鄭歡， 吳皓萌， 秦書敏， 黎穎婷， 陳君千（指導：黃紹剛）

（廣東省中醫(yī)院脾胃病科，廣東廣州 510006）

腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）是腸易激綜合征（IBS）的一種亞型，是臨床上常見的一種功能性腸病，腹痛、腹瀉為其主要癥狀，但未出現(xiàn)腸道結構改變等器質性病變的體征[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為IBS發(fā)病機制復雜，腸道菌群失衡、感染后、腸道黏膜屏障免疫、遺傳因素、內臟高敏感性、飲食異?；驒C體代謝異常等均可導致本病的發(fā)生或加重[2]。IBS嚴重影響患者的生活質量[3，4]，加重患者的經濟負擔[5]。西醫(yī)對IBS無特殊治療方法，主要采用抗生素、益生菌、5-羥色胺受體拮抗劑等藥物治療。

中醫(yī)古籍無IBS的病名記載，因其以腹痛、腹瀉或腹脹等為主癥，可將其歸屬“泄瀉”、“便秘”或“腹痛”等范疇[6]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，現(xiàn)代中醫(yī)專家對IBS的認識也逐步深入。

黃紹剛教授是廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院脾胃病科主任、廣東省中醫(yī)院青年名中醫(yī)，師從廣東省名中醫(yī)周福生教授，專注于IBS臨床及實驗研究多年，首次提出從“血三臟”理論辨治IBS[7]，并認為基于“心胃相關”理論，采用中西醫(yī)結合綜合治療IBS，可明顯緩解患者腹部疼痛、脹氣、腹瀉、排便不盡感等癥狀，減輕其發(fā)病程度和頻率，使患者生活質量有較大的改善[8]。以下探討黃紹剛教授辨治IBS-D的經驗。

1 肝郁脾虛是IBS-D發(fā)病的關鍵

黃紹剛教授認為，肝郁與脾虛均是導致IBS發(fā)病的重要因素，且兩者相互影響而為病，形成以肝郁脾虛為主的證候。

1.1瀉責之脾脾主運化，升清氣，濁氣糟粕則直降小大腸而出。若脾虛運化失職，氣機失調，清氣不升，濁氣不降，則致水谷精微不能正常輸布，腸道氣化不力，食物糟粕不能正常排出，故見腹?jié)M、泄瀉等癥。《古今醫(yī)鑒·泄瀉》曰：“夫泄瀉者，注下之癥也。蓋大腸為傳導之官，脾胃為水谷之海，或為飲食生冷之所傷，或為暑濕風寒之所感，脾胃停滯，以致闌門清濁不分，發(fā)注于下，而為泄瀉也?！笨梢娦篂a與脾虛相關。

1.2痛責之肝從肝的生理病理來看，肝血虛，血液充盈量減少，可導致腹部所屬臟器失于濡養(yǎng)，不榮則痛。肝郁則氣滯，氣機不行，血運不暢，不通則痛。從經脈循行來看，足厥陰肝經循行于腹部兩側，銜接足少陽膽經；足厥陰肝經繞陰器、抵小腹。若肝經氣虛血少，或經氣不暢則可致陰脈失充，經脈循行之處的腹部臟器出現(xiàn)失養(yǎng)而痛或滯澀而痛。

1.3肝郁脾虛是核心盡管腹痛責之于肝，泄瀉責之于脾，但在IBS的發(fā)病過程中，肝脾兩臟是相互作用、相互影響的。脾在志為思，肝在志為怒?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚小芭瓊?，思傷脾”之說，情志的改變易傷及肝脾兩臟?！毒霸廊珪分赋觯骸胺灿雠瓪獗阕餍篂a者，必先怒時挾食致傷脾胃，但有所犯即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋肝木克脾胃受傷而然。”在IBS的發(fā)病過程中，不論是先有肝郁，還是先有脾虛，二者總是先后發(fā)生，相互影響。肝郁克脾太過，可導致脾虛；素體脾胃虛弱，肝木又會反侮，最終形成肝脾失調共存的現(xiàn)象。所以，肝郁、脾虛二者相互影響，互為因果，共成致病之本，正如《醫(yī)方考》所言：“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉?！惫庶S紹剛教授認為IBS的病變主要在肝脾，肝郁脾虛在其病機演變過程中居核心地位。

