高愛莉 代歆悅 劉玉梅 朱慧蘭

(廣州市皮膚病防治所，廣州 510095)

頭癬(tinea capitis)是一種真菌感染性疾病，多發(fā)于兒童。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為黃癬、白癬、黑點(diǎn)癬、膿癬等。頭癬若漏診或誤診可導(dǎo)致感染加重，甚至可致瘢痕性脫發(fā)，嚴(yán)重影響患者身心健康及未來的生活質(zhì)量。真菌病原學(xué)檢測(cè)是目前頭癬診斷的主要依據(jù)，但存在一定的假陰性。因此，可以快速、準(zhǔn)確地診斷頭癬的檢查手段具有重要意義。

皮膚鏡(dermoscope)是一種非創(chuàng)傷性、實(shí)時(shí)、在體成像檢測(cè)技術(shù)，可用于頭部毛發(fā)疾病的診斷和鑒別診斷。逗號(hào)狀發(fā)(comma hairs)、螺旋狀發(fā)(corkscrew hairs)、“Z”字形發(fā)(zigzag hairs) 、條碼樣發(fā)(code like hair)等是頭癬重要的皮膚鏡下征象[1-3]，對(duì)頭癬早期診斷、鑒別診斷有著重要意義。

1 皮膚鏡在皮膚科的應(yīng)用

皮膚鏡技術(shù)的本質(zhì)為光學(xué)放大，通過偏振光原理減少光反射，增加皮膚的透光性，使肉眼看不到的形態(tài)特征可視化，將臨床皮膚學(xué)和皮膚病理學(xué)聯(lián)系起來[4]。

皮膚鏡在多種疾病的診治中具有重要價(jià)值，其在白癜風(fēng)、黃褐斑等多種色素性皮膚病中的應(yīng)用價(jià)值已得到公認(rèn)。近年來，學(xué)者們又將其應(yīng)用于越來越多皮膚疾病的早期診斷及鑒別診斷中，如以紅斑鱗屑為表現(xiàn)的如銀屑病、玫瑰糠疹、蕈樣肉芽腫等；以脫發(fā)為表現(xiàn)的如頭癬、頭皮盤狀紅斑狼瘡、扁平苔蘚、斑禿、雄激素源性脫發(fā)等；以紅皮病為表現(xiàn)的如銀屑病、蕈樣肉芽腫等；以面部炎癥為表現(xiàn)的如玫瑰痤瘡、脂溢性皮炎等；以獲得性角化為特征的如慢性手部濕疹、掌跖銀屑病、蕈樣肉芽腫性角化病、角化過度型手足癬、手掌扁平苔蘚、水源性肢端角化病等[5]。

2 頭癬的皮膚鏡下特征

逗號(hào)狀發(fā)、螺旋狀發(fā)、“Z”字形發(fā)、條碼樣發(fā)等則是頭癬重要的皮膚鏡下征象[2-4]。逗號(hào)狀發(fā)作為頭癬特有的皮膚鏡下征象已被公認(rèn)，由 Slowinska等[6]首次報(bào)道。2011 年 Hughes等[7]在黑人兒童頭癬皮膚鏡檢查中發(fā)現(xiàn)螺旋狀發(fā)，另一研究則發(fā)現(xiàn)在白人中，螺旋狀發(fā)也是頭癬的一種重要的鏡下征象[8]。此外，研究亦發(fā)現(xiàn)逗號(hào)發(fā)和螺旋狀發(fā)可同時(shí)存在于在同一患者頭皮，因此推測(cè)螺旋狀發(fā)可能是逗號(hào)狀發(fā)的一種變異類型[9]。條碼樣發(fā)為毛干中間出現(xiàn)不規(guī)則灰白色節(jié)段樣損害，顯微鏡下可見灰白色節(jié)段樣損害或縮窄[10]。除上述特征性的鏡下征象外，鏡下還可查見斷發(fā)、勾狀發(fā)、黑點(diǎn)征、黃點(diǎn)征、膿皰等，但這些并非頭癬特有，在斑禿、拔毛癖、盤狀紅斑狼瘡、牽拉性脫發(fā)、扁平苔蘚、脫發(fā)性毛囊炎等疾病中也可以發(fā)現(xiàn)這些特征。

