王倩 羅丹 陳華波 孫曉艷

(山東省眼科研究所 省部共建山東省眼科學重點實驗室，青島 266071)

真菌性角膜炎是致盲率極高的感染性角膜病，常見致病原因為眼部植物外傷史、角膜接觸鏡的擦傷等致局部抵抗力下降、長期使用抗生素或激素等致機體免疫功能失調等。目前真菌性角膜炎感染有增多趨勢。實驗室的真菌培養(yǎng)檢查是臨床診治的重要依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2014年1月至2017年12月，臨床診斷為角膜炎患者3759例，患者主要來自于青島市及煙臺、威海、濰坊等地市。臨床診斷主要依據癥狀、病史、激光共焦顯微鏡檢查、角膜刮取物直接涂片鏡檢及培養(yǎng)等。其中，真菌培養(yǎng)陽性患者828例，男性患者563人，占比68%，女性患者265人，占32%。平均年齡56歲， 45歲以下117人，占14%，46歲以上占86%。真菌感染以中老年居多。

1.2 標本采集

患者進行角膜表面麻醉后用刀片在潰瘍基底層及邊緣組織刮取適量組織，立即接種沙氏培養(yǎng)基和增菌肉湯并盡快送檢驗科培養(yǎng)。

1.3 實驗室檢查

接種的沙氏培養(yǎng)基置25℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，增菌肉湯置37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，每日觀察是否有菌生長。若沙氏培養(yǎng)基上有真菌生長，則用膠帶粘貼菌落，并用乳酸棉酚蘭染色，顯微鏡下觀察鑒定。

1.4 真菌藥敏實驗

取適量真菌，配制0.5麥氏濁度菌懸液，用一次性無菌棉拭子涂布沙氏平皿，再貼上丹麥ROSCO真菌藥敏紙片或安圖E-test真菌藥敏條，然后25℃～28℃培養(yǎng)48～72 h觀察結果。

2 結 果

2.1 真菌培養(yǎng)及藥敏圖例(見圖1-2)

圖1檢出鐮刀菌培養(yǎng)皿的正面與背面圖2真菌藥敏圖片示例

Fig.1The front side and the back side of theFusariumsp. culture medium.Fig.2Antifungal susceptibility testing

2.2 總體真菌檢出情況

3759例角膜炎患者檢出真菌828例，總體陽性率為22%。以鐮刀菌屬為主，占41%(340/828)；其次為其次為鏈格孢霉，占30%(247/828)；再次為曲霉菌，占14%(119/828)。

2.3 真菌的季度變遷

按每年每季對真菌檢出情況進行分析發(fā)現，在每年第四季度的真菌檢出率及檢出真菌數量均較高(見圖3)。

圖3 真菌的檢出情況與季節(jié)的變化

2.4 真菌譜的變遷

各種真菌的檢出情況提示鐮刀菌有升高趨勢，曲霉菌和鏈格孢霉無明顯變化(見圖4)。

圖4 各種真菌的檢出情況及變遷

2.5 真菌的藥敏分析

本研究提示，對大多數角膜分離的真菌，伏立康唑和兩性霉素B的抗菌敏感性較高，伊曲康唑敏感性中等，氟康唑的敏感性最差，臨床應依據真菌藥敏結果合理選用抗真菌藥物(見表1)。

表1 真菌的藥敏分析

3 討 論

真菌性角膜炎由于致病真菌不同，導致臨床癥狀、體征、治療效果及預后不一，且抗真菌藥物的種類有限，致盲率較高。近年來，隨著角膜接觸鏡、眼科手術的增加、廣譜抗生素及激素的廣泛使用，真菌性角膜炎正逐漸成為發(fā)展中國家最主要的致盲性眼病[1]。真菌性角膜炎的早期診斷、治療對疾病預后及轉歸至關重要，應充分考慮患者的個體情況，盡早進行真菌培養(yǎng),鑒定致病真菌及分析其變化規(guī)律進行針對性治療[2]。

本研究提示本院的真菌性角膜炎主要以鐮刀菌、鏈格孢霉及曲霉為主，這與本院以前的研究相符[3],也與其他醫(yī)院的研究報道相近[4-12],與本院2000年至2006年統計數據相比，現在鏈格孢霉取代曲霉菌上升為第2位致病真菌，應引起足夠注意。不同真菌菌屬所致角膜炎的臨床特點、治療方式及臨床轉歸均不同[13-14]，鏈格孢霉感染的角膜炎其潰瘍面積及深度小于鐮刀菌和曲霉菌，其治療以藥物治療為主，藥物治愈率可達90%[13]。曲霉菌在感染的角膜內的生長方式為斜行生長[15]，其臨床預后最差，藥物治愈率最低，臨床治療以角膜移植術為主[6,13-14]。鐮刀菌在角膜內的生長方式以平行于角膜板層生長[15]，其治療以藥物治療和角膜板層切除為主。要根據真菌的在角膜內的生長方式及病灶特點合理選擇治療方式[16]。

真菌的體外藥敏試驗可評估臨床上常見的真菌對經典和新型抗菌藥物的抗菌活性，為臨床提供一定的藥敏依據。有研究顯示[17]，兩性霉素B對多數絲狀真菌有抗菌活性，氟康唑對絕大多數絲狀真菌的抗菌活性較弱，提示對大多數真菌可能無效;本研究與此結果相近。 伏立康唑和伊曲康唑均為三唑類抗真菌藥，對大多數絲狀真菌均有抗菌活性，但伏立康唑抗菌活性優(yōu)于伊曲康唑。以往兩性霉素常作為抗真菌感染的一線用藥，而該研究表明伏立康唑和卡泊芬凈對絲狀真菌有更好的抗菌活性。

藥物療法是真菌性角膜炎治療的首選方法，也是手術治療的基礎療法。目前，臨床上應用較多的抗真菌性角膜炎的藥物主要是多烯類和唑類。中華醫(yī)學會真菌性角膜炎臨床診療專家共識提出，真菌性角膜炎的治療藥物首選那他霉素滴眼液，也可依據藥物敏感性試驗結果選擇其敏感藥物，一般選擇2種或2種以上藥物聯合應用[18]。當藥物治療不能控制病程發(fā)展時，要及時手術治療，清除病灶[6,13-14,16,19-20]，為保證手術治療效果，保護創(chuàng)面，清創(chuàng)術中可應用羊膜和結膜瓣覆蓋。必要時行角膜板層移植與角膜穿透移植[19,21]。