劉錦萍

上海市第八人民醫(yī)院骨科，上海 200235

根據(jù)2014年《壓預(yù)防和治療:臨床實(shí)踐指南》第二版，把壓瘡的名字更換為壓力性損傷，該癥狀指的是因?yàn)橥饨鐗毫Υ碳?dǎo)致的皮膚或者深層部位組織的損害，該癥狀最常見的位置是骨隆突處，主要癥狀有病變部位的嚴(yán)重開放性潰瘍，同時患者會感受到較大的疼痛。研究證明，該癥狀是因?yàn)榻M織受到較長時間外部壓力刺激，是否發(fā)生損傷與受壓部位營養(yǎng)狀況、血供以及微環(huán)境等多種因素有關(guān)。骨科患者因下肢或骨盆或腰推骨折，或石膏夾板、牽引固定等使身體活動受限，又需長期臥床，不能自主改變體位，是壓力致傷的常見危險人群之一。壓力性損傷一且發(fā)生，則會嚴(yán)重影響患者的順利康復(fù)，甚至?xí)颊邅眍~外的痛苦，因此壓力性損傷的護(hù)理重點(diǎn)以預(yù)防為主，本文通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對骨折臥床患者壓力性損傷的預(yù)防措施及護(hù)理方法研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，以期為相關(guān)工作者提供參考。

1 骨折臥床患者防止壓力損傷的相關(guān)措施

1.1 壓力性損傷風(fēng)險評估 對患者發(fā)生損傷的危險程度進(jìn)行評估，這是預(yù)防壓力性損傷的重要環(huán)節(jié)。護(hù)士可在患者入院8小時內(nèi)對患者的情況進(jìn)行評估，注意結(jié)合患者的治療情況進(jìn)行多次評估，鑒別出風(fēng)險較高的患者。評估應(yīng)包括多方面的內(nèi)容，其中最重要的是對患者的皮膚進(jìn)行科學(xué)合理檢查。注意做好評估內(nèi)容的合理與準(zhǔn)確記錄。確認(rèn)高?；颊?，制定并執(zhí)行預(yù)防護(hù)理措施。目前，常見的壓力性損傷風(fēng)險評估量表有4種，分別是Braden量表、Braden量表、Norton量表和waterlow量表。其中Braden量表是國內(nèi)臨床應(yīng)用最廣的量表，其從病因?qū)W的角度對壓力性損傷發(fā)病風(fēng)險予以評估，更有利于對壓力性損傷的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)和早治療[1]。

1.2 健康教育 健康教育是預(yù)防壓力性損傷的主要手段。有調(diào)查表明95%以上的患者和家屬對壓力性損傷的預(yù)防知識和出現(xiàn)壓力性損傷后如何處理知識拿握欠缺。護(hù)理人員應(yīng)積極告知骨折臥床患者及家屬預(yù)防壓力性損傷的重要性，果用圖文結(jié)合、宣傳手冊、視頻、案例等形式向患者及家屬講解壓力性損傷好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)和預(yù)防方法，如定時翻身，經(jīng)常自行檢查皮膚，保持身體及床褥的清潔衛(wèi)生，正確使用便盆等使患者及家屬了解并掌握預(yù)防壓力性損傷的知識和技能[2]。發(fā)放健康宣教卡，強(qiáng)調(diào)頂防重在人人參與，把預(yù)防壓力性損傷作為最經(jīng)濟(jì)的壓力性損傷護(hù)理手法[3]。

1.3 翻身護(hù)理 對于壓力性損傷來說，最簡便且高效的措施是及時對患者進(jìn)行翻身。通常情況下，一般每2小時為患者翻身一次，常規(guī)使用枕頭作為支撐墊。但當(dāng)患者因?yàn)楣钦鄣纫蛩貙?dǎo)致無法自主或者協(xié)助翻身時，對患者進(jìn)行翻身操作會給患者帶來較大的痛苦，難以被患者接受，也增加了護(hù)理人員操作的難度。張玉紅等人[4]研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)的翻身方案相比，采用先讓患者平臥4小時然后翻身2小時的交替翻身干預(yù)方案，可以顯著改善疼痛以及工作難度大等問題。姜小鷹等人[5采用延長翻身間隔的方法，比較對照組表明，將翻身間隔時間逐漸延長對損傷的發(fā)生率沒有較大影響，同時可以顯著減少患者的痛苦，提高患者自身的體驗(yàn)度。王艷萍等人[6]發(fā)現(xiàn)，與使用枕頭相比，無論各種質(zhì)地的翻身墊對軀體的支撐作用均較好。例如30°角翻身墊能幫助患者翻身，很好地支撐患者的背部和胸部，患者也可以借助翻身墊進(jìn)行適當(dāng)休息，能夠降低患者的勞累感。對于頸椎損傷的患者，我們通常采用軸線翻身法，梁雪坤等[7]人研究證明，在交接班時采用軸線翻身的方法進(jìn)行干預(yù)，余外時間每2-3小時采用側(cè)臂法進(jìn)行干預(yù)：一護(hù)士固定患者雙肩，另一護(hù)士將患者適當(dāng)翻側(cè)，同時于下方墊一個枕頭，效果更佳，可以減少工作量，增加患者的舒適度。據(jù)此，按患者疾病的實(shí)際病情，合理選擇翻身方式以及合理工具，將翻身的間隔時間適當(dāng)延長，能夠降低對患者的刺激，使患者易于接受，增加患者舒適度，減少其壓力性損傷發(fā)生率。

