李政，楊華

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，臨床醫(yī)生對卵巢儲備功能（ovarian reserve）的研究越來越深入。卵巢儲備功能是指女性潛在的生育功能，反映了任意時(shí)間卵巢內(nèi)儲存的卵泡數(shù)量和質(zhì)量。抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）由卵泡顆粒細(xì)胞分泌，但不受卵巢周期的影響，反映的是卵巢中小卵泡的非周期性連續(xù)生長狀態(tài)。由于AMH在整個(gè)月經(jīng)周期中的穩(wěn)定性，可以作為目前臨床上評估卵巢儲備功能及女性生育能力的理想指標(biāo)[1]?，F(xiàn)結(jié)合近年相關(guān)文獻(xiàn)，對不同婦科手術(shù)后AMH及卵巢儲備功能的影響進(jìn)行綜述。

1 子宮手術(shù)對AMH及卵巢儲備功能的影響

子宮手術(shù)后卵巢儲備功能的變化一直是臨床關(guān)注的問題。根據(jù)手術(shù)范圍的不同分為全子宮切除術(shù)、次全子宮切除術(shù)和子宮病灶切除術(shù)；根據(jù)手術(shù)方式的不同分為傳統(tǒng)的開腹手術(shù)、陰式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、恢復(fù)快而逐漸成為良性子宮疾病的主要手術(shù)方式。不同的手術(shù)范圍、不同的手術(shù)方式產(chǎn)生出多種排列組合，有必要分別了解它們對卵巢儲備功能的影響，以便給有生育要求的患者在選擇個(gè)體化的手術(shù)方式時(shí)提供更加準(zhǔn)確的指導(dǎo)。

1.1 保留子宮的手術(shù)

1.1.1 子宮肌瘤剔除術(shù)Wang等[2]對36～45歲女性進(jìn)行卵巢儲備功能的研究，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤剔除術(shù)后，AMH水平在術(shù)后第2天出現(xiàn)明顯下降，但是在術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)。腹腔鏡輔助下行子宮肌瘤剔除術(shù)是目前用以治療子宮肌瘤的新型方式，相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、傷口愈合快以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)勢，可在一定程度上保證患者子宮的生理功能以及盆底結(jié)構(gòu)的完整性[3]。袁華等[4]的研究也提示，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后1個(gè)月和4個(gè)月血清AMH水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示單純的子宮肌瘤剔除術(shù)對卵巢儲備功能無明顯影響。

1.1.2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療子宮出血過多的保守性方法，栓塞粒子可以經(jīng)由子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈的吻合支進(jìn)入卵巢組織。何紅霞等[5]研究了子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)對卵巢儲備功能的影響，研究將子宮肌瘤患者隨機(jī)分為腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)聯(lián)合子宮肌瘤剔除術(shù)組和腹腔鏡下單純子宮肌瘤剔除術(shù)組，發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后AMH雖略有變化，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。子宮動(dòng)脈栓塞組與單純子宮肌瘤剔除術(shù)組相比，術(shù)后AMH雖略有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對卵巢功能雖略有影響，但不會(huì)導(dǎo)致卵巢儲備功能顯著下降。2018年McLucas等[6]研究了89例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的子宮肌瘤患者，年齡在40歲以下，術(shù)后平均隨訪190 d，發(fā)現(xiàn)AMH水平較術(shù)前下降。但是考慮AMH受年齡因素的影響，將年齡納入評價(jià)因素后發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對AMH影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 全子宮切除術(shù)和子宮次全切除術(shù)子宮切除手術(shù)后卵巢儲備功能的變化備受臨床關(guān)注。傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)治療會(huì)使患者卵巢血液供應(yīng)受阻，從而打破了子宮與卵巢相輔相成的自然平衡，進(jìn)一步使子宮內(nèi)分泌功能缺失，最終導(dǎo)致卵巢功能減退[7]。

另外，年齡是影響卵巢儲備功能的主要因素，隨著年齡的增長，血清AMH水平呈線性下降趨勢，而且比卵泡刺激素（FSH）水平變化更早[8-9]。Atabekolu等[10]的研究排除了年齡的影響，22例子宮肌瘤患者行保留卵巢的全子宮切除，術(shù)后4個(gè)月檢測血清AMH水平，發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比下降近30%。2013年Wang等[2]研究顯示，35例36～45歲患者行全子宮切除術(shù)后第1個(gè)月和第3個(gè)月血清AMH水平與術(shù)前相比，呈進(jìn)行性下降趨勢，考慮子宮切除手術(shù)對卵巢儲備功能有影響。2015年一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，對38～47歲的子宮肌瘤患者行腹腔鏡全子宮切除術(shù)或子宮次全切除術(shù)，術(shù)后1個(gè)月監(jiān)測血清AMH，發(fā)現(xiàn)全子宮切除組較子宮次全切除組患者的血清AMH水平下降明顯，術(shù)后4個(gè)月下降程度更顯著[11]。Moorman等[12]進(jìn)行了連續(xù)的研究，2011年一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對于絕經(jīng)前的女性，切除子宮與保留子宮的女性相比，絕經(jīng)年齡提前了1.9年，認(rèn)為子宮切除術(shù)導(dǎo)致卵巢功能過早衰竭致絕經(jīng)提前。接下來，2016年Trabuco等[13]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)保留卵巢的全子宮切除術(shù)患者術(shù)后1年AMH與對照組（生殖器完整）相比顯著下降。由此認(rèn)為切除子宮的手術(shù)導(dǎo)致卵巢儲備功能下降，絕經(jīng)年齡提前。

