趙彬 遲晶宇 王傳慶 侯代倫 張運曾 王成 金鋒

作者單位：250013 濟南，山東大學(xué)附屬山東省胸科醫(yī)院胸外科(趙彬、張運曾、王成、金鋒)，結(jié)核內(nèi)科(遲晶宇)，骨科(王傳慶)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院影像科(侯代倫)

炎性成肌纖維細胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)是一種少見的間葉性中間性腫瘤，由異型性的成肌纖維細胞引起，常伴有淋巴細胞、漿細胞等炎癥細胞浸潤[1-2]，診斷較為困難，當并發(fā)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染時易誤診為活動性結(jié)核病，抗結(jié)核藥物治療效果欠佳時要及時考慮到腫瘤的可能，積極完善病理學(xué)檢查明確診斷。筆者對山東大學(xué)附屬山東省胸科醫(yī)院收治的1例惡性IMT并發(fā)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染患者的臨床資料及診治經(jīng)過進行回顧性分析，并復(fù)習國內(nèi)外相關(guān)文獻，歸納IMT的臨床特點，總結(jié)臨床經(jīng)驗。

臨床資料

患者，男，34歲，公務(wù)員。因“間斷腰腿疼痛7個月，加重10 d”于2017年7月11日入住我院?；颊呒韧眢w健康，否認“高血壓病、糖尿病、心臟病、腎病”等慢性病病史及“病毒性肝炎、結(jié)核病”等傳染病病史，否認外傷、手術(shù)、輸血史，否認藥物、食物過敏史，否認疫區(qū)接觸史，否認家族性遺傳病病史，既往有少量煙酒史。

患者于2017年1月無明顯誘因出現(xiàn)間斷性腰部疼痛，夜間明顯，偶有盜汗，于2017年3月在山東省東營市人民醫(yī)院行腰部X線攝影檢查，顯示“腰椎病變”。2017年4月12日在山東省東營市勝利油田中心醫(yī)院行同位素全身骨掃描，顯示“左第6肋、腰4椎體代謝異常，胸3椎體代謝異常”。2017年4月19日就診于解放軍總醫(yī)院，行正電子發(fā)射計算機體層攝影(positron emission computed tomography，PET)-CT檢查，顯示“腰4椎體骨質(zhì)破壞伴左側(cè)腰大肌內(nèi)高代謝病變，骶骨右半部代謝異常，雙側(cè)鎖骨區(qū)、縱隔、雙肺門、腹膜后及左髂血管旁多發(fā)高代謝淋巴結(jié)”，考慮“炎性病變(結(jié)核？)，左肺下葉炎癥”；行椎旁病變穿刺活檢，顯示“腰大肌纖維及骨骼肌組織中見大量嗜酸性粒細胞及組織細胞聚集伴嗜酸性膿腫形成”，考慮“炎性病變”。后于2017年5月15日在北京積水潭醫(yī)院穿刺病理會診考慮“不除外郎罕細胞增多癥、上皮樣血管瘤、炎癥性病變”，查布魯桿菌病抗體陰性，給予抗感染治療(哌拉西林/他唑巴坦4.5 g/次，2次/d；亞胺培南1 g/次，1次/12 h；均為靜脈滴注)7 d無效，患者仍存在腰痛，不規(guī)律口服止痛藥(布洛芬)尚可耐受。

2017年6月患者無明顯誘因出現(xiàn)腰痛加重，伴左側(cè)大腿牽拉痛及午后乏力，就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，腰髓MRI顯示：腰4椎體呈長T1長T2信號，腰3～5椎體左側(cè)腰大肌旁見略短T1略長T2信號軟組織腫物，椎旁病變與左側(cè)腰大肌分界不清，最大截面積約3.8 cm×4.6 cm，上下長度約9.8 cm，骶1～3椎體左側(cè)部亦受累，局部見骨質(zhì)破壞及軟組織腫物，體積約4.1 cm×5 cm×4.4 cm；增強掃描上述病變呈現(xiàn)明顯不均勻強化；MRI診斷為“腰骶椎多發(fā)破壞并軟組織占位”；再次行腰椎病變穿刺活檢，病理顯示：(腰椎)出血，壞死骨組織及纖維組織增生伴炎癥及鈣化；免疫組織化學(xué)(簡稱“免疫組化”)檢查：周圍神經(jīng)雪旺細胞特異性標記蛋白(S100)、CD1a蛋白、細胞角蛋白(CK)均為陰性，考慮結(jié)核可能；查γ干擾素釋放試驗陽性，血紅細胞沉降率63 mm/1 h(正常范圍：0～15 mm/1 h)。臨床診斷結(jié)核不除外。給予H-R-Z-E(H：異煙肼，0.3 g/次，1次/d；R：利福平，0.45 g/次，每晚一次；E：乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d；Z：吡嗪酰胺0.75 g/次，2次/d；均為口服)抗結(jié)核治療1周后，腰痛、乏力癥狀稍好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)口服上述藥物進行抗結(jié)核治療。2017年6月底，患者臥軟床后腰痛癥狀加重，休息3 d后稍減輕，2017年7月1日患者開車久坐后腰痛癥狀再次加重，休息后不能緩解。

