甘佳麗

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康臨床醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530011）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy）是糖尿病所有微血管病變并發(fā)癥中最常見(jiàn)的病變之一，因糖尿病患者血糖代謝紊亂導(dǎo)致腎小球的硬化，從而引發(fā)了不可逆性的腎功能損傷。早期的臨床表現(xiàn)并不明顯，可僅僅表現(xiàn)為微量白蛋白尿，如果不及時(shí)治療，隨著病情不斷進(jìn)展，在持續(xù)存在大量白蛋白尿或蛋白尿的情況下，將伴有漸進(jìn)性的腎功能損害、高血壓以及水腫。當(dāng)疾病發(fā)展至終末期出現(xiàn)腎衰竭衰竭時(shí)，已嚴(yán)重威脅到患者的生活質(zhì)量與生命安全。糖尿病腎病作為一類極其復(fù)雜的代謝紊亂性疾病，其治療尤應(yīng)得到更多重視與深入探討研究。在辨證論治的指導(dǎo)下，中醫(yī)藥治療能充分發(fā)揮其特色與長(zhǎng)處，在延緩糖尿病進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量等方面取得較好療效?，F(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)糖尿病腎病的認(rèn)識(shí)

在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)相關(guān)記載中，并沒(méi)有糖尿病腎病的這一病名，但古代醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)與病因病機(jī)，將其歸屬于“消渴”“水腫”范疇。《素問(wèn)·腹中論》認(rèn)為因飲食失節(jié)，長(zhǎng)期過(guò)食肥甘與辛辣香燥的食物，導(dǎo)致脾胃的損傷，而致脾胃運(yùn)化功能失職，積熱由此內(nèi)生，積熱生內(nèi)燥，內(nèi)燥復(fù)傷陰液使得陰津不足，最后發(fā)為消渴。宋代王佶在《圣濟(jì)總錄》中指出了因消渴日久，腎陰內(nèi)耗，日久陰損及陽(yáng)，導(dǎo)致了腎陰陽(yáng)俱衰而致腎氣化無(wú)力，則痰濕瘀排泄不暢，聚于體內(nèi)而發(fā)為此病。針對(duì)糖尿病腎病的病因病機(jī)及其治療，現(xiàn)代醫(yī)者也持有不同的觀點(diǎn)。汪悅等［1］提出“心腎不交”導(dǎo)致糖腎理論，主因腎主水與心主血脈功能失司，脾胃樞機(jī)不利，日久使得氣血陰陽(yáng)俱虛，腎元虛衰，糖尿病腎病乃成。楊霓芝認(rèn)為在“消渴腎”的整個(gè)病機(jī)變化過(guò)程中，正是因?yàn)闅馓撆c血瘀貫穿始終及相互作用，產(chǎn)生濕濁、濁毒，更使得疾病遷延難愈［2］。柳紅芳認(rèn)為“腎精虛損”是糖尿病腎病的核心病機(jī)，當(dāng)“以腎立極”，補(bǔ)腎益精是根本［3］。趙雯雯等［4］認(rèn)為糖腎發(fā)病是由于脾弱胃強(qiáng)，精不足，而致形神不足，當(dāng)以“挽精逐濁”。孟祥震在對(duì)糖尿病腎病病因病機(jī)的討論中亦提出濕邪為患的觀點(diǎn)［5］。鄔嘉琛認(rèn)為糖尿病腎病應(yīng)分為三期，早期為脾腎氣陰兩虛，治療當(dāng)以甘溫升脾，行氣化濕；中后期則以濕濁證為主，則應(yīng)根據(jù)“六腑以通為用”，治以通降胃氣［6］。馬鴻杰認(rèn)為脾腎氣血虧虛是糖尿病腎病的最根本病機(jī)，脾運(yùn)化失司，上不能奉化心肝，下無(wú)以滋養(yǎng)肝腎。治療上當(dāng)重視“治病求本”，積極治療原發(fā)病［7］。鄒燕勤認(rèn)為脾腎虧虛是發(fā)病的先決條件，而濕瘀阻絡(luò)更是貫穿病程始終。所以治療上應(yīng)重視健脾補(bǔ)腎，標(biāo)本兼治［8］。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 中藥湯劑治療 現(xiàn)代中醫(yī)藥治療糖尿病腎病各家不同，多從益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、溫陽(yáng)利水、補(bǔ)腎健脾等方面著手。司芹芹等［9］運(yùn)用溫陽(yáng)益氣養(yǎng)陰活血方（組成:黃芪、茯苓、黨參、麥冬、五味子、淫羊藿等）治療糖尿病腎病，不僅明顯改善了患者的臨床癥狀，更是降低了中醫(yī)證候積分，同時(shí)也降低血糖，減少蛋白尿，在緩解病情進(jìn)展方面，也具有較好的效果。