馬 晗 楊 勇 盧永良 郭加翔 張迎龍
(1. 解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心泌尿外科,北京 100048)
我科于2017年收治1例腎移植術(shù)后確診為前列腺癌患者,行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù),報告如下。
患者男, 65歲,有腎性高血壓病史和糖尿病20余年,高血壓和血糖均控制尚可。2010年10月因慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期),于我院行同種異體腎移植術(shù),術(shù)后予以他克莫司(FK506)+嗎替麥考酚酯(MMF)+潑尼松(Pred)三聯(lián)免疫抑制治療方案,術(shù)后移植腎功能良好。2016年12月因總前列腺特異抗原(TPSA)和游離前列腺特異抗原(FPSA)異常增高(TPSA 51.05 ng/ml、FPSA 21.75 ng/ml),到我院行前列腺穿刺活檢(前列腺左、右側(cè)尖,左、右側(cè)中,左、右側(cè)底及右側(cè)外腺結(jié)節(jié)穿刺),結(jié)果顯示:前列腺腺癌,Gleason分級:4+3=7分,分期T3aN0M0。予以內(nèi)分泌治療:比卡魯胺片50 mg口服、每日1片+注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球 3.75 mg皮下注射、1次 /月。復(fù)查 TPSA 1.02 ng/ml、FPSA 0.55 ng/ml。2017年9月復(fù)查發(fā)現(xiàn)血清前列腺特異抗原(PSA)較前升高,TPSA 3.7 ng/ml,F(xiàn)PSA 1.1 ng/ml,再次來我院診治。入院診斷:前列腺癌 (T3aN0M0);高血壓III級(極高危);2型糖尿病、 糖尿病眼??; 腎移植術(shù)后; 冠狀動脈粥樣硬化; 高脂血癥。
2017年9月12日患者于全麻下行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)?;颊咂脚P位,取臍下正中橫行切口,長約3 cm,按層進入,球囊擴張恥骨后間隙,置入10 mm套管,氣腹完成后直視下分別于左、右側(cè)腹直肌旁置入5 mm、12 mm套管,右髂前上棘旁置入5 mm套管。游離前列腺包膜并切開兩側(cè)盆底筋膜,游離至前列腺尖部,剪斷恥骨前列腺韌帶。1-0可吸收倒刺縫線縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體。在前列腺膀胱連接處橫行切斷膀胱頸,隨后游離前列腺后方及兩側(cè),發(fā)現(xiàn)局部嚴重粘連,銳性游離出精囊,剪斷雙側(cè)輸精管,顯露剪開狄氏筋膜,游離至前列腺尖部,剪斷兩側(cè)前列腺側(cè)韌帶及背深靜脈復(fù)合體,在前列腺尿道連接部剪斷尿道,完整切除前列腺及精囊。3-0可吸收線(5/8?。┻B續(xù)吻合膀胱頸部與遠端尿道,內(nèi)置16氣囊導(dǎo)尿管。因移植腎位置原因及周圍組織粘連,未行常規(guī)淋巴清掃。擴大臍下正中切口取出切除組織,放置術(shù)區(qū)乳膠引流管,關(guān)閉切口。手術(shù)歷時3.5 h,術(shù)中出血約200 ml。切除前列腺大約5 cm×4 cm×3 cm,標本送病理檢查。術(shù)后2 d拔除術(shù)區(qū)引流管,術(shù)后7 d出院,術(shù)后21 d拔除導(dǎo)尿管后排尿良好、控尿良好。病理回報:前列腺腺癌,Gleason分級:5+3=8分。免疫組化標記:CK(+),CK8/18(+),CK5/6(-), P504s(+),CD34(-),P63(-),PSA(+),PSAP(+), PSMA(+), AR(+), Ki67(+)。
隨著腎移植水平的快速發(fā)展,移植患者存活時間及移植腎存活率明顯提高,術(shù)后遠期的問題逐漸暴露出來,新發(fā)腫瘤已經(jīng)成為影響腎移植患者遠期生存率的危險因素之一。
前列腺癌是我國男性的主要腫瘤性疾病,其治療方法有內(nèi)分泌治療、放射治療、手術(shù)根治治療。腎移植患者需服用大量藥物,合并前列腺癌后如果采用內(nèi)分泌藥物治療易發(fā)生藥物沖突,增加腎臟負擔及患者經(jīng)濟負擔,患者也不易接受;而且內(nèi)分泌治療也不是根治性治療方式。因移植腎多位于髂窩,與前列腺放射治療區(qū)域重疊,放射性損傷在所難免。比較起來,手術(shù)根治更為徹底,是首選治療方式,但手術(shù)難度及術(shù)中術(shù)后的圍手術(shù)期病情監(jiān)控有比較大的挑戰(zhàn)。
腎移植后采用腹腔鏡下前列腺癌根治手術(shù)治療時要注意:①術(shù)前控制血糖、血壓,維持免疫抑制藥物,保證移植腎功能穩(wěn)定;②術(shù)前制定預(yù)案,行CT或MRI檢查定位移植腎及移植腎輸尿管的位置,術(shù)中注意移植腎及輸尿管位置防止損傷(必要時術(shù)前放置移植腎輸尿管支架管);③建議行腹膜外入路切除前列腺,減少腸管騷擾;④Trocar的位置:臍下正中為鏡頭孔,臍下平面左右腹直肌旁2個操作孔,另置輔助孔1個(如移植腎位于右側(cè)髂窩,則置左側(cè)髂嵴旁輔助孔,如移植腎位于左側(cè)髂窩,則置右側(cè)髂嵴旁輔助孔);⑤手術(shù)過程按常規(guī)前列腺癌順行切除,術(shù)中移植腎會阻擋部分視野,輕牽拉后一般不影響操作,在移植腎處不做過多分離;⑥術(shù)后觀察尿量、生化指標、移植腎血流情況及血藥濃度,無需激素補充治療,遠期定期復(fù)查PSA等結(jié)果,評估治療效果,并調(diào)整治療方案。