2017年7月11日，患者來我院就診，訴6個月體質(zhì)量下降約7.5 kg。體格檢查：體溫36.5 ℃、脈搏84次/min、呼吸頻率21次/min、血壓114/64 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、體質(zhì)量73 kg?；颊咭话銧顩r可，自主體位，查體合作，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，呼吸系統(tǒng)未見陽性體征；腹部飽滿，觸軟，無壓痛、反跳痛，未觸及明顯腫物，腸鳴音正常，移動性濁音陰性；脊柱生理曲度正常，屈腰活動及腰部側(cè)彎活動、腰椎旋轉(zhuǎn)活動均因疼痛受限，左腿抬高輕度疼痛，其余肢體活動自如，肌力正常，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。胸部+腰椎CT掃描顯示“左肺下葉后基底段見斑點、斑片狀密度增高影，邊緣模糊，密度不均(圖1)；其余肺野清晰，段以上支氣管開口通暢；縱隔2R、3A、4R、5、6、7區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)(圖2，3)。腰椎生理曲度尚可，腰4椎體見蟲噬樣骨質(zhì)破壞，邊緣硬化，病灶周圍軟組織腫脹，左側(cè)更為顯著，左側(cè)腰大肌內(nèi)見液性密度影(圖4～7)；其余椎體未見明顯異常骨質(zhì)破壞區(qū)”。影像學(xué)診斷意見：(1)考慮左肺繼發(fā)性肺結(jié)核；(2)縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，縱隔淋巴結(jié)結(jié)核？(3)符合腰椎結(jié)核(腰4椎體)并左側(cè)腰大肌膿腫形成。

頸部B超顯示“右側(cè)頸部探及多個實性低回聲結(jié)節(jié)，較大者位于胸鎖乳突肌下段后緣，面積約0.8 cm×0.5 cm，邊界清晰，門結(jié)構(gòu)欠清晰；左側(cè)頸部未探及異常腫大淋巴結(jié)”。C反應(yīng)蛋白67.6 mg/L(正常范圍：0～8 mg/L)。血常規(guī)：白細胞10.02×109/L [正常范圍：(3.50～9.50)×109/L]，中性粒細胞8.02×109/L [正常范圍：(2.00～7.00)×109/L]，中性粒細胞百分比0.8(正常范圍：0.5～0.7)，血紅細胞沉降率34 mm/1 h(正常范圍：0～15 mm/1 h)。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、大小便、凝血功能、免疫功能、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、腫瘤標志物均正常，HIV、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒抗體均為陰性?；颊呷朐涸\斷：腰椎結(jié)核并椎旁膿腫、繼發(fā)性肺結(jié)核、多發(fā)淋巴結(jié)腫大；診斷依據(jù)：患者腰部疼痛伴乏力，有慢性消耗性疾病表現(xiàn)。 影像學(xué)診斷：肺結(jié)核、腰椎結(jié)核并椎旁膿腫表現(xiàn)，PPD皮膚試驗中度陽性(10 mm×11 mm)，γ干擾素釋放試驗陽性。但患者腰椎及腰大肌病變不能完全除外腫瘤或其他細菌感染的可能，給予抗結(jié)核和抗感染治療3周，具體用藥方案：異煙肼0.3 g/次，1次/d，口服；利福平0.6 g/次，1次/d，靜脈滴注；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d，口服；吡嗪酰胺0.75 g/次，2次/d，口服；左氧氟沙星0.6 g/次，1次/d，靜脈滴注；阿米卡星0.4 g/次，1次/d，靜脈滴注?；颊哐忍弁醇案雇春棉D(zhuǎn)后出院。出院后繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物治療(異煙肼0.3 g/次，1次/d；利福平0.45 g/次，每晚一次；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.75 g/次，2次/d；左氧氟沙星0.5 g/次，1次/d)。

圖1 2017年7月11日，患者胸部CT肺窗顯示左肺下葉后基底段見斑點、斑片狀密度增高影，邊緣模糊，密度不均 圖2，3 2017年7月11日，患者胸部CT縱隔窗顯示縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié) 圖4～7 2017年7月11日，腰椎CT掃描顯示腰4椎體見蟲噬樣骨質(zhì)破壞，邊緣硬化，病灶周圍軟組織腫脹，以左側(cè)為著 圖8 2017年8月23日，患者胸部CT掃描顯示肺部病灶較2017年7月11日病灶增大 圖9～11 2017年8月 23日，患者胸部CT掃描顯示左側(cè)腰大肌病灶較2017年7月11日病灶增大 圖12～15 2017年9月28日，患者腰部CT掃描顯示左側(cè)腰大肌病灶進一步增大，存在不規(guī)則液化區(qū)