2 心神失調是難治性IBS-D的根本因素

黃紹剛教授臨證時發(fā)現(xiàn)難治性IBS-D患者多存在心神不寧的情況。究其原因，黃紹剛教授認為應歸之于現(xiàn)代社會工作、生活以及學習壓力大，再加上現(xiàn)代人飲食、睡眠等不規(guī)律，久之則產生焦慮、抑郁等不良情緒，而持續(xù)的不良情緒又可致心神不寧。心神失于調攝，情緒煩躁不安，加重不寐、抑郁、焦慮等?！饵S帝內經》曰：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”。心為五臟六腑之首，正是由于心神不寧，導致肝脾功能不能正常發(fā)揮，肝疏泄功能失常，脾運化失司，情志不暢，氣血虧虛，才導致疾病的發(fā)生和反復發(fā)作。若久病不愈，不僅損傷肝脾之氣，更影響心神。心藏神，可以主宰人體的精神心理活動，心屬火，脾屬土，心脾為相互資生的母子關系?！端貑枴び駲C真臟論》提出：“肝受氣于心，傳之于脾?！本弥纬蓯盒匝h(huán)，疾病纏綿難愈。故元代醫(yī)家張潔古云：“脾主濕，自病則泄瀉多睡，體重昏倦。若肝乘脾為賊邪，心乘脾為虛邪，肺乘脾為實邪，腎乘脾為微邪。凡脾之得病，必先察其肝心二臟。蓋肝是脾之鬼，心是脾之母，肝氣盛則鬼邪有余，心氣虧則生氣不足，當用平肝氣益心氣。若診其脈，肝心俱和，則脾家自病，察其虛實而治之”。故在臨床上若單純運用疏肝健脾的方藥治療時，效果甚微。

精神心理因素影響胃腸生理的具體病理機制復雜，尚未完全闡述清楚，但醫(yī)學界普遍認可的觀點是，精神心理等因素主要影響腦——腸軸而導致IBS-D的發(fā)病[9]。持續(xù)的精神心理刺激可導致中樞神經系統(tǒng)功能紊亂，繼而引起胃腸激素的異常分泌，最終出現(xiàn)胃腸動力減緩等一系列病理變化[10]。

3 從心肝脾三臟辨治IBS-D

黃紹剛教授提出“肝郁脾虛，心神失調”為IBS-D的病機，指出心肝脾三臟在IBS-D發(fā)病和治療中的重要作用，這與周福生教授的“三位一體”的學術思想[11]相一致。因心肝脾三臟在生理上與血密切相關，因此稱為“血三臟”。血三臟與功能性胃腸病關系密切[12]。黃紹剛教授在此基礎上進行了一系列的研究，從肝脾辨證體系的構建[13]到文獻研究[8，14-16]及臨床驗證[7，17-20]，均顯示血三臟理論可作為辨治IBS-D的指導思想。

血三臟理論與現(xiàn)代醫(yī)學之“腦腸互動紊亂”有共通之處。血三臟理論的提出不僅是中醫(yī)理論自身創(chuàng)新的需求，更是中醫(yī)整體觀“心身同調”的體現(xiàn)。如情志失調及肝氣郁滯與現(xiàn)代醫(yī)學的應激相吻合[21]：應激可以引發(fā)腦腸互動的異常和相關腦腸肽分泌紊亂；肝氣疏泄不暢，亦會影響心主神志的作用，肝木橫逆乘脾犯胃，脾胃升降失調，又因脾在志為思，憂思多慮傷及脾胃，影響脾主運化的功能，脾失健運，進而產生腹部疼痛、腹瀉等IBS-D癥狀。又如精神注意力過度集中及腦力活動過度等，都會使胃腸功能發(fā)生異常，繼而導致IBS-D的發(fā)生。由此可知，心肝脾三臟共同參與了IBS-D的發(fā)生發(fā)展，契合現(xiàn)代醫(yī)學提出的腦腸軸理論。