孫曉澤等［10］探究了消渴方加減（水煎部分:黃芪，丹參，熟地黃，山藥，山茱萸，白術(shù)等；粉末部分:黃連片，天花粉；汁部分:牛乳、藕汁、姜汁、蜂蜜等）對(duì)氣陰兩虛夾瘀型的糖尿病腎病的效果。設(shè)對(duì)照組、觀察組各47例，對(duì)照組治療為靜滴還原性谷胱甘肽注射液，觀察組則加予消渴方加減治療。治療后發(fā)現(xiàn)觀察組的糖腎常見(jiàn)中醫(yī)癥狀，如口渴、多飲、倦怠、心煩、失眠、氣短乏力等評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢?jiàn)消渴方促進(jìn)了糖尿病腎病臨床癥狀的改善。劉東宏等［11］運(yùn)用芪參化濁湯聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病，并設(shè)單純西藥治療為對(duì)照組，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用芪參化濁湯（組成:黃芪、丹參、山藥、茯苓、當(dāng)歸、紅花等）口服。結(jié)果表明芪參化濁湯明顯減少糖腎患者尿微量白蛋白排泄、改善腎功能，有效降低SCr、BUN含量，降低HbA1c水平。提示了中西藥聯(lián)合應(yīng)用于糖尿病腎病的治療可提高療效，延緩腎功能衰竭。曾偉平等［12］運(yùn)用溫陽(yáng)利水法治療本病，對(duì)照組依據(jù)患者病情予以降糖、控壓、穩(wěn)定斑塊治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用真武湯（組成:白術(shù)、生姜、附子、芍藥、茯苓）。結(jié)果溫陽(yáng)利水法治療糖尿病腎病效果較對(duì)照組臨床效果更加明顯（P＜0.05），此法可明顯改善糖尿病腎病患者的蛋白尿排泄率。胡經(jīng)航等［13］將121例虛夾血瘀型患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組予西藥聯(lián)合治療，治療組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上，給予補(bǔ)腎健脾通絡(luò)方（組成:杜仲、淫羊藿、當(dāng)歸、土鱉蟲(chóng)、黃精、茯苓等）口服。在連續(xù)治療12周后，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾通絡(luò)方對(duì)降低該證型的患者血糖水平有較為顯著的效果，從根源上減緩糖尿病的疾病進(jìn)展，同時(shí)能夠明顯改善DN患者的腎功能，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出，機(jī)體的特異性和非特異性免疫機(jī)都得到了增強(qiáng)。

2.2 中成藥治療 近年來(lái)中成藥在治療糖尿病腎病方面的進(jìn)展亦非常迅速，中醫(yī)藥的不斷發(fā)展使得中醫(yī)學(xué)者們對(duì)成藥的探索不斷深入，并且取得很好的成效。徐貴華等［14］發(fā)現(xiàn)黃葵膠囊（主要成分為黃蜀葵花）通過(guò)有效清除體內(nèi)的氧自由基、減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，從而有效降低糖腎患者的尿蛋白水平。何媛［15］收集90例糖尿病患者，分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用腎炎康復(fù)片（主要成分:西洋參、人參、地黃、杜仲、山藥、白花蛇舌草等），治療3個(gè)月與6個(gè)月后，研究組ACR、SCr和eGFR與治療前相比，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。 楊慶霞等［16］采用黃芪益腎顆粒（組成:黃芪、白術(shù)、川芎、土茯苓、淫羊藿、白茅根、郁金）聯(lián)合常規(guī)西藥治療糖尿病腎病，并設(shè)單用常規(guī)西藥為對(duì)照組，結(jié)果表明黃芪益腎顆粒對(duì)臨床期糖尿病腎病患者能有效發(fā)揮益氣補(bǔ)陰以及活血降濁的效果。