因患者口服抗結(jié)核藥物治療后腰腿疼痛再次加重，于2017年8月22日再次入我院，復(fù)查胸部+腰椎CT掃描顯示右肺上葉后段、下葉基底段，左肺下葉后基底段見少量斑片狀、索條狀、小結(jié)節(jié)狀高密度影，與鄰近胸膜粘連；縱隔3A、4R、4L、7區(qū)見腫大淋巴結(jié)，密度較均勻；段以上支氣管開口通暢；腰4椎體偏左前溶骨性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)不連續(xù)，邊緣輕度硬化，周圍軟組織腫脹，左側(cè)腰大肌明顯腫脹，內(nèi)見低密度區(qū)，并向下延伸至左側(cè)髂腰?。粧呙枰皟?nèi)顯示腹膜后見多發(fā)大小不等的淋巴結(jié)。影像學(xué)診斷：(1)雙肺感染性病變；(2)符合腰4椎體結(jié)核并左側(cè)腰大肌、髂腰肌膿腫形成；(3)縱隔及腹膜后淋巴結(jié)腫大。CT顯示肺部、腰部病灶較前有所進展(圖8～11)；頸部B超示右側(cè)頸部鎖骨上窩探及多個實性低回聲結(jié)節(jié)，較大者面積約1.3 cm×0.7 cm，邊界清晰，門結(jié)構(gòu)消失；左側(cè)頸部鎖骨上窩探及多個實性低回聲結(jié)節(jié)，較大者面積約1.2 cm×0.7 cm，邊界清晰，門結(jié)構(gòu)消失；左側(cè)頸部出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，右側(cè)腫大淋巴結(jié)較前增大。C反應(yīng)蛋白124 mg/L。血常規(guī)：白細胞12.71×109/L，中性粒細胞10.48×109/L，中性粒細胞百分比0.824，血紅細胞沉降率54 mm/1 h。血腫瘤標志物示神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)26.61 μg/L(正常范圍：0～25 μg/L)，其余腫瘤標志物正常。血抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陰性；結(jié)核抗體陰性；血結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)：早期分泌抗原靶蛋白6(ESAT-6)33個斑點形成細胞數(shù)(SFCs)(正常范圍0～6個)、培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)29個SFCs(正常范圍0～6個)。加用莫西沙星(0.4 g/次，1次/d，靜脈滴注)和糖皮質(zhì)激素(地塞米松5 mg/次，1次/d，靜脈推注；強的松30 mg/次，1次/d，口服)治療，患者腰腿疼痛癥狀繼續(xù)加重，2017年9月28日復(fù)查腰椎CT，顯示腰大肌病灶進一步增大，有液化壞死灶，但液化不充分(圖12～15)。

第一次病例討論

2017年9月28日，山東大學(xué)附屬山東省胸科醫(yī)院對該例患者進行會診，分析如下。

遲晶宇醫(yī)師(山東大學(xué)附屬山東省胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科主任醫(yī)師)：該例患者應(yīng)考慮以下幾種疾?。?1)結(jié)核。肺內(nèi)病灶、腰椎病變從影像學(xué)角度看符合結(jié)核，且T-SPOT.TB及結(jié)核抗體均為陽性，這些表現(xiàn)診斷結(jié)核似乎比較合理；雖然在經(jīng)過強力抗結(jié)核藥物治療后(一線、二線抗結(jié)核治療方案)均無效，病灶增大、增多，這點也可以用類赫氏反應(yīng)解釋；但是，該例患者經(jīng)多家醫(yī)院多次穿刺病理檢查均無典型結(jié)核改變，僅此一條，單純診斷結(jié)核存在疑問。(2)除結(jié)核外的其他特殊細菌感染。感染是白細胞增高的最常見原因，該例患者外周血白細胞高且逐漸升高，中性粒細胞升高，多次病理檢查結(jié)果均提示炎性改變，這些都非常符合感染的特點，患者無發(fā)熱、抗感染治療無效等均不支持一般細菌感染；特殊細菌感染中布魯桿菌感染可出現(xiàn)以上影像學(xué)表現(xiàn)，但該例患者檢查布魯桿菌抗體陰性、外周血白細胞增高等都不支持。(3)少見的低度惡性腫瘤。非造血系統(tǒng)惡性腫瘤有時可出現(xiàn)持續(xù)性白細胞增高，以中性粒細胞增多為主，在這種情況下，患者可無急性炎癥的癥狀且抗感染治療無效，該例患者非常符合，之所以病理未查到癌細胞，可能是因為腫瘤為低度惡性，另外有些腫瘤雖為良性腫瘤但有惡性腫瘤生物學(xué)特征：如良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤病，但這種腫瘤病理無炎細胞浸潤。

本例患者有以下幾點需要進一步探討：(1)結(jié)核抗體陽性、T-SPOT.TB檢測陽性。我們認為應(yīng)該為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染；該例患者存在結(jié)核感染，而在不同時間段的穿刺病理表現(xiàn)均有炎癥背景，該病是否與結(jié)核刺激誘發(fā)有關(guān)？(2)該例患者2次活檢有2次病理檢查描述可見嗜酸性粒細胞浸潤，結(jié)合病史和查體未見過敏性因素，診斷是否考慮并發(fā)嗜酸性肉芽腫？北京積水潭醫(yī)院病理考慮不除外郎罕細胞增多癥；而嗜酸性肉芽腫屬于郎罕細胞增多癥的一種類型。(3)從臨床分析推斷，該例患者高度提示為低度惡性腫瘤或有惡性腫瘤生物學(xué)行為的良性腫瘤，那么原發(fā)病灶在哪兒？患者曾行PET-CT從鎖骨區(qū)到左髂血管旁的淋巴結(jié)也是高代謝的淋巴結(jié)，我們認為淋巴結(jié)和其他部位應(yīng)視為同一性質(zhì)病變。(4)患者下一步還是要探討如何明確診斷，建議再次行多點穿刺病理檢查。