1.4 局部減壓護(hù)理 長期臥床患者床頭抬高不超過30°，以避免剪切力和骶尾部受壓。搬動患者時避免拖、拉、推等動作。對于限制仰臥患者，我們應(yīng)指導(dǎo)并督促患者間斷抬臀，以減輕局部組織長期受壓。在使用布朗架骨牽引時，在患者臀部橫放薄軟枕頭，使1/3墊在布朗架底部，2/3墊在骶尾部及臀部，可増加患者舒適感且延長翻身時間3-4小時而不發(fā)生壓力性損傷。使用下肢皮膚牽引時要重點(diǎn)查看牽引套下下緣包裹處的皮膚情況。對采用小夾板、石膏托外固定的病人需常詢問受傷處的疼痛情況及查看患肢末梢血供情況，如受壓肢體突然發(fā)生劇烈而持續(xù)的疼痛，則應(yīng)該立即通知醫(yī)生及時松解、調(diào)整固定以解除局部受壓而防止壓力性損傷的形成。對于頸椎骨折患者，氣墊床能夠有效降低局部受壓面積及垂直壓力，對于預(yù)防壓力性損傷效果明顯。選取軟毛巾墊于頸托內(nèi)面，防止因邊緣太硬對枕部皮膚造成壓迫，降低壓力性損傷的發(fā)生[8]。此外，交替型減壓氣墊床[9]、減壓氣囊聯(lián)合水整[10]及適用于半臥位患者使用的便攜式脊柱防壓瘡背心[11]在壓力性損傷的預(yù)防中發(fā)揮顯著效果。

1.5 皮膚護(hù)理 注意保持被單的平整、干燥及清潔，以有效減輕物理刺激與患者皮膚受到的摩擦力，并注意保證皮膚的干燥，指導(dǎo)家屬定時擦浴及時對患者的大小便進(jìn)行清理，清洗后可給于爽身粉或尿濕粉，油劑等涂抹，放置便器，監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線的安置應(yīng)注意平整，防止病人強(qiáng)行抽拉[12]。對難免性壓力性損傷高?；颊撸墒褂猛该髻N，避免骨隆突處直接接觸床單，減少摩擦:即便于觀察皮膚情況，又能對皮膚起到很好的保護(hù)作用[13]。

1.6 飲食指導(dǎo) 對于骨折臥床患者，應(yīng)制定合理的飲食計劃，如多進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鈣(如牛奶、豆類、魚類等)及富含果膠豐富的食物，適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，以增強(qiáng)其機(jī)體抵抗力及組織修復(fù)力，促進(jìn)其傷口的愈合[14]。

1.7 使用新型敷料預(yù)防壓力性損傷 在患者受壓部位貼敷新型數(shù)料，可有效地減小其受壓部位的剪切力，改善其局部皮膚供血供氯的情況，吸收其皮膚的分泌物，維持其皮膚的正常pH值及適宜的溫度，對預(yù)防及治療壓力性損傷均有良好的效果。目前，臨床上常見的新型敷料有美皮康、安普貼等[15]。

2 骨折臥床患者壓力性損傷的護(hù)理

2.1 壓力性損傷發(fā)生后護(hù)理知識宜教及心理干預(yù) 一旦發(fā)生壓力性損傷后，應(yīng)主動為患者及家屬講解壓力性損傷的護(hù)理知識，使他們積極參與到整個護(hù)理過程中[16]。實(shí)施個性化的心理干預(yù)，樹立患者的治療信心，為患者營造一個舒適安逸的康復(fù)環(huán)境，消除患者的煩躁情緒。

2.2 準(zhǔn)確評估壓力性損傷程度 準(zhǔn)確評估壓力性損傷程度是對壓力性損傷進(jìn)行治療和護(hù)理的重要依據(jù)?？梢愿爬椴课?、分期、大小、深度、邊緣、傷口周圍情況、潛行、滲出等。采用統(tǒng)一的標(biāo)尺和方法測量傷口的長度和寬度，為傷口治療、會診、評估監(jiān)測提供支持。多數(shù)患者在恰當(dāng)?shù)膫诰植孔o(hù)理，壓力重新分配和營養(yǎng)支持，2周內(nèi)壓力性損傷顯現(xiàn)愈合跡象，故建議2周評估壓力性損傷愈合進(jìn)展[17]。目前較常用的評估量表為Bates-Jensen傷口評估工具，其有15個條目組成，包括傷口部位名稱、傷口形狀、深度、大小、潛行、邊緣、肉芽組織、壞死組織的數(shù)目以及類型、滲液的數(shù)目以及類型、創(chuàng)口部位皮膚色澤、外周組織水腫以及硬化情況、上皮化。其中傷口部位名稱和傷口形狀不計分。BWAT分值與13分越接近證明傷口正在好轉(zhuǎn)愈合，分值接近60分則證明傷口情況正在惡化。

