吳洪升， 杜洪煊， 劉卓勛（許尤佳）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院兒科，廣東廣州 510120）

小兒便秘是發(fā)生在兒童的一種常見(jiàn)癥狀，指大便干燥堅(jiān)硬，秘結(jié)不通，排遍時(shí)間間隔較久（＞2 d），或雖有便意而排不出大便[1]。小兒便秘為小兒慢性疾病表現(xiàn)之一，其病程通常超過(guò)6個(gè)月，按其原因可分器質(zhì)性疾病和功能性疾病。通常來(lái)說(shuō)，小兒慢性便秘90%為功能性疾病，其與小兒胃腸功能不完善、飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣不合理、未形成合理的排便習(xí)慣等因素息息相關(guān)。許尤佳教授是全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，廣東省中醫(yī)院重點(diǎn)?？疲▋嚎疲W(xué)科帶頭人，廣東省中醫(yī)院兒科主任，師承廣東省名老中醫(yī)羅笑容教授。許尤佳教授一直從事中醫(yī)兒科及中西醫(yī)結(jié)合兒科臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，積累了豐富的兒科臨證經(jīng)驗(yàn)，在治療小兒慢性便秘上經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸隨師出診，茲將許教授治療小兒慢性便秘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 小兒慢性便秘病機(jī)以中氣不足為本，陰虛燥熱為標(biāo)

小兒慢性便秘屬中醫(yī)“陰結(jié)”、“虛秘”、“虛閉”范疇。《傷寒雜病論》有“其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反鞕，名曰陰結(jié)也”的論述；金代張?jiān)氐摹夺t(yī)學(xué)啟源》亦有“凡治臟腑之秘，不可一例治療，有虛秘，有實(shí)秘”，“胃實(shí)秘，物也，胃虛秘，氣也”等論述。《景岳全書(shū)》論便秘辨治的綱領(lǐng)為“有火者便是陽(yáng)結(jié)，無(wú)火者便是陰結(jié)”，基本遵循仲景辨證之法。而清代陳復(fù)正《幼幼集成》辨治小兒大便不通的綱領(lǐng)為“然有實(shí)閉有虛閉，最宜詳審”，其辨治綱領(lǐng)也基本同《醫(yī)學(xué)啟源》。小兒慢性便秘常表現(xiàn)為食欲不振，氣弱無(wú)力，排便困難，便質(zhì)干結(jié)，甚者如羊糞狀，結(jié)合其病程較長(zhǎng)及主要表現(xiàn)，應(yīng)按“陰結(jié)”、“虛秘”來(lái)論治。

許尤佳教授認(rèn)為，小兒慢性便秘的核心病機(jī)是中氣不足，其理論來(lái)源于《靈樞·口問(wèn)》：“中氣不足，溲便為之變”。小兒慢性便秘常表現(xiàn)為雖有便意，但排便困難，許尤佳教授解釋此為“小兒不夠氣力”，其原因是胃氣不足?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“大腸小腸，皆屬于胃，是足陽(yáng)明也?！崩顤|垣在《脾胃論》中解釋為：“六腑受氣于胃”，“胃氣不及，大腸、小腸無(wú)所稟受”[2]。若大腸無(wú)胃氣以受，則傳導(dǎo)無(wú)力，故表現(xiàn)為排便困難。大便干結(jié)，甚至如羊糞狀是小兒慢性便秘的又一常見(jiàn)表現(xiàn)，許尤佳教授認(rèn)為其原因是脾氣不足?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云脾主“為胃行其津液”，脾氣虧虛，則津液無(wú)所生，津液不足，營(yíng)陰虧乏，則腸失濡潤(rùn)，故表現(xiàn)為大便燥結(jié)?？傊袣獠蛔?，傳導(dǎo)無(wú)力，津液不生，營(yíng)陰虧乏，故排便困難，大便燥結(jié)。