王傳慶(山東大學(xué)附屬山東省胸科醫(yī)院骨科主任醫(yī)師)：從臨床角度分析，診斷主要有3種可能：(1)腰椎及左側(cè)腰大肌化膿菌感染。腰椎通常不容易出現(xiàn)化膿性細菌感染。在相對應(yīng)部位的皮膚存在化膿感染灶，局部有穿刺、手術(shù)、小針刀或針灸等外來因素破壞了皮膚屏障，腹腔盆腔感染的蔓延，或腰椎出現(xiàn)外傷(如扭傷)時，才會出現(xiàn)椎體和(或)腰大肌的化膿性感染；通常有高熱、劇痛等，病史相對較短，敏感抗生素治療效果明顯。該例患者盡管血白細胞升高達10.03×109/L，中性粒細胞達8.02×109/L，中性粒細胞百分比0.8，但不太符合單純化膿性感染的診斷；白細胞升高可能是腫塊導(dǎo)致的周圍炎癥，導(dǎo)致白細胞的反應(yīng)性增高。(2)腰椎結(jié)核伴腰大肌冷膿腫。腰椎是脊柱結(jié)核最常見的發(fā)生部位，除表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀外，腰痛也是最重要的主訴之一。影像學(xué)上主要表現(xiàn)為椎間隙變窄、骨質(zhì)破壞、膿腫形成、脊柱畸形、脊髓受壓等特點。腰椎結(jié)核最常見的類型是邊緣型，常累及一個運動單元(上位椎體下緣+椎間盤+下位椎體上緣)，膿腫最常形成于椎旁，將椎旁韌帶抬起，在膿腫繼續(xù)增大后形成腰大肌膿腫，向下流注。該例患者的影像學(xué)檢查所見特征與此不符。但PPD皮膚試驗硬結(jié)平均直徑達10 mm×11 mm，結(jié)核抗體陽性，T-SPOT.TB檢測ESAT-6為33個SFCs，CFP-10為29個SFCs，γ干擾素釋放試驗陽性，血紅細胞沉降率58 mm/1 h，C反應(yīng)蛋白107.3 mg/L，符合國家衛(wèi)生健康委員會2017年頒布的《WS 196—2017 結(jié)核病分類》中結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的診斷條件。既往的抗結(jié)核藥物治療曾經(jīng)有效，多次穿刺都未能明確診斷的情況下，為保證治療的連續(xù)性，不建議停用抗結(jié)核藥物，但應(yīng)積極尋求能夠明確診斷的方法。(3)腰椎或腰大肌腫瘤性疾病。該例患者無其他臟器的腫瘤病史，因而椎體轉(zhuǎn)移瘤基本可以排除。從影像學(xué)角度看，該例患者骨質(zhì)破壞僅在腰4椎體左前方，椎旁韌帶無任何抬起，未見明顯死骨，病史8個月之久亦未見任何修復(fù)，無椎體結(jié)核“邊破壞邊修復(fù)”的特性；椎旁腫塊與腰大肌相連，內(nèi)有少許液化，大部分以實性為主，包膜較為完整，但呈膨脹性生長，與結(jié)核性冷膿腫形態(tài)相差甚遠。因此，腫瘤的可能性不能排除。

在椎體的常見原發(fā)惡性腫瘤中，如骨肉瘤等，很少可以形成如此巨大的腫塊，也較少見到骨質(zhì)破壞僅局限在椎體的左前1/4范圍，往往會累及全椎體或椎體附件。結(jié)合腫塊巨大而腰椎破壞僅限于腰4椎體左側(cè)的特性，來自肌肉組織腫瘤的可能性更大，且可能為低度惡性腫瘤(包括肉瘤)或交界性腫瘤(如良性疾病惡性行為)?；蛘咭膊慌懦诟腥镜幕A(chǔ)上，疾病性質(zhì)發(fā)生了改變。這類腫瘤診斷較為困難，穿刺常不能獲得滿意的標本，或難以穿刺到靶目標，即使手術(shù)標本充足，診斷有時也較為困難。綜上，建議在維持現(xiàn)有抗結(jié)核藥物治療及其他治療的前提下，積極采取手術(shù)或其他方法，獲取較大塊病灶組織，行病理學(xué)、細菌學(xué)、免疫學(xué)等相關(guān)檢查，明確診斷，采取更為有針對性的治療措施。

金鋒(山東大學(xué)附屬山東省胸科醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師)：患者自發(fā)病以來，歷經(jīng)地市級三級甲等綜合醫(yī)院、國家級綜合醫(yī)院、國家級專科醫(yī)院、省級三級甲等綜合醫(yī)院、省級三級甲等?？漆t(yī)院等就診，3次穿刺活檢均未查到惡性腫瘤細胞，未能明確診斷?；颊呖菇Y(jié)核、抗炎治療效果欠佳，患者病變需進一步鑒別于惡性腫瘤、耐藥結(jié)核感染、特殊炎癥，同意兩位主任的意見，盡快在CT引導(dǎo)下行多點穿刺。

