錢雨，李佳偉，陳敏，常才

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032；

原發(fā)性乳腺淋巴瘤（primary breast lymphoma，PBL）是以乳腺為首發(fā)部位，可伴或不伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一種結(jié)外淋巴瘤，占所有結(jié)外淋巴瘤的1.7%～2.2%[1-4]。PBL在乳腺惡性腫瘤中較為少見，僅占乳腺惡性腫瘤的0.5%～1.0%，其最常見的組織學類型為彌漫大 B細胞非霍奇金淋巴瘤（diffuse B-cell lymphoma，DLBCL），約占所有類型的56.0%～84.0%，其他組織學類型如 Burkitt淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤等均較少見[5-7]。PBL患者絕大多數(shù)為女性，臨床上多表現(xiàn)為單側(cè)無痛性乳房腫塊，好發(fā)于右側(cè)，且多為孤立性，同時可伴有腋窩淋巴結(jié)腫大，術(shù)前較難與乳腺癌或乳腺纖維腺瘤鑒別，偶可見腫塊表面皮膚呈青紫色改變是PBL的特征性表現(xiàn)[2,3,6,8]。由于PBL缺乏特異性的影像學特征，術(shù)前需進行病理檢查，并根據(jù)分子免疫組化檢測結(jié)果調(diào)整治療方案、預測預后等，其中Ki-67是檢測癌細胞增殖活性的敏感性指標，對臨床治療有重要指導意義[9-10]。但目前 Ki-67表達水平對PBL超聲圖像特征的影響鮮有報道，本研究擬探討PBL的超聲特征與Ki-67表達水平的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究獲得復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。根據(jù)目前臨床常用的診斷PBL具備的條件[2]：①經(jīng)病理學證實乳房腫塊為惡性淋巴瘤浸潤；②結(jié)合既往病史證實乳腺為首發(fā)部位，排除復發(fā)可能；③乳腺病變可伴或不伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)累及；④排除同側(cè)腋窩淋巴瘤侵犯同側(cè)乳腺的可能，排除其他部位淋巴瘤轉(zhuǎn)移可能。共收集2011年8月—2017年4月于復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院就診并經(jīng)病理證實的171例PBL患者，收集術(shù)前超聲圖像及描述、病理診斷資料。納入標準：病理證實為PBL且具有完整的超聲圖像。排除標準：無明確的病理結(jié)果，不符合PBL的診斷標準，無完整的超聲圖像資料及超聲圖像質(zhì)量差者。所有臨床資料均由同一位研究者進行分析校對，最終納入54例患者，均為女性，年齡27～83歲，平均（53.2±13.1）歲；病灶部位：左乳30例，右乳22例，雙乳2例；10例為手術(shù)病理證實，44例為空芯針穿刺病理證實。

1.2 儀器與方法 采用 Supersonic Aixplorer、GE Logiq E9、Philips iU22和Toshiba Aplio 500超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6～14 MHz。超聲檢查按乳腺檢查規(guī)范進行。根據(jù)每例患者的條件調(diào)節(jié)儀器頻率、增益及時間增益補償曲線以達到最佳灰階超聲成像質(zhì)量，深度范圍及焦點位置根據(jù)結(jié)節(jié)的深度調(diào)節(jié)。對腫塊的超聲特征按照2013年乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）超聲影像詞典并加以整合：方位（平行位、非平行位）、形態(tài)（規(guī)則、不規(guī)則）、邊緣（光整、不光整）、邊緣毛刺征（有、無）、內(nèi)部回聲（均勻、不均勻）、后方回聲改變（增強、非增強）、鈣化（有、無）及病變內(nèi)部血流信號（有、無）。最終BI-RADS分級為0～5級，其中4級又分為4A、4B、4C。