同時(shí)，許尤佳教授認(rèn)為小兒慢性便秘又常常以陰虛燥熱為標(biāo)，故表現(xiàn)為大便干結(jié)，甚者如羊屎狀一般。新世紀(jì)第2版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材將虛秘分為氣虛秘、血虛秘、陰虛秘3個(gè)證型[3]。氣虛秘主要表現(xiàn)為大便并不干硬，雖有便意，但排便困難。血虛秘的主要表現(xiàn)為大便干結(jié)，并伴有血虛癥狀。陰虛秘主要表現(xiàn)則為大便干結(jié)，如羊屎狀，同時(shí)伴有陰虛癥狀。許尤佳教授認(rèn)為，在臨床上小兒慢性便秘最常見(jiàn)的證型也是這3種，是小兒慢性便秘病程的3個(gè)不同階段。小兒脾胃虛弱，加之乳食不知自節(jié)，容易為飲食所傷?！镀⑽刚摗吩啤帮嬍巢还?jié)，則胃先病，脾無(wú)所稟而后病?！?/p>

結(jié)合上述病機(jī)闡述，許教授認(rèn)為小兒慢性便秘早期以胃氣受損為主，胃氣受損，大腸無(wú)氣以受，無(wú)力傳導(dǎo)，故大便困難。然脾氣未虛，故津液得生，大便并不干結(jié)。若胃氣久虛，脾無(wú)所稟而后病，脾氣亦虛，津液不足，則陰虛燥熱的標(biāo)象便逐漸暴露出來(lái)。“氣少則津液不行，津液不行則血虧[2]”，血虧則腸失濡潤(rùn)，故表現(xiàn)為大便干結(jié)，并伴有血虛癥狀?！澳I常為諸臟腑疾病的最終轉(zhuǎn)歸[4]”，后天生化不足，久而必伐先天之本。若脾胃久虛，氣血津液不足日久，久病及腎，則腎水虧耗，腸中燥結(jié)，故表現(xiàn)為大便干結(jié)，如羊屎狀一般，并伴有陰虛癥狀。由上可知，小兒慢性便秘雖分氣虛秘、血虛秘、陰虛秘3個(gè)證型，但是其根本原因是中氣不足，故其病機(jī)以中氣不足為本，陰虛燥熱為標(biāo)。

然而在臨床上，小兒慢性便秘常常兼夾實(shí)證。最常兼夾的實(shí)證證型包括食積秘、風(fēng)秘、熱秘及寒秘，其中食積秘是較常見(jiàn)的實(shí)證。食積秘源于飲食不節(jié)，損傷胃氣，致使便秘加重；風(fēng)秘因于外感風(fēng)邪，“風(fēng)搏肺臟，傳于大腸[5]”，“風(fēng)氣壅滯，腸胃干澀[6]”；熱秘者，飲食燥熱，“胃刑大腸，則化燥火[7]”，消耗津液，腸中化燥；寒秘者，或飲食生冷，或過(guò)服寒藥，或過(guò)度攻伐，損傷中陽(yáng)。

2 益氣補(bǔ)虛兼以養(yǎng)血滋陰治療小兒慢性便秘

針對(duì)小兒慢性便秘中氣不足的核心病機(jī)，許尤佳教授認(rèn)為，治療小兒便秘當(dāng)以益氣補(bǔ)虛為根本治法，同時(shí)兼以養(yǎng)血滋陰。正如《景岳全書(shū)》云：“陰結(jié)者，正不足，宜補(bǔ)宜滋者也?！甭员忝卦缙?，以中氣不足為主，治以益氣補(bǔ)虛。若便秘日久，伴有血虛癥狀時(shí)，當(dāng)兼以養(yǎng)血。后期若伴有陰虛癥狀，又當(dāng)兼以滋陰增液，即“腎干燥者，宜潤(rùn)而滋之[8]”。當(dāng)小兒慢性便秘兼夾實(shí)證時(shí)，又當(dāng)虛實(shí)兼顧，食積秘者兼以消食導(dǎo)滯，風(fēng)秘者兼以疏風(fēng)潤(rùn)腸，熱秘者兼以通腑泄熱，寒秘者兼以溫陽(yáng)散寒?？偠灾稣伪緸橹?，而又隨證兼以補(bǔ)虛瀉實(shí)。