后續(xù)診治過程

2017年9月29日，患者重新行腰部病灶穿刺活檢。山東省胸科醫(yī)院病理報告：炎性纖維組織及橫紋肌見較多慢性炎細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，并可見灶性可疑肉芽腫性炎(圖16～20)。免疫組化：巨噬細胞標記物CD68、LAC陽性，Ki-67個別細胞陽性。山東省病理質(zhì)量控制中心會診報告：增生纖維肉芽組織及變性萎縮骨骼肌組織，其中見較多嗜酸性粒細胞和淋巴單核細胞浸潤，部分纖維組織膠原化。結(jié)合臨床及免疫組化標記CD68陽性、S100和CD1a少量陽性，考慮骨嗜酸性肉芽腫可能性大。

圖16～20 2017年9月29日，穿刺活檢病理(HE ×100)顯示炎性改變的纖維組織及橫紋肌見較多淋巴單核細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，并可見灶性可疑肉芽腫性炎 圖21，22 2017年11月3日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院病理會診：纖維結(jié)締組織增生，并見不典型肉芽腫樣病變及壞死，散在少量異型細胞，嗜酸性粒細胞浸潤

患者繼續(xù)行抗結(jié)核、抗炎及糖皮質(zhì)激素治療，腰腿疼痛癥狀繼續(xù)加重，應(yīng)用止痛藥物無效，患者不能忍受，再次于2017年10月初就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院。胸腹部及盆腔CT：左肺下野結(jié)節(jié)，左肺炎癥，右側(cè)胸膜增厚，左側(cè)腹膜后及盆腔骶前多發(fā)占位性病變，并相鄰腰骶椎骨破壞?？紤]惡性神經(jīng)源性腫瘤可能性大，增殖性肉芽腫性結(jié)核不除外，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大。腰椎MRI：胸12～骶1椎體多發(fā)占位，考慮轉(zhuǎn)移瘤不除外。為緩解腰痛和獲取足夠標本明確診斷，患者于2017年10月10日在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行手術(shù)治療。術(shù)中見腰3椎體水平以下腰大肌膨大增生，質(zhì)地硬，周圍粘連水腫，快速病理檢查顯示“炎性病變”。手術(shù)方式為：腰4椎體、腰大肌和骶骨病變切除、植骨術(shù)(術(shù)后病理結(jié)果見手術(shù)后病理檢查及會診結(jié)果)。

2017年10月29日，患者再次就診于我院，癥狀未見減輕?；颊叨啻涡写┐袒顧z及手術(shù)病理檢查均未能明確診斷，也未能完全排除結(jié)核，建議患者到北京繼續(xù)進行診治。

患者于2017年11月初停止服用所有抗結(jié)核藥物。2017年11月29日無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜明顯黃染，皮膚瘙癢，少尿、尿色加深，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，伴憋喘。2017年12月4日就診于北京協(xié)和醫(yī)院。行胸腹盆腔CT檢查：胰頭部占位(5.3 cm×3.9 cm)，胰管擴張，肝內(nèi)外膽管擴張，胰腺周圍、腹膜后、腸系膜根部、肝門區(qū)、肝腎間隙、盆腔雙側(cè)髂血管旁及左側(cè)腹股溝多發(fā)腫大淋巴結(jié)；脾大，肝右葉可疑低密度灶，膽囊增大、膽汁淤積；雙腎上腺增粗；左側(cè)腰大肌、豎脊肌腫脹并軟組織密度塊影。腰4椎體、骶椎及左側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞，腰4椎體病理性骨折。腹部超聲：胰頭區(qū)低回聲(5.9 cm×3.9 cm)；主胰管擴張(0.6 cm)；肝內(nèi)外膽管擴張(膽總管寬1.1 cm，左、右肝管均寬約0.7 cm，肝內(nèi)三級膽管可見)；膽囊內(nèi)膽汁淤積；脾大；腹腔積液(深約4.6 cm)；肝內(nèi)中高回聲，血管瘤？急診行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)：膽總管下段線樣狹窄，長度約3.5 cm，近端膽管擴張，直徑約1.2 cm，行乳頭預(yù)切開+膽總管塑料支架置入術(shù)，引流膽汁通暢。病理科考慮診斷為IMT；胸部影像學(xué)考慮雙肺存在細菌感染可能性，可疑暈征需警惕真菌感染，結(jié)核可能性??；骨科考慮惡性腫瘤可能性大，無法再次行活檢病理或病原學(xué)及手術(shù)治療；結(jié)合其臨床表現(xiàn)考慮其惡性程度較高，出現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞，腹腔、盆腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胰腺轉(zhuǎn)移，同時不除外肝轉(zhuǎn)移所致肝功能衰竭，肺轉(zhuǎn)移所致肺不張、感染。

