式不同。由于ROI內(nèi)包括多種組織，這種混合組織降低了ROI的最大彈性模量和平均彈性模量。

既往研究表明，高回聲區(qū)的彈性顯著高于低回聲區(qū)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)高回聲區(qū)的最大和平均彈性模量略高于低回聲區(qū)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)這一結(jié)果的差異與選擇 ROI的不同方式有關(guān)，但結(jié)論尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤在SWE具有的特征性表現(xiàn)結(jié)合其超聲表現(xiàn)可能有助于其與其他乳腺病變的鑒別診斷。

本研究發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)構(gòu)瘤在CEUS上具有一定的特征性，即所有錯(cuò)構(gòu)瘤均具有清晰的邊緣。注射造影劑后，無(wú)錯(cuò)構(gòu)瘤顯示病灶直徑增大；與周?chē)袤w組織相比，大多數(shù)錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)為快速或同步的灌注模式，以及等或高增強(qiáng)。錯(cuò)構(gòu)瘤在CEUS上的特征性表現(xiàn)結(jié)合常規(guī)US表現(xiàn)可能有助于與其他乳腺病變進(jìn)行鑒別診斷。

本研究表明，采用CEUS診斷錯(cuò)構(gòu)瘤時(shí)，其TIC的平均峰值強(qiáng)度和曲線下面積明顯高于周?chē)袤w組織，但這種征象也可見(jiàn)于其他乳腺良性病變，如纖維腺瘤[17]。因此，CEUS診斷錯(cuò)構(gòu)瘤時(shí)應(yīng)考慮增強(qiáng)模式、病灶直徑、邊緣、峰值強(qiáng)度等參數(shù)，同時(shí)也應(yīng)考慮超聲與SWE特征。

錯(cuò)構(gòu)瘤的惡性轉(zhuǎn)化較為罕見(jiàn)，但由于錯(cuò)構(gòu)瘤腫塊中含有上皮組織，因此其惡變可能發(fā)生。目前關(guān)于惡性腫瘤（包括小葉癌和導(dǎo)管癌包涵體）在錯(cuò)構(gòu)瘤中出現(xiàn)已有相關(guān)報(bào)道[18-21]。然而，目前尚未證實(shí)這源于錯(cuò)構(gòu)瘤本身的惡變，還是惡變組織來(lái)源于其他部位乳腺惡性病變。本研究未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)構(gòu)瘤的惡性轉(zhuǎn)化。

總之，錯(cuò)構(gòu)瘤在超聲、SWE和CEUS上具有一定的特征性。乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤因病變內(nèi)部組成多變而超聲表現(xiàn)多變，因而不易診斷。結(jié)合其在SWE和CEUS上具有一定特征性的表現(xiàn)將有助于對(duì)其與其他乳腺良、惡性病變的鑒別診斷。