有學(xué)者對(duì)37例頭癬患者進(jìn)行皮膚鏡檢查，有以下特征：逗號(hào)發(fā)(comma hairs 41%) 、螺旋狀發(fā)(corkscrew hairs 22%) 、斷發(fā)(short hairs 49%) 、黑點(diǎn)征(black dots 33%) 、鱗屑(scales 89%) 、毛發(fā)周圍管鞘(peripilar casts 46%) 、禿發(fā)(alopecia 65%) 、膿皰(pustules 8%) 和厚的黃棕色痂(meliceric crusts 16%) 等表現(xiàn)[11]。

3 皮膚鏡下特有征象形成機(jī)制探討

Lacarrubba等[12]通過對(duì)5例兒童頭癬進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)在低倍鏡(30×)可觀察到典型的逗號(hào)發(fā)、條碼狀發(fā)及“Z”字形發(fā)。高倍鏡(150×)時(shí)，可觀察到更多的特征，如水平的白色條帶，通常表現(xiàn)為多發(fā)性，可導(dǎo)致頭發(fā)彎曲和斷裂，可能與真菌局部感染區(qū)域有關(guān)。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了另外一種新的鏡下征象，由半透明的、易變形的毛發(fā)組成，看起來弱而透明，表現(xiàn)出不尋常的彎曲，可能因真菌感染整個(gè)毛干所，真菌鏡檢為陽性，真菌培養(yǎng)為犬小孢子菌。認(rèn)為采用高倍鏡檢測(cè)更有利于提高頭癬的診斷率，并有助于了解其致病機(jī)制。

有學(xué)者運(yùn)用電鏡觀察由紫色毛癬菌所致頭癬的毛發(fā)超微結(jié)構(gòu)，掃描電鏡觀察到螺旋狀發(fā)顯示毛干彎曲和不對(duì)稱破壞的角質(zhì)層，透射電鏡觀察結(jié)果顯示毛干變細(xì)弱，推測(cè)螺旋狀發(fā)的發(fā)生機(jī)制可能與發(fā)干內(nèi)真菌對(duì)毛表皮的不對(duì)稱破壞，而未受累毛根將病發(fā)向上推進(jìn)，受累毛干遇外部覆蓋的鱗屑阻力抵抗的綜合作用形成。經(jīng)有效抗真菌治療后新生的毛發(fā)與殘存的病發(fā)交界處在皮膚鏡下表現(xiàn)為“煙灰狀發(fā)”(cigarette-ash-shaped hairs)，提示藥物已抑制真菌，掃描電鏡下見完整的毛表皮形成，可能是治療后螺旋狀毛發(fā)的殘端[13]。而條碼樣發(fā)主要表現(xiàn)為受累毛發(fā)出現(xiàn)平行的白色橫紋，是頭皮、眉毛和毳毛等真菌感染的特征性皮膚鏡表現(xiàn)，這些白色橫紋可能與局部真菌感染相關(guān)，直接鏡檢可見毛發(fā)穿通征[14]。

4 皮膚鏡在頭癬診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用

頭癬臨床上可表現(xiàn)為局灶性鱗屑斑或脫發(fā)(斷發(fā))，皮膚鏡有助于更準(zhǔn)確、快速地將頭癬與臨床各種鱗屑性或脫發(fā)性疾病鑒別開來，如銀屑病、脂溢性皮炎、慢性單純性苔蘚、斑禿、雄激素源性脫發(fā)、休止期脫發(fā)、拔毛癖等，尤其對(duì)于真菌學(xué)檢查假陰性的頭癬患者診斷、治療、預(yù)后判斷具有重要作用[15]。

皮膚鏡檢測(cè)與真菌培養(yǎng)具有很好的一致性，在頭癬診斷和隨訪中具有重要作用，降低了皮膚組織病理活檢概率[16]。Bourezane等[17]對(duì)24例頭癬患者進(jìn)行皮膚鏡檢查及真菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)所有患者均存在毛發(fā)異常特征，鏡下可見逗號(hào)發(fā)、螺旋狀發(fā)、條形碼狀發(fā)、鋸齒狀發(fā)、黑點(diǎn)等。對(duì)該24例患者行真菌培養(yǎng)檢查均為陽性，其中15例毛癬菌屬(8例斷發(fā)毛癬菌、5例蘇丹毛癬菌和2例疣狀毛癬菌)和9例小孢子菌屬(7例奧杜尼小孢子菌和2例犬小孢子菌)，認(rèn)為皮膚鏡可在真菌培養(yǎng)結(jié)果前對(duì)頭癬快速診斷和預(yù)測(cè)。