雖經(jīng)各種積極治療，療效不佳。因病情危重，患者于2017年12月15日自動出院。2018年1月因病死亡。

術(shù)后病理檢查及會診結(jié)果

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院病理結(jié)果(病理號42712.17)：腰椎、骶骨及盆腔組織多灶性壞死伴炎細胞浸潤，成肌纖維細胞增生及局部瘢痕形成，考慮為炎癥所致，請臨床實驗室檢查，排除結(jié)核和其他感染，但組織形態(tài)不是典型結(jié)核改變，建議治療觀察。免疫組化：CD68陽性，CK、上皮膜抗原(EMA)、結(jié)蛋白(Desmin)、平滑肌肌動蛋白(SMA)、CD34、間變性淋巴瘤激酶(ALK)、CD1a、langerin、CD21、CD35均為陰性，抗酸染色陰性，Ki-67陽性率約10%。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院病理科會診：第一次會診(2017年11月8日)：(腰椎、骶骨及盆腔病變)纖維組織增生，灶狀壞死，部分區(qū)域呈梭形細胞腫瘤樣改變，不除外低度惡性腫瘤；免疫組化檢查：AAT和CD68灶性陽性，S100少量細胞陽性，CD34血管陽性，CD1a少量細胞陽性，CD30少量細胞可疑陽性，SMA、Desmin、Langerin、ALK、Sox-10、CK、CD15、肌動蛋白(Actin)、EMA均為陰性，PAS染色陰性。第二次會診(2017年11月8日)：(腰椎、骶骨及盆腔病變)纖維結(jié)締組織增生，并見不典型肉芽腫樣病變及壞死，散在少許異型細胞，嗜酸性粒細胞浸潤；免疫組化：CD68陽性，S100部分細胞陽性，Langerin、CD117、Desmin、SMA、ALK、Dog-1、CD35、CD1a、CD21均為陰性，Ki-67約10%，抗酸染色、PAS染色均為陰性，結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸(MTB-DNA)陰性。病理未找到診斷結(jié)核病原學(xué)依據(jù)，不除外腫瘤性病變(圖21～22)。

解放軍總醫(yī)院病理科會診：梭性細胞惡性腫瘤，考慮成肌纖維細胞或纖維組織細胞來源。

北京協(xié)和醫(yī)院病理會診(病理號42712.17；特殊染色 ×1；免疫組化染色 ×17)診斷為：“低度惡性IMT伴壞死”。

第二次病例討論

侯代倫(原山東省胸科醫(yī)院影像科，現(xiàn)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院影像科主任醫(yī)師)：該例患者系青年男性，因“間斷腰腿疼痛”入院。2017年4月19日曾行PET-CT發(fā)現(xiàn)“腰4椎體骨質(zhì)破壞伴左側(cè)腰大肌內(nèi)高代謝病變，骶骨右半部代謝異?！保凶蹬圆∽兇┐袒顧z示“腰大肌纖維及骨骼肌組織中見大量嗜酸性粒細胞及組織細胞聚集伴嗜酸性膿腫形成”，考慮炎性病變。隨后2017年5月15日行第2次腰椎穿刺活檢顯示“膿性病變”，查布魯桿菌病抗體陰性，給予抗感染治療，效果不佳。

2017年6月，患者再次行腰椎穿刺考慮結(jié)核可能，但是此時進行了MR檢查顯示腰4椎體呈長T1長T2信號，腰3～5椎體左側(cè)腰大肌旁見略短T1略長T2信號軟組織腫物，椎旁病變與左側(cè)腰大肌分界不清，骶1～3椎體左側(cè)部亦受累，局部見骨質(zhì)破壞及軟組織腫物，增強掃描上述病變呈現(xiàn)明顯不均勻強化。MRI提示該病變不是典型的“腰椎結(jié)核并椎旁膿腫”。2017年7月11日胸部CT檢查顯示左肺下葉基底段可見結(jié)節(jié)、片狀影，可以考慮為繼發(fā)性肺結(jié)核，但這個部位單獨出現(xiàn)病變不首先考慮結(jié)核，病灶位于肺外周胸膜下恰好是IMT的CT特征。此時臨床積極排查結(jié)核，行PPD皮膚試驗，硬結(jié)平均直徑為10 mm×11 mm(中度陽性)，γ干擾素釋放試驗陽性，開始進行抗結(jié)核及抗感染治療。2017年8月23日復(fù)查胸部CT顯示胸部病變及腰椎病變均有進展，2017年9月28日復(fù)查腰椎CT顯示腰大肌病灶進一步增大，抗結(jié)核抗感染沒有控制住病情發(fā)展，CT增強掃描圖像顯示腰椎旁病灶可見不均勻強化，其內(nèi)有少許液化壞死灶，但液化不充分，腰大肌腫脹明顯，也沒有出現(xiàn)膿腫；結(jié)核的CT增強掃描表現(xiàn)一般呈薄環(huán)形強化，CT征象也不是典型的結(jié)核影像。IMT的CT增強掃描一般呈均勻或不均勻，中度至顯著強化。據(jù)此，病灶的逐漸增大不得不考慮腫瘤性病變的可能，于是行第4次穿刺活檢，病理為炎性改變的纖維組織及橫紋肌見較多慢性炎細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，并可見灶性可疑肉芽腫性炎。最后只能采取外科手術(shù)，最終通過病理及免疫組化檢查考慮為低度惡性IMT伴壞死。

上述影像學(xué)分析是基于明確了患者診斷和預(yù)后以后，回顧性提示IMT可能的影像學(xué)特點?？傮w來說，影像學(xué)在IMT的診斷中作用有限，確診還需依賴病理檢查。