2.1處方施治在中氣不足的核心病機(jī)的指導(dǎo)下，許尤佳教授治療小兒慢性便秘注重益氣補(bǔ)虛，時(shí)時(shí)顧護(hù)小兒正氣。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬小兒慢性便秘方：白術(shù)15 g，五指毛桃12 g，太子參6 g，黑棗8 g，鹽山萸肉8 g，萊菔子10 g，檳榔4 g，陳皮1.5 g，厚樸5 g，石菖蒲5 g，柿蒂6 g，甘草2 g。此方白術(shù)、五指毛桃共為君藥。白術(shù)甘苦溫，甘能補(bǔ)中益氣，苦能燥濕健脾，為補(bǔ)氣健脾第一要藥。五指毛桃為嶺南常用藥，有“南芪”之美稱，既能健脾益氣，又能利濕。二者同用為君藥，用量最大，共奏益氣健脾之功。太子參味甘平，擅益氣健脾生津液，并且藥性緩和，小兒尤宜。黑棗味甘性溫，能益氣養(yǎng)血，滋脾養(yǎng)胃。鹽山萸肉味酸性溫，入腎經(jīng)，能固陰補(bǔ)精。太子參、黑棗、鹽山萸肉三者共為臣藥，兼顧津液、營(yíng)血、陰精之不足。萊菔子擅消食除脹，又能降氣化痰。檳榔消積導(dǎo)滯，兼能緩瀉通便。陳皮理氣健脾，李東垣稱之能“益氣調(diào)中升陽(yáng)”。厚樸擅治腹脹，為消脹除滿之要藥。萊菔子、檳榔、陳皮、厚樸四者共為佐藥，兼以去實(shí)，專治小兒食積便秘，能消食導(dǎo)滯，行氣通便。石菖蒲能消食化濕，寧神益智，兼治食積心神不寧。柿蒂味苦澀，性平，胃氣以降為順，柿蒂能止呃逆，兼和降胃氣。甘草補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣補(bǔ)虛、養(yǎng)血滋陰、消食導(dǎo)滯通便之功效，臨床療效顯著。

臨癥加減：氣虛甚者，加黃芪15 g補(bǔ)氣；血虛甚者，加當(dāng)歸5 g養(yǎng)血潤(rùn)腸；陰虛燥熱者加玄參6 g滋陰潤(rùn)燥；食積甚，飲食不化者，加麥芽10 g、

山楂3 g消食；外感風(fēng)邪，大便不通者加防風(fēng)5 g、火麻仁10 g疏風(fēng)潤(rùn)燥；胃腸燥熱，腑氣不通者加酒大黃5 g，冬瓜仁10 g通腑泄熱；飲食生冷及寒藥所傷者加半夏6 g、干姜5 g溫胃散寒；久病血結(jié)大腸，舌暗有瘀斑瘀點(diǎn)者，加桃仁5 g破血通結(jié)。

2.2重視君藥白術(shù)的運(yùn)用《醫(yī)學(xué)啟源》云：“胃虛而秘者，不能飲食，小便清利，濃樸湯宜之。濃樸三兩（銼）、白術(shù)五兩、半夏二兩（泡）、枳殼二兩（炒）、陳皮三兩?！痹缭诮鸫瑥?jiān)乇阋褏^(qū)分便秘之虛實(shí)，并用濃樸湯來(lái)治療脾虛便秘。濃樸湯中白術(shù)用量最大，且為唯一的健脾補(bǔ)虛藥，可知白術(shù)為治療脾虛便秘之要藥。李東垣曰：“白術(shù)者，本意不取其食速化，但久服令人胃氣強(qiáng)實(shí)，不復(fù)傷也”[9]。枳術(shù)丸本用來(lái)治療因飲食不節(jié)，傷食心下痞硬之癥。南京中醫(yī)藥大學(xué)孔萍、谷云飛則用枳術(shù)丸來(lái)治療成人慢性便秘，白術(shù)用量最大可至120 g[10]。僅此兩味藥，就能取得如此療效，此皆取白術(shù)能補(bǔ)中益氣之功。《湯液本草》又論白術(shù)：“緩脾生津去濕，渴者用之”，并解釋說(shuō)“除濕利水道，如何是益津液[11]”?？梢?jiàn)白術(shù)之功，不僅能補(bǔ)中益氣，燥濕健脾，還能利水道，生津液。許尤佳教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為白術(shù)與補(bǔ)氣藥五指毛桃或黃芪大劑量同用對(duì)于治療慢性便秘療效甚佳。