1.3 病理及免疫組化檢查 54例PBL患者中，50例行Ki-67檢測。病灶組織切片經(jīng)HE染色后，采用免疫組化法檢測 Ki-67表達情況。Ki-67抗體試劑（Ventana Medical Systems，Tucson，Arizona）購自羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，由2名病理診斷醫(yī)師先后于光鏡下觀察HE染色切片及免疫組化染色切片，并記錄病灶的細胞形態(tài)特點及Ki-67表達情況。其病理分型按照WHO（2016）造血及淋巴組織腫瘤病理分類標準[11]進行診斷，Ki-67陽性表達的診斷標準為光鏡下免疫組化染色切片存在棕黃色顆粒散在分布于部分細胞核中，并記錄該切片熱點區(qū)域視野中腫瘤細胞核著色百分比，Ki-67≥1%為表達陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0軟件，連續(xù)性變量首先采用Kolomogorov-Smirnov檢驗數(shù)據(jù)的正態(tài)性，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PBL的超聲聲像圖特征 根據(jù)PBL的超聲圖像有無明顯邊界分為兩組，①彌漫性：4例，其中2例表現(xiàn)為病變上方皮膚及皮下軟組織水腫明顯，病變內(nèi)可見彌漫分布的片狀低回聲伴散在中等回聲，無明顯邊界，范圍無法測量，病灶內(nèi)部血流信號豐富，可探及多處點狀及條狀血流信號；2例表現(xiàn)為彌漫不均質(zhì)結(jié)節(jié)狀回聲，局部呈極低回聲，部分結(jié)節(jié)邊緣處呈毛刺狀，周圍組織回聲類似炎性改變，病變區(qū)可探及多條粗大的條狀血流信號。②腫塊型：50例，最大腫塊最大徑16～144 mm，平均（45.6±22.8）mm；50例腫塊型PBL的超聲特征見表1。50例腫塊均為平行方位，且內(nèi)部均無微鈣化灶。54例PBL術(shù)前超聲診斷BI-RADS分級：18例為5級，15例為4C級，14例為4B級，4例為4A級，2例為3級，1例因腫塊橫徑較大，占據(jù)大部分乳腺且無法判斷其良惡性，診斷為BI-RADS 0級。

2.2 病理分型 54例PBL中，1例為霍奇金淋巴瘤；53例為非霍奇金淋巴瘤，其中44例為彌漫大B細胞非霍奇金淋巴瘤，其他類型9例，包括2例Burkitt淋巴瘤、2例外周T細胞或NK細胞非霍奇金淋巴瘤、1例套細胞淋巴瘤、1例B淋巴母細胞性淋巴瘤伴少數(shù)細胞髓系分化、1例黏膜相關淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤、1例外周T細胞性淋巴瘤、1例母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤。

2.3 超聲特征與Ki-67表達的關系 54例PBL中，50例行Ki-67檢測，均呈Ki-67陽性，中位表達水平為80%。其中5例（10.0%）Ki-67表達＜50%，24例（48.0%）Ki-67表達70%～80%，21例（42.0%）Ki-67表達81%～100%。其中46例超聲表現(xiàn)為腫塊型，以Ki-67表達比例80%為界值，將46例患者分為Ki-67表達≥80%組38例和Ki-67表達＜80%組8例（表2），兩組病灶大小分別為（45.6±23.1）mm、（36.0±9.7）mm。Ki-67表達≥80%組14例（36.8%）腫塊表現(xiàn)為毛刺征，Ki-67表達＜80%組6例（75.0%）腫塊表現(xiàn)為毛刺征，兩組腫塊邊緣毛刺征陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。圖1、2分別為Ki-67表達50%及90%時腫塊型PBL的二維超聲聲像圖表現(xiàn)。

表1 50例腫塊型PBL的超聲特征[n（%）]

表2 46例PBL超聲特征與Ki-67表達的關系[n（%）]

圖1 女，39歲，母細胞性漿細胞樣樹突細胞淋巴瘤。病理鏡下可見排列緊密錯亂的腫瘤細胞，部分呈典型樹突狀改變，仍可見少量殘留的正常乳腺組織（HE，×400，A）；免疫組化染色可見散在分布的棕黃色顆粒為Ki-67陽性表達細胞核，Ki-67表達陽性率約為50%（×400，B）；超聲聲像圖示腫塊型低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整且毛刺征明顯（C）

圖2 女，63歲，彌漫性大B細胞淋巴瘤。病理鏡下見體積較大的腫瘤細胞彌漫浸潤，形態(tài)相對單一（HE，×400，A）；免疫組化染色可見大量Ki-67著色陽性的細胞核，Ki-67陽性率約為90%（×400，B）；超聲聲像圖示腫塊型低回聲，呈橢圓形，與周圍組織分界清楚，邊緣較光整（C）