孫青(山東省千佛山醫(yī)院病理科教授)：會診的病理為2017年9月29日穿刺標本，量較少但足以用于病理診斷。根據(jù)鏡下病理改變，我們傾向于骨嗜酸性肉芽腫診斷。骨嗜酸性肉芽腫是指局限于骨的組織細胞增殖癥，屬于郎罕細胞增多癥的一種類型，通常以骨骼病變?yōu)橹?，病因不明；基本的病變?yōu)槿庋磕[，色棕黃或灰黃，如有出血，則為暗紅色，有韌性而不像壞死組織那樣脆弱，邊界清晰，穿破骨皮質(zhì)后可侵入軟組織，鏡下見有大量良性的組織細胞和成熟的嗜酸性粒細胞，其間夾雜有不同程度的纖維肉芽組織增生及出血、壞死灶。骨盆、頜骨、肋骨及肩胛骨以溶骨性破壞為主，周圍軟組織腫脹，增強掃描破壞的椎體和周圍腫脹的軟組織均明顯強化，通常需與骨尤文肉瘤、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、結(jié)核及慢性骨髓炎鑒別。而IMT通常發(fā)生于軟組織，表現(xiàn)為肥大的成肌纖維細胞呈腫瘤樣增生，不發(fā)生膠原化；可見嗜酸性粒細胞浸潤但量極少，一般不破壞骨組織。免疫組化染色顯示SMA、Desmin陽性，而S100、CD68、CD1a陰性，均不符合此例患者病理表現(xiàn)。

影像學(xué)中肺部病變及淋巴結(jié)腫大并不符合腫瘤轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，用結(jié)核也可以解釋，或者是同一疾病多發(fā)病灶。因為炎性成肌纖維細胞性腫瘤幾乎不轉(zhuǎn)移，而核分裂像在炎癥反應(yīng)性增生常見，并不是惡性病變所特有，此例無病理性核分裂，Ki-67表達未增高，都表明不是惡性轉(zhuǎn)移性特征。此外，免疫組化檢查ALK表達不是肺癌里的融合基因，是間變大細胞淋巴瘤的一種表型，兩者不可同日而語。

限于細針穿刺標本的局限性，也不能完全排除2種疾病甚至多種疾病共存的可能性；此病理會診報告也僅為對2017年9月29日穿刺的標本做出的結(jié)論。

金鋒(山東大學(xué)附屬山東省胸科醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師)：惡性腫瘤的預(yù)后，與腫瘤類型、患者就醫(yī)時是否轉(zhuǎn)移、分期早晚有關(guān)，也與患者的身體素質(zhì)諸如免疫狀態(tài)等有關(guān)，還與是否并發(fā)其他疾病有關(guān)。本例患者就診時就有肺部、淋巴結(jié)、椎體、腰大肌等廣泛病變，但影像報告提示“結(jié)核”診斷，加之PPD皮膚試驗陽性、T-SPOT.TB陽性、結(jié)核抗體陽性，臨床對于結(jié)核的診斷順理成章。但在患者抗結(jié)核藥物治療后病灶出現(xiàn)進展，臨床醫(yī)生還是及時考慮到了腫瘤或者并發(fā)腫瘤的可能，并反復(fù)行病灶穿刺病理檢查，可惜多次活檢均未查到惡性腫瘤細胞，這也與疾病本身特殊的病理改變有關(guān)。根據(jù)相應(yīng)病理改變，試采用糖皮質(zhì)激素治療，由于考慮結(jié)核感染播散因素又限制激素劑量的應(yīng)用。最后通過手術(shù)切除病灶，手術(shù)中快速病理檢查結(jié)果仍然為“炎癥可能”。經(jīng)多家醫(yī)院會診結(jié)合臨床表現(xiàn)才最終診斷為IMT。一方面說明這種爭論半個多世紀的疾病爭論的理由十分充分，另一方面也說明還有繼續(xù)爭論下去的必要。

IMT的病因不明，但考慮與炎癥和免疫有關(guān)。本例患者結(jié)核分枝桿菌潛伏感染明確，影像學(xué)與結(jié)核有很多相似之處，疾病是否在結(jié)核感染的基礎(chǔ)上惡變？病理沒有結(jié)核的證據(jù)是否完全排除曾經(jīng)的結(jié)核病變？筆者就曾經(jīng)有多例手術(shù)前確診結(jié)核，經(jīng)過抗結(jié)核藥物治療后因遺留并發(fā)癥而手術(shù)的患者，術(shù)后病理并沒有結(jié)核感染的痕跡，分子病理學(xué)檢查對此可能會有幫助。本例患者經(jīng)過4次病灶穿刺病理均未給出確切診斷，即使最后手術(shù)后組織樣本量足夠多，病理也未能及時做出確切診斷。本例患者臨床有明確的結(jié)核感染證據(jù)，對于肺部、椎體和腰大肌病變，影像學(xué)又沒有一錘定音的鑒別要點，進一步增加了診斷的難度。 當然，本例患者最后IMT診斷是否與結(jié)核感染有關(guān)，兩者之間的關(guān)系也值得思考。病理難以做出確切診斷是該例患者診斷困難的最大原因。對于病理診斷困難的患者，及時求助有診治經(jīng)驗的上級醫(yī)院也是一種重要策略。