2.3飲食調(diào)理“諺有之曰：小兒無(wú)凍餓之患，有飽暖之災(zāi)”[12]。許尤佳教授曾指出，嶺南地區(qū)小兒有飲食“過(guò)飽”之弊[13]，明代醫(yī)家萬(wàn)全亦認(rèn)為“小兒二歲以上有病者，多是食積[14]”。小兒慢性便秘常因飲食過(guò)飽損傷中氣導(dǎo)致便秘加重，故飲食調(diào)理非常重要。許尤佳教授常常告誡家長(zhǎng)，如若小兒不欲飲食，無(wú)須理會(huì)，待其欲食之時(shí)予之；如若小兒食欲過(guò)旺，還需控制其飲食。小兒脾胃虛弱，然“土喜沖和，或寒或熱，皆傷正氣[15]”，“若飲食熱無(wú)灼灼，寒無(wú)愴愴，寒溫中適，故氣將持，乃不致邪僻”[2]。故飲食藥物又應(yīng)寒溫調(diào)適，過(guò)寒過(guò)熱皆傷脾胃之氣。因許尤佳教授認(rèn)為“兒為虛寒”，故提倡小兒飲食應(yīng)偏溫性。小兒“心肝有余”，又當(dāng)切記勿因小兒體虛而亂投溫補(bǔ)。

3 病案舉例

肖某，男，2歲，2016年8月16號(hào)初診。病史：既往大便秘結(jié)日久，每4～5 d行大便1次，大便量少干結(jié)，如羊糞狀，排便困難，現(xiàn)已1周未解大便，遂至許尤佳教授門診求診。刻下見(jiàn)：脾虛貌，臉色蒼黃，毛發(fā)稀疏，少許鼻塞流涕，納差，寐不寧，小便調(diào)，舌淡，苔白厚膩，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：慢性便秘；中醫(yī)診斷：脾虛便秘。治以益氣健脾，兼消食導(dǎo)滯為法。處以小兒慢性便秘方加減：白術(shù)15 g，五指毛桃12 g，太子參6 g，鹽山萸肉8 g，萊菔子10 g，檳榔5 g，陳皮2 g，厚樸5 g，柿蒂6 g，石菖蒲5 g，防風(fēng)5 g，甘草2 g。處方7劑，每日1劑，水煎服。并叮囑患兒飲食需節(jié)制，順其自然，勿勉強(qiáng)喂食。

2016年8月23日二診：家長(zhǎng)述大便秘結(jié)癥狀改善，現(xiàn)每3 d解1次大便，大便量少，仍較干結(jié)，如羊糞狀，排便依舊困難，偶有鼻塞流涕，納差改善，寐仍不寧，小便調(diào)，舌淡，苔白膩，脈細(xì)。予上方加減：白術(shù)15 g，五指毛桃12 g，黃芪12 g，鹽山萸肉10 g，玄參10 g，萊菔子10 g，陳皮2 g，石菖蒲5 g，蠶沙5 g，柿蒂6 g，防風(fēng)5 g，甘草2 g。處方7劑，每日1劑，水煎服。飲食調(diào)護(hù)同上。

2016年8月30日三診：家長(zhǎng)述現(xiàn)每2 d解大便1次，大便量中成條，便頭稍干，后質(zhì)軟，大便易解，無(wú)鼻塞流涕，納眠可，小便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。繼上方加減：白術(shù)15 g，五指毛桃12 g，黃芪12 g，黨參10 g，鹽山萸肉10 g，玄參10 g，陳皮2 g，柿蒂6 g，苦杏仁6 g，石菖蒲5 g，甘草2 g。處方7劑，每日1劑，水煎服。后未復(fù)診。1個(gè)月后隨訪，家長(zhǎng)述患兒大便已如常。

按：此小兒大便秘結(jié)日久，排便困難，大便量少干結(jié)，如羊糞狀，乃脾胃久病，氣陰兩虛之癥。初診癥見(jiàn)鼻塞流涕，此為夾風(fēng)；納差，寐不寧，苔白厚膩，此為食積。故首診以益氣健脾為主，兼消食導(dǎo)滯祛風(fēng)以去其實(shí)。食積納差，故需先去其實(shí)，而不能加玄參等滋膩礙脾難消化之品。二診納差改善，故去檳榔、厚樸；大便仍困難，如羊糞狀，則去太子參，改加黃芪加強(qiáng)補(bǔ)氣，加玄參滋陰增液潤(rùn)燥。三診無(wú)鼻塞流涕，故去防風(fēng)；納眠可，脾胃運(yùn)化改善，故去萊菔子，加黨參補(bǔ)中益氣生津液以加強(qiáng)療效。三診之后脾胃健運(yùn)，津液陰血充足，故大便如常。