趙玉秀［17］運(yùn)用參芪六味地黃丸（組成:黃芪、茯苓、黨參、麥冬、五味子、淫羊藿等）配合厄貝沙坦治療本病，分別設(shè)常規(guī)組與實(shí)驗(yàn)組各50例，常規(guī)組予以厄貝沙坦片降壓治療，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加入?yún)④瘟兜攸S丸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者尿蛋白、血脂水平、腎功能指標(biāo)結(jié)果均優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），表明在糖尿病腎病的臨床治療中，參芪六味地黃丸可作為優(yōu)先采納的治療方案。Liao等［18］運(yùn)用黃芪注射液治療糖尿病腎病，發(fā)現(xiàn)黃芪注射液對(duì)不同階段的糖尿病腎病和不同階段的巨噬細(xì)胞具有治療作用。倪英群等［19］對(duì)糖腎患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用丹蛭降糖膠囊（組成:牡丹皮、水蛭、太子參、生地黃、菟絲子、澤瀉等）治療后，發(fā)現(xiàn)患者的血糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白/肌酐出現(xiàn)了明顯下降，說(shuō)明了丹蛭降糖膠囊能夠保護(hù)腎功能，減輕糖尿病腎病患者臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量和改善疾病預(yù)后。

2.3 單味中藥及提取物 治療近年來(lái)，人們也越來(lái)越關(guān)注單味中藥的藥理學(xué)研究。于金平［20］用刺五加治療糖尿病腎病，系統(tǒng)評(píng)價(jià)其療效與安全性，療效顯著。經(jīng)刺五加治療后，糖尿病腎病患者的尿蛋白明顯減少，患者的空腹血糖水平明顯降低，且患者并未見(jiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。傳統(tǒng)中藥石韋因?yàn)楹胸S富的黃酮組分（SWHT），所以對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病有良好的治療功效。劉緒林等［21］研究SWHT對(duì)糖腎及炎癥反應(yīng)的改善作用，發(fā)現(xiàn)SWHT組分具有潛在的抗糖尿病腎病活性，其改善糖尿病腎病的病理?yè)p傷可能與其能夠減輕糖腎炎癥損傷有關(guān)，這為臨床上應(yīng)用石韋藥材提供了依據(jù)。郭曉玲等［22］發(fā)現(xiàn)黃芪多糖可顯著促進(jìn)高糖誘導(dǎo)的腎小管上皮細(xì)胞增殖，抑制細(xì)胞凋亡，減少足細(xì)胞損傷，改善腎功能，降低尿蛋白。王碩朋等［23］研究澤蘭提取物治療大鼠糖尿病腎病作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)模型動(dòng)物的早期尿蛋白含量、血肌酐水平在澤蘭提取物的影響下出現(xiàn)了顯著降低的趨勢(shì)，改善腎小球纖維化，且不影響早期糖尿病腎病的腎功能。皮子鳳等［24］研究五味子治療大鼠糖尿病腎病作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)模型動(dòng)物的尿蛋白含量在五味子水提取物的影響下出現(xiàn)了顯著降低的趨勢(shì)，且其并發(fā)癥也得到一定程度的改善。赤芍是一味具有清熱涼血、活血祛瘀功效的傳統(tǒng)中藥。Shao等［25］研究芍藥苷對(duì)Ⅰ型糖尿病小鼠腎臟的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)芍藥苷能使糖尿病小鼠蛋白尿明顯減少，腎組織病理學(xué)減弱，顯示出芍藥苷預(yù)防和治療糖尿病腎病的治療潛力。陳焱［26］觀察了赤芍提取物對(duì)早期糖尿病腎病大鼠各項(xiàng)生化指標(biāo)的影響，發(fā)現(xiàn)它能有效調(diào)節(jié)早期糖尿病大鼠的血脂，并對(duì)腎功能的保護(hù)具有一定的作用。除此之外，郭叢叢等［27］在中藥系統(tǒng)藥理學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)及分析平臺(tái)的幫助下，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法去預(yù)測(cè)赤芍治療糖腎的潛在分子機(jī)制，發(fā)現(xiàn)赤芍中活性成分作用靶點(diǎn)可與糖腎聯(lián)系起來(lái)，這為中藥治療糖腎提供了寶貴的藥效基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)。