討 論

Brunn于1939年首次報道了2例肺梭形細胞良性腫瘤，Umiker和Iverson于1954年提出肺內(nèi)這種梭形細胞增生是炎癥后腫瘤的觀點，以后過渡為“炎性假瘤”，并成為疾病分類學(xué)的一個病種[2]。20世紀80年代后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)炎性假瘤與某些真正腫瘤關(guān)系密切，以往的許多命名如漿細胞肉芽腫、纖維黃色肉芽腫、成肌纖維細胞瘤、黏液樣錯構(gòu)瘤、假肉瘤、炎癥性纖維肉瘤等都曾用來描述本病[1-5]。從最初的個案報道到近年來大宗病例的系列研究，提供了機會探討臨床表現(xiàn)和病理形態(tài)，認識到該病可出現(xiàn)浸潤、復(fù)發(fā)、惡變和轉(zhuǎn)移，通過免疫組化、細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)協(xié)同研究，支持它是一種真性腫瘤。2002年，WHO軟組織腫瘤國際組織學(xué)分類專家組正式命名為“炎性成肌纖維細胞瘤”(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)，定義為“由分化的成肌纖維細胞性梭形細胞組成的，常伴有大量漿細胞和(或)淋巴細胞的一種腫瘤”，將60多年來有關(guān)炎性假瘤的學(xué)術(shù)討論基本劃上了一個句號。

IMT是一種間葉組織來源的腫瘤，呈中間性或低度惡性，有局部侵襲，偶有遠處轉(zhuǎn)移。由于臨床及影像學(xué)表現(xiàn)侵襲性占位性病變，組織形態(tài)變化多樣，加之認識模糊，極易誤診。本例患者即為腰大肌IMT侵及腰椎，并有肺轉(zhuǎn)移、多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IMT的腫瘤細胞是成肌纖維細胞，顯微鏡下表現(xiàn)為肥胖的嗜伊紅染色梭形細胞。病理表現(xiàn)有3種類型[3]：(1)黏液型(血管型)；(2)梭形細胞型；(3)纖維型。體積較大的腫瘤內(nèi)部還可見點狀或大片狀鈣化，還可見壞死灶，惡性IMT還可見局部浸潤。IMT瘤細胞的胞質(zhì)SMA、MSA和desmin呈不同程度陽性，部分患者局灶性CK呈陽性[6-8]。組織細胞樣細胞CD68局灶陽性，與ALK基因突變一致，Tsuzuki等[9]報道50%～60%的患者腫瘤細胞顯示ALK陽性。

IMT的病因尚不明確，危險因素有手術(shù)、創(chuàng)傷、炎癥及病毒(EB病毒、人類皰疹病毒8型)或特殊細菌感染，也有文獻報道發(fā)生于腫瘤治療后[10-12]。IMT可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于兒童及青年，男女發(fā)病率無明顯差異，可發(fā)生于體內(nèi)各部位，多見于肺內(nèi)，其次為腸系膜、網(wǎng)膜、肝臟、女性生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、縱隔、頭頸部，其他部位軟組織及骨骼偶有報道[6-18]。IMT可在一個部位出現(xiàn)多個病灶，也可于多個組織器官內(nèi)出現(xiàn)多處病灶，后者往往提示惡性轉(zhuǎn)變。大部分IMT起病隱匿，進展緩慢，無特異性臨床表現(xiàn)，患者可出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀，主要表現(xiàn)為疼痛，少部分患者還有慢性消耗表現(xiàn)，如低熱、乏力、體質(zhì)量減輕，實驗室輔助檢查可顯示貧血、血小板升高，血紅細胞沉降率加快、C反應(yīng)蛋白升高、丙種球蛋白血癥等，與慢性炎癥病變區(qū)分困難。

IMT的影像學(xué)檢查同樣缺乏特異性表現(xiàn)，多數(shù)為腫塊樣病變，包膜不明顯，與周圍組織分界不清，周圍臟器往往受壓移位變形，腫塊密度與肌肉組織相近，其內(nèi)部密度多較均勻，部分可出現(xiàn)鈣化、出血、壞死、囊性變，強化程度不一，可有環(huán)形強化[8]；PET-CT表現(xiàn)為放射性濃聚影，但濃聚程度較典型腫瘤性病變低。發(fā)生于肺內(nèi)的IMT多為單發(fā)病灶，多位于肺外周胸膜下。肺外的IMT多為單發(fā)軟組織腫物，CT增強掃描呈均勻或不均勻，中度至顯著強化，無明顯特異性表現(xiàn)。

IMT的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，其診斷依賴病理學(xué)。IMT的診斷除根據(jù)前述組織學(xué)特點外，需要與多種梭形細胞腫瘤鑒別。鑒于IMT病變特殊的臨床、影像學(xué)及組織病理學(xué)表現(xiàn)、術(shù)中冰凍活檢的局限性，IMT的診斷不提倡依賴針吸活檢或術(shù)中冰凍切片檢查，以避免診斷的片面性。需要取材全面，以至完全切除腫塊進行常規(guī)石蠟包埋切片檢查，以及借助免疫組化染色檢查方可確診。

手術(shù)是IMT的主要治療方法；放療、化療療效不確定，尚有爭論[6,13,15-17]；有少數(shù)患者報道皮質(zhì)類固醇和非甾體消炎藥有一定治療效果[19]；多部位IMT尤其是深部病灶完全切除困難，預(yù)后不佳。本例患者一開始就診時就表現(xiàn)為多部位病灶，存活時間僅為1年，凸顯部分多灶性IMT患者的預(yù)后不佳。