皮膚鏡尚可對(duì)頭癬類型初步判斷，如白癬多由犬小孢子菌所致，鏡下表現(xiàn)為長短不一的斷發(fā)，部分呈螺旋狀，發(fā)干附著或包繞白色鱗屑，逗號(hào)狀發(fā)干并不多見。黑點(diǎn)癬則多由斷發(fā)毛癬菌感染引起，鏡下可見大量逗號(hào)狀發(fā)干及夾子狀、問號(hào)狀發(fā)干，斷發(fā)緊貼頭皮表面[18]。也有研究[2,3]發(fā)現(xiàn)，白癬鏡下特征可見甘蔗樣發(fā)和 Z 型發(fā)，黑點(diǎn)癬可見逗號(hào)狀發(fā)、螺旋狀發(fā)及 Z 型發(fā)，膿癬可見甘蔗樣發(fā)、逗號(hào)發(fā)及 Z型發(fā)，這些鏡下特征可用于頭癬類型的鑒別診斷。Ekiz等[19]分別采用20×和40×放大倍數(shù)的皮膚鏡對(duì)15例兒童頭癬患者及10例斑禿患者鑒別，發(fā)現(xiàn)所有頭癬患者的皮膚鏡下均發(fā)現(xiàn)有受損和營養(yǎng)不良的毛發(fā)，同時(shí)還有螺旋狀發(fā)、逗號(hào)發(fā)和黑點(diǎn)，而斑禿患者則觀察到黃點(diǎn)征、驚嘆號(hào)發(fā)和毳毛。

合理應(yīng)用皮膚鏡可降低頭部疾病的誤診率。如1名11歲女孩，具有脫發(fā)及頭皮輕度瘙癢病史3年，曾被診斷為拔毛癖。皮膚鏡檢發(fā)現(xiàn)部分毛囊伴有受損斷裂的頭發(fā)或發(fā)根，且可見黑點(diǎn)征散在分布，未有明顯鱗屑、瘢痕或炎性改變，提示可能為頭癬。刮取頭皮黑點(diǎn)處皮屑鏡檢發(fā)現(xiàn)含有色素酵母樣物質(zhì)和棕色分隔菌絲的毛發(fā)碎片，對(duì)其進(jìn)行真菌培養(yǎng)均有暗褐色菌落生長，真菌鑒定為枝孢霉，給予伊曲康唑治療后好轉(zhuǎn)[20]。

5 皮膚鏡在頭癬隨訪中的應(yīng)用

有學(xué)者應(yīng)用皮膚鏡對(duì)治療后的頭癬患者行動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)逗號(hào)發(fā)和螺旋狀發(fā)在抗真菌治療 3 周時(shí)消失，該時(shí)間點(diǎn)早于真菌學(xué)結(jié)果轉(zhuǎn)陰性時(shí)間[21]，提示皮膚鏡檢查可用于頭癬療效判斷。皮膚鏡對(duì)皮損的觀察優(yōu)于肉眼，有助于早期觀察期治療過程中的病情變化，能夠更及時(shí)調(diào)整治療方案，可通過皮膚鏡拍攝照片直觀地看到病發(fā)的減少過程，尤其在真菌鏡檢結(jié)果轉(zhuǎn)陰前看到療效，增強(qiáng)醫(yī)患治療信心，提高患者的依從性。

6 皮膚鏡操作中的防護(hù)

頭癬是真菌感染性疾病，皮膚鏡檢查時(shí)需緊貼皮膚表面，避免交叉感染也是函待解決的重要問題之一，為避免病原菌通過皮膚鏡探頭接觸傳染，可采取相應(yīng)的措施，如可選用偏振光非接觸式皮膚鏡探頭，也可將一次性的透明保鮮膜貼附于皮膚鏡探頭表面，其上再涂抹凝膠，或?qū)@微鏡用的載玻片當(dāng)作一次性的皮膚鏡探頭保護(hù)蓋，載玻片置于皮損和皮膚鏡探頭之間，通過透明的載玻片觀察皮損，可防止皮膚鏡探頭感染，并可濾除部分偽像，獲得清晰的圖像[22]。

7 結(jié) 語

皮膚鏡檢查簡便、快捷，在無條件進(jìn)行病原學(xué)檢查的情況下，對(duì)頭癬的診斷具有重要作用。皮膚鏡檢查可作為組織病理學(xué)檢查的補(bǔ)充，但并不能取代病理檢查。同時(shí)，由于頭癬的鏡下征象特點(diǎn)尚缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究，因此在臨床工作中仍需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、病原學(xué)檢查及皮膚組織病理等進(jìn)行綜合判斷。