2.4 針?biāo)幗Y(jié)合療法 針灸和藥物聯(lián)合治療在治療糖尿病腎病有著不可忽視的作用，眾多醫(yī)家采用辨證取穴的方法進(jìn)行治療，取得了較好的療效。范晨［28］對(duì)53例糖尿病腎病患者進(jìn)行研究，設(shè)置了治療組和對(duì)照組，對(duì)照組予常規(guī)糖尿病基礎(chǔ)治療，治療組在基礎(chǔ)治療上給予針刺治療，在取穴方面則根據(jù)古代針灸典籍中針刺處方特點(diǎn)選用了背俞穴的腎俞、小腸俞、三焦俞、意舍及胃俞；足部則選取了然谷、行間、太溪與足三里；手部用穴陽(yáng)池、關(guān)沖和曲池；口部用承漿穴，以及腹部用關(guān)元穴。療程為6周。結(jié)果表明針刺治療組降低DN患者血糖水平，提高腎小球?yàn)V過(guò)率的療效更加顯著。韓向莉等［29］用解郁健脾滋腎祛瘀湯配合針灸治療糖尿病腎病，設(shè)對(duì)照組與治療組各25例，在兩組患者的日常飲食均為低鈉低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食的基礎(chǔ)上，對(duì)照組為西醫(yī)常規(guī)治療，治療組則給予解郁健脾滋腎祛瘀湯（組成:柴胡，郁金，黃芪，茯苓，厚樸，檳榔等）配合針灸治療（取穴:夾脊、胃脘下俞、期門(mén)、章門(mén)、中脘、天樞、地機(jī)、太溪）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組有效率為64.0%，治療組有效率為88.0%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)解郁健脾滋腎祛瘀湯配合針灸治療糖尿病腎病療效是確切的。林霓鵬等［30］運(yùn)用糖腎平湯（組成:山茱萸、懷山藥、生地黃、黃芪、太子參、丹參等）聯(lián)合針灸（選穴:以腎俞、太溪、中脘、足三里、陰陵泉、地機(jī)、血海七穴為君，以支溝、天樞、膏盲等為臣輔）治療本病，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幣浜现委熢缙谔悄虿∧I病療效顯著。蓋云等［31］將98名糖腎隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各49例，對(duì)照組予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組患者以益氣軟堅(jiān)方湯劑（組成:黃芪、白術(shù)、鬼箭羽、茯苓、木香、葛根等）口服，針灸穴位取曲池、合谷、足三里、支溝、地機(jī)、血海、三陰交、天樞、中脘、腎俞和中極穴針刺，連續(xù)治療2個(gè)月。治療后發(fā)現(xiàn)針?biāo)幝?lián)合治療效果明顯，能顯著改善患者腎功能及相關(guān)指標(biāo)，其可能是通過(guò)降低胰島素抵抗、改善糖脂代謝異常及血流動(dòng)力學(xué)而發(fā)揮治療作用。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著人們生活水平的提高，糖尿病發(fā)生率不斷增高，隨之而來(lái)的并發(fā)癥糖尿病腎病發(fā)病率也居高不下，日益受到人們的重視。中醫(yī)藥治療糖尿病腎病采用中藥湯劑、中藥成方、單味中藥及提取物、針?biāo)幗Y(jié)合等方法，靈活多變，既重視癥狀的改善，又要治病求本，療效可觀，同時(shí)也避免了治療方法單一、副作用大、患者接受度低、易耐受等問(wèn)題。但目前在對(duì)糖尿病腎病的治療及研究過(guò)程中仍有諸多問(wèn)題需要改進(jìn):如中醫(yī)辨證分型無(wú)法統(tǒng)一，對(duì)照組治療藥物的不盡相同，臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)也無(wú)法統(tǒng)一；對(duì)單味藥的研究因納入的試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量較低且樣本量較少，需進(jìn)行更多樣本、多中心、隨機(jī)雙盲的研究，以進(jìn)一步證實(shí)臨床療效；缺乏長(zhǎng)期隨訪觀察記錄等。因此，雖然中醫(yī)藥治療糖尿病腎病目前進(jìn)展可喜，前景也較廣闊，但面對(duì)種種問(wèn)題，任重而道遠(yuǎn)，仍需進(jìn)一步努力以取得治療方面的突破性進(jìn)展。