3 討論

目前關于 PBL的發(fā)病機制存在多種假說，其中以組織淋巴細胞親和性機制及雌激素水平機制得到廣泛認可：組織淋巴細胞親和性認為 PBL的發(fā)生與淋巴細胞對乳腺組織的高度親和性相關[12]；而雌激素水平機制認為PBL患者大多為女性證實其發(fā)生與雌激素水平增高相關[13-14]。PBL預后較乳腺癌差，目前報道的5年總生存率結(jié)果不一[3,15-16]，但均提出PBL預后與其組織學類型、分期及治療方法明顯相關[15,17]，故臨床上多通過術(shù)前病理檢查及免疫組化檢測進行診斷及判斷預后，其中Ki-67作為臨床評價腫瘤細胞增殖程度的敏感指標，對判斷 PBL類型及預后有重要作用，其增殖指數(shù)可提示 PBL的惡性程度以及部分淋巴瘤類型的分級。

Ki-67基因位于染色體 10q25，通常在 G1、S、G2及M期細胞的細胞核中表達[18]，參與rRNA早期合成，與細胞有絲分裂周期緊密相關[10,19]。Ki-67表達陽性提示癌細胞增殖活躍，且腫塊惡性程度與Ki-67表達強度增加呈正相關[9,20]，而正常乳腺組織及良性腫瘤中Ki-67表達不超過3%[21]。

目前研究認為腫塊形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲增強，少見毛刺征及腫塊內(nèi)部血流信號豐富為 PBL較為典型的超聲聲像圖特征[22]。本研究納入的54例PBL中，50例行Ki-67檢測，結(jié)果均呈陽性，其中5例Ki-67表達＜50%，可見原發(fā)性乳腺淋巴瘤Ki-67表達陽性率高且強度相對較強。篩選其中46例腫塊型PBL分析其聲像圖特征與Ki-67表達的關系，當以Ki-67表達≥80%及Ki-67表達＜80%進行分組時，兩組腫塊邊緣毛刺征陽性率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即Ki-67高表達組腫塊邊緣毛刺征陽性率低于 Ki-67低表達組。毛刺征是腫瘤細胞向周圍組織浸潤的聲像圖表現(xiàn)，病理研究認為其形成可能是由于機體對腫瘤細胞異?；虮磉_的蛋白，產(chǎn)生了以細胞免疫為主的免疫系統(tǒng)反應[23]。而Ki-67高表達時，細胞增殖較快而機體免疫系統(tǒng)反應不及時，導致腫塊與周圍正常組織間的邊界較清楚，從而使其聲像圖傾向于少毛刺征，這一觀點在部分關于乳腺癌超聲圖像毛刺征形成的研究中也有相同結(jié)論[24-26]。因此，本研究認為可利用毛刺征評估原發(fā)性乳腺淋巴瘤的 Ki-67表達情況。

在腫塊邊緣不規(guī)則、內(nèi)部回聲衰減、后方回聲衰減等方面，Ki-67高表達與低表達組無顯著差異（P＞0.05）。與Urruticoechea等[21]報道的Ki-67表達強度與乳腺惡性腫瘤腫塊內(nèi)部血流信號呈正相關相比，本研究中原發(fā)性乳腺淋巴瘤Ki-67表達強度與腫瘤內(nèi)血流信號無顯著相關性（P＞0.05），但Ki-67本身與促進腫瘤內(nèi)血管生成相關，為腫塊生長、浸潤及轉(zhuǎn)移提供條件[21,27]，因而乳腺惡性腫瘤聲像圖多表現(xiàn)為豐富的血流信號，故不能完全排除兩者間的聯(lián)系，考慮可能與病例數(shù)較少，檢查者操作、檢查儀器調(diào)試及腫塊大小對結(jié)果的影響有關。本研究的局限性在于本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，對靜態(tài)圖像特征的回顧性分析會遺漏某些特征信息。

此外，本研究中50例腫塊型PBL病例術(shù)前均疑診為乳腺癌，但研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫塊型 PBL與乳腺癌的超聲征象仍具有各自的特征。常見的乳腺癌惡性征象為腫塊邊緣毛刺成角，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部微鈣化灶，腫塊后方回聲衰減及內(nèi)部高阻力血流。分析50例腫塊型PBL的超聲表現(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，50例腫塊內(nèi)部均無微鈣化灶，31例后方回聲增強，27例無毛刺征，與既往研究結(jié)果相同[22]，均可作為與乳腺癌超聲聲像圖鑒別的依據(jù)。

總之，腫塊型 PBL的超聲圖像特征與細胞增殖因子Ki-67的表達具有一定的相關性，使得針對PBL，超聲圖像所提供的信息不再局限于術(shù)前診斷，而是可以預估Ki-67的表達程度，以提前評估腫瘤的惡性程度，并制訂相應的臨床治療方案，將在更大樣本量的前瞻性研究中進一步證實。