梅穎
上海新虹橋國際醫(yī)學園區(qū)美視美景眼科中心業(yè)務院長,副主任醫(yī)師。天津醫(yī)科大學早稻田眼鏡職業(yè)培訓學校名譽校長。國際角膜塑形學會資深會員(FIAO)、國際角膜塑形學會亞洲分會資深(SIAOA)會員、美國視覺訓練和發(fā)展學會(COVD)會員。眼視光英才計劃“明日之星”成員?!吨袊坨R科技雜志》專欄作者?!吨新毥探佑|鏡驗配技術》副主編,《斜弱視和雙眼視處理技術》編者。專著《硬性角膜接觸鏡驗配案例圖解》《硬性角膜接觸鏡驗配跟我學》《視光醫(yī)生門診筆記》《硬性角膜接觸鏡驗配跟我學 第2版》。
為貫徹落實中央關于學生近視問題的重要指示批示精神,切實加強新時代兒童青少年近視防控工作,2018年8月30日,教育部會同國家衛(wèi)生健康委員會等八部門(教育部、國家衛(wèi)生健康委員會、國家體育總局、財政部、人力資源和社會保障部、國家市場監(jiān)督管理總局、國家新聞出版署、國家廣播電視總局)制定了《綜合防控兒童青少年近視實施方案》,經(jīng)國務院同意印發(fā)。2018年10月25日,國家衛(wèi)生健康委辦公廳、教育部辦公廳、財政部辦公廳又發(fā)布了《關于開展2018年兒童青少年近視調(diào)查工作的通知》及附件《兒童青少年近視篩查規(guī)范》(以下簡稱“規(guī)范”)。經(jīng)仔細閱讀,我們發(fā)現(xiàn)《規(guī)范》中對具體的操作標準和篩查標準體現(xiàn)更多的是“篩查近視”而不是“確診近視”。
《規(guī)范》中第九條表明:近視篩查標準中的描述是:“裸眼視力<5.0且非睫狀肌麻痹下電腦驗光等效球鏡度數(shù)<-0.50D。”該標準的特點是:1.不做睫狀肌麻痹驗光;2.要同時達到視力小于5.0(或1.0)和電腦驗光等效球鏡度<-0.50D(如等效球鏡度75度時就算近視,50度及以下就不計算)。也就是說,篩查出來的結果只能說明“可能是近視”,不是“確診近視”。以下是一些常見篩查中可能出現(xiàn)的假陽性(不是近視,但被篩查出近視了)和假陰性(是近視,但被漏篩了)的情況分析。
人眼的視力發(fā)育是有一個過程的,隨年齡增加視力逐步發(fā)育提高。按兒童屈光發(fā)育的規(guī)律,眼軸的發(fā)育要經(jīng)歷兩個不同的生長階段,3歲前和3~14歲的眼軸發(fā)育速度不同。出生后6個月內(nèi),眼軸快速增長,平均每月增長0.62mm;6~18月齡眼軸增速減慢,平均為每月增長0.19mm;18個月以后,增速更慢,每個月0.01mm,2歲左右眼軸一般可以達到21mm,3歲左右眼軸一般可以達到22.8mm。3歲前平均眼軸長度從18.0mm增長到22.8mm。3歲后眼軸增長速度大幅降低,從3~14歲僅僅增長1mm,到14歲時可達到成人水平,到青春期眼軸不再增長。所以,近視防控越早越好,如果能在3歲前的眼軸快速發(fā)育期就介入近視干預,更可以獲得事半功倍的防控效果。因此,近視更重要的是預防,而不是等已經(jīng)近視了再來控制。
按最新的兒童弱視臨床診療指南,兒童正常視力下限是:3歲0.4,4歲0.5,5歲0.6,所以如果按《規(guī)范》中的標準給學齡前兒童做檢查就會出現(xiàn)可能是正常的眼卻被篩查出近視的情況。如:非睫狀肌麻痹下電腦驗光-1.00D(因為沒有做睫狀肌麻痹,有調(diào)節(jié)參與,電腦驗光可能會出現(xiàn)近視化漂移),而視力0.6(可能其正常視力就是0.6)。即正常眼,也是不用配鏡的眼被近視篩查出來了。
斜軸散光、逆規(guī)散光會對視力產(chǎn)生比較大的影響,是需要矯正的,但如果只看等效球鏡度可能達不到近視篩查的標準。比如7歲兒童非睫狀肌麻痹下電腦驗光,結果是:-1.00DC×40(等效球鏡度為-1.00/2=-0.50D),裸眼視力是0.5。這樣的情況,裸視視力差,等效球鏡度-0. 50D,其實是需要配鏡的,但卻不會被篩查出來,家長可能會掉以輕心了。
由于視力是主觀心理物理學的檢查,通過訓練部分是可以提高裸眼視力的,所以現(xiàn)在社會上有很多“視力訓練”的機構。兒童可以通過視力訓練提高裸眼視力,但是屈光度卻不會改變。這樣會影響近視篩查的結果。如一個輕度近視的兒童,原來-0.75D近視,裸眼視力0.50D,通過一段時間的訓練后,視力提高到1.0,但屈光度還是-0.75D。這樣近視的兒童就被“漏篩”了。如果做過“視力訓練”的兒童很多,還會造成總體近視患病率下降的假象。
按《規(guī)范》的標準,遠視性弱視的兒童是不會被篩查出來的。雖然這部分兒童比例不大(約2%~3%),但卻是最需要關注、重視和進一步檢查的人群。
畢竟篩查不是確診,所以,當拿到近視篩查報告通知是“陽性”的結果時,家長需要注意:
a.到專業(yè)的眼科機構檢查確認是否“確診近視”。具體可以通過屈光檢查和視功能檢查確認眼睛的屈光狀態(tài),必要時需要做睫狀肌麻痹驗光。
b.視力差不一定就是近視,還有遠視、散光、弱視,甚至眼部器質(zhì)性病變等的可能,當發(fā)現(xiàn)篩查有問題后要及時檢查、及時處理。
c.即使真的近視了,也不一定是需要配鏡的。比如低齡兒童(3歲以下)的近視,需要達到一定的近視量(300度以上)后才建議配鏡。
d.建立兒童屈光發(fā)育檔案,包括:睫狀肌麻痹驗光、角膜曲率、眼軸、眼壓、眼位的檢查。能對兒童近視做確診,對是否需要配鏡,如何配鏡,配什么鏡做進一步的準確判斷。
a.沒有被近視篩查出來的兒童,也有可能是近視,或者是其他情況(遠視)需要配鏡的。
b.篩查有一定的假陽性率和假陰性率,篩查只是找到了“可疑近視”的人群,家長還需要帶孩子進一步檢查確診。
c.“篩查”只是在某時間做的“橫斷面”調(diào)查,而屈光發(fā)育檔案是對兒童屈光狀態(tài)的長期追蹤,所以建立屈光發(fā)育檔案是最好的方法。o