2.3 減壓 整個壓力性損傷護(hù)理期間應(yīng)徹底去除壓迫、恢復(fù)血供。體位變化依舊是患者治療壓力性損傷最簡單有效的措施之一。建立翻身卡，記錄翻身時間、臥位、皮膚情況，執(zhí)行者簽名各班護(hù)士嚴(yán)格床邊交接班，查看患者皮膚有無受壓紅腫，臥位是否舒適，床單位是否干燥清潔。

2.4 壓力性損傷皮膚護(hù)理 根據(jù)壓力性損傷評估情況制定相應(yīng)的護(hù)理計劃:傷口清洗、數(shù)料的選擇、換藥間隔時間等，根據(jù)傷口轉(zhuǎn)歸情況及時調(diào)整，直至壓力性損傷愈合。

2.4.1 傷口濕性愈合理念 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，保持創(chuàng)面干燥是防止細(xì)菌感染的最好方法。首塊密閉性敷料是在1974年制造出的，同時相關(guān)學(xué)者提出了濕性愈合的理論[18]，該理論認(rèn)為保持創(chuàng)口的密閉性或者半密閉性，維持適宜的溫度以及濕度，利于創(chuàng)傷的恢復(fù)與愈合。研究認(rèn)為，該理論起效的機(jī)制主要有:1)傷口部位組織認(rèn)為保持適宜濕度能夠造成局部的低氧環(huán)境，利于該部位血管的再生，為愈合時產(chǎn)生肉芽組織提供基礎(chǔ)[19]。2)濕性環(huán)境有利于壞死組織和纖維蛋白原溶解。3)保留在創(chuàng)面的滲液能釋放并激活多種酶的活化因子，促進(jìn)多種生長因子釋放，刺激細(xì)胞增殖，達(dá)到濕性愈合的目的。

2.4.2 新型傷口敷料的應(yīng)用 隨著濕性愈合的提出，新型傷口敷料是壓力性損傷護(hù)理的中心內(nèi)容。敷料和創(chuàng)面用藥是濕性治療的關(guān)鍵[20]。新型數(shù)料就是在濕性愈合的理念下應(yīng)運(yùn)而生的。新型敷料種類很多，臨床較常用的有透明膜敷料、水膠體敷料、水凝膠敷料、藻酸鹽類數(shù)料、泡沫類敷料、含銀類敷料等。透明膜類敷料較適用于淺表或無液的傷口，如1期、2期壓力性損傷。水膠體類敷料較適用于2期及未感染的3期壓力性損傷。水凝膠類敷料較適用于淺表輕度滲出的壓力性損傷。藻酸鹽類敷料較適用于中重度滲出的壓力性損傷，研究證實(shí)，對3期壓力性損傷的患者使用藻酸鹽類敷料進(jìn)行干預(yù)，效果較好[21]。銀離子敷料適用于高危感染的潰瘍。但是新型敷料數(shù)目以及種類較多，具有多種特點(diǎn)，同時患者的創(chuàng)口也因?yàn)闄C(jī)體的反應(yīng)而處于不斷變化中，因而不存在一種敷料適用于所有傷口類型[22]。故在選擇敷料類型時，要合理評估敷料的特性與創(chuàng)口的特點(diǎn)，為患者選擇最適宜的敷料種類。

2.4.3 SD技術(shù)的應(yīng)用 針對于一些難愈型壓力性損傷，最常用的及時手段是VSD，該手段在臨床工作中得到十分廣泛地應(yīng)用，該種手段可以顯著提升創(chuàng)口部位皮瓣與植皮的成活率，降低病變位置感染的風(fēng)險，促進(jìn)傷口的恢復(fù)與愈合，減少更換敷料的難度，降低了換藥過程中感染的風(fēng)險[23]，快速促進(jìn)患者創(chuàng)面的愈合。

3 結(jié)論

壓力性損傷是骨科臥床患者最常見的并發(fā)癥之一。對患者實(shí)施充分全面的評估，結(jié)合患者實(shí)際情況，為患者制定合理、綜合的預(yù)防計劃與措施，利于減少壓力性損傷在臨床工作中的發(fā)生。一旦發(fā)生壓力性損傷，除了基礎(chǔ)疾病治療和營養(yǎng)支持外，采用局部減壓，濕性愈合，新型敷料應(yīng)用等措施，配合心理護(hù)理和護(hù)患溝通，能有效促進(jìn)壓力性損傷的愈合，極大改善患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)其身心康復(fù)。