4 腸激靈治療IBS-D療效顯著

根據(jù)IBS-D患者“肝郁脾虛、心神不寧”的病機特點，黃紹剛教授提出了“疏肝健脾、養(yǎng)心安神”的治療大法，并根據(jù)多年臨床經驗，創(chuàng)制腸激靈方。腸激靈方由白芍、白術、陳皮、茯苓、酸棗仁、素馨花、延胡索等組成。方中痛瀉要方的主要組成藥物白芍、白術、陳皮意在疏肝健脾。白芍性涼，味苦而酸，性微寒，入肝、脾經，有補血養(yǎng)血、平抑肝陽、柔肝止痛之效。延胡索性溫，味辛苦，入心、脾、肝、肺，具有行氣止痛之功。素馨花性味甘平，歸肝經，具有舒肝解郁之效，因其性平，故疏肝而不傷陰。三藥合用，白芍柔肝緩急止痛，又能養(yǎng)益肝陰；延胡索行氣活血止痛，其性溫，白芍能制約其辛燥而不太過，素馨花與白芍相伍增強疏肝之效，相得益彰；白術性溫味苦、甘，歸脾、胃經，具有健脾益氣之效。如《本草求真》言：“白術為脾臟補氣第一要藥也”。而炒白術能緩和燥性，借麩入中，能增強健脾作用。茯苓甘、淡，性平，歸心、脾、肺經，能健脾滲濕，寧心安神。兩藥相伍，既能健脾以升清止瀉，又能滲濕，使水濕有路可行而治腹瀉，從不同的路徑解決患者腹瀉的癥狀。酸棗仁味甘酸，性平，酸甘化陰養(yǎng)血?！案尾匮峄辍?，養(yǎng)肝血則滋養(yǎng)心神。酸棗仁與茯苓相配，更助寧心安神；與延胡索相配，取酸辛之法，與“肝體陰而用陽”相適。酸棗仁之酸補肝陰，延胡索之辛助肝之用。本方有疏肝解郁止痛、健脾止瀉、寧心安神之效。

5 驗案舉隅

患者張某，男，20歲，2016年5月20初診。患者自述臍周隱痛不適，晨起眼睛干澀，大便中夾雜不消化食物，情緒緊張，胃納可，咽干，眠差，舌淡紅，苔白稍膩，脈弦。曾行電子腸鏡檢查但未見異常。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：腹痛（肝郁脾虛）。治以疏肝解郁，健脾行氣止痛。處方用藥：太子參15 g，北黃芪30 g，炒白術15 g，茯苓15 g，白芍20 g，蒸陳皮10 g，廣木香10 g（后下），防風10 g，合歡皮15 g，廣藿香15 g，炒薏苡仁20 g，六神曲15 g。共處方7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2016年7月8日二診?；颊咦栽V服藥后臍周隱痛稍有減輕，大便爛，情緒緊張，咽干，眠差，舌淡紅，苔微黃稍膩，脈弦。治以調和肝脾。處方用藥：黃連10 g，法半夏15 g，蒸枳實15 g，延胡索1 5 g，廣藿香15 g，葛根2 0 g，熟黨參15 g，防風10 g，云苓15 g，素馨花10 g，蒸陳皮10 g，炙甘草5 g。共處方5劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2016年8月8日三診?；颊咦栽V服藥后癥狀減輕，臍周隱痛偶發(fā)，大便不爛，情緒緊張改善，睡眠良好，咽稍干，舌淡紅，苔白稍膩，脈弦。治以疏肝健脾，溫腎益氣。方用：蒸枳殼15 g，廣藿香15 g，熟黨參15 g，防風10 g，云苓15 g，素馨花10 g，蒸陳皮10 g，炒白術15 g，北黃芪20 g，鹽補骨脂15 g，肉豆蔻10 g。共處方7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

按：本病案患者初診時情緒緊張，腹部隱痛，大便夾雜未消化食物，失眠，心神不寧，表現(xiàn)為明顯的肝郁脾虛癥狀。肝主疏泄，主藏血；脾主運化，為氣血生化之源；心主神；不通則痛。故治以疏肝解郁、健脾行氣止痛之法，另加合歡皮寧心安神，治療眠差癥狀。二診時，腹部隱痛稍有改善，大便夾雜未消化食物的癥狀消失，轉變?yōu)榇蟊銧€，情緒仍緊張，睡眠仍差，咽干。因肝郁化熱，表現(xiàn)為咽干；木郁乘脾，脾虛則大便爛。故在初診的基礎上，治以調和肝脾，并用素馨花代替合歡皮養(yǎng)血疏肝安神。三診時，患者諸癥好轉，治病求本，故治以疏肝解郁及溫腎益氣之法以鞏固療效。

從本病案的診治過程可知，肝郁脾虛、心神失調貫穿IBS-D患者病程始終，治療時應補瀉兼施，標本兼治，綜合調理，方能取得滿意的療效。