國外學(xué)者對不同手術(shù)方式也進(jìn)行了前瞻性研究，91例絕經(jīng)前婦女分成腹腔鏡手術(shù)組（包括全腹腔鏡和腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除術(shù)）和非腹腔鏡手術(shù)組（陰式子宮或開腹子宮切除術(shù)），分別監(jiān)測術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后2個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月血清AMH水平，發(fā)現(xiàn)所有患者在術(shù)后7 d、術(shù)后2個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月時(shí)血清AMH水平均顯著下降（較術(shù)前AMH下降30%），而且術(shù)后2個(gè)月血清AMH水平腹腔鏡手術(shù)組明顯低于非腹腔鏡手術(shù)組，考慮腹腔鏡子宮切除術(shù)中電熱血管結(jié)扎術(shù)可能對術(shù)后卵巢儲備產(chǎn)生負(fù)面影響[14]。

2 卵巢手術(shù)對AMH及卵巢儲備功能的影響

卵巢囊腫剔除手術(shù)是最常用于生育期卵巢良性占位的術(shù)式，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)為主，術(shù)后AMH變化非常值得關(guān)注。

有研究表明，腹腔鏡手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，分別采取雙極電凝止血與縫合止血的方式，術(shù)后觀察3、6、12個(gè)月，雙極電凝止血組與縫合止血組的AMH水平均低于術(shù)前，且術(shù)后12個(gè)月較術(shù)后3、6個(gè)月更低[15]。也有學(xué)者得出相似的結(jié)論，腹腔鏡囊腫剝除術(shù)后，不同止血方式對術(shù)后卵巢儲備功能的影響不同。采用縫合止血的方式術(shù)后血清AMH水平高于電凝止血方式，對卵巢儲備功能的影響較小[16-17]。即使采用的是雙極電凝也得到類似的結(jié)論[18-19]。但是，Vignali等[20]的研究也顯示，腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)采用雙極電凝止血，術(shù)后12個(gè)月AMH可恢復(fù)至術(shù)前水平?？梢?，循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)可能對血清AMH水平產(chǎn)生負(fù)面影響。就止血方式而言，縫合止血更有助于保護(hù)卵巢儲備功能。因此手術(shù)需盡可能采用非電凝的止血方法或減少電凝面積。

手術(shù)造成卵巢儲備功能下降的原因除不同止血方法所致的卵巢損傷外，囊腫本身以及手術(shù)中切掉的部分卵巢組織也會(huì)導(dǎo)致儲備功能的下降。

意大利的Giampaolino等[21]進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫切除術(shù)對卵巢儲備功能的影響與囊腫的大小有關(guān)。當(dāng)囊腫直徑＜5 cm時(shí)，手術(shù)后血清AMH下降不明顯；當(dāng)卵巢囊腫直徑≥5 cm時(shí)，切除卵巢囊腫術(shù)后AMH下降顯著。Maneschi等[22]證實(shí)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者術(shù)前即有卵泡減少，可見囊腫本身可引起卵巢損傷，而且93%的囊腫是由異位內(nèi)膜的經(jīng)期產(chǎn)物擠壓卵巢基質(zhì)產(chǎn)生的，而后期基質(zhì)則由染色的纖維素樣物質(zhì)代替，改變了基質(zhì)本來的結(jié)構(gòu)。Hachisuga等[23]研究發(fā)現(xiàn)，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫多為一側(cè)黏附于子宮或闊韌帶上，另一側(cè)是血流豐富的卵巢基質(zhì)，囊腫本身就是由基質(zhì)纖維化造成的，其與正?；|(zhì)之間的界限不清，剝除囊腫必然損傷到基質(zhì)。Saliholu等[24]進(jìn)行前瞻性病例對照研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)后2個(gè)月AMH水平較術(shù)前顯著下降，子宮內(nèi)膜異位囊腫組較非子宮內(nèi)膜異位囊腫組下降更明顯。另外，Lind等[25]也認(rèn)為，卵巢良性腫瘤患者行手術(shù)治療后，AMH水平降低的程度取決于卵巢良性腫瘤的組織病理學(xué)類型及術(shù)前的AMH水平。由此可見，不同體積的囊腫對卵巢組織擠壓程度不同，手術(shù)剝除囊腫時(shí)對卵巢基質(zhì)的損傷，以及不同病理類型的囊腫均可能導(dǎo)致術(shù)后AMH下降程度不同，術(shù)前應(yīng)充分評估。

3 輸卵管手術(shù)對AMH及卵巢儲備功能的影響

輸卵管切除術(shù)是否影響卵巢儲備功能也是臨床熱點(diǎn)。輸卵管系膜內(nèi)有輸卵管動(dòng)靜脈與子宮、卵巢動(dòng)靜脈血管的吻合支，輸卵管切除術(shù)是否會(huì)影響卵巢血液供應(yīng)及靜脈血回流，最終導(dǎo)致卵巢儲備功能下降？

Ye等[26]研究表明輸卵管切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致AMH水平下降。鄒宇潔等[27]2017年針對因異位妊娠而行腹腔鏡單側(cè)輸卵管切除的患者進(jìn)行研究，同時(shí)以非卵巢因素的不孕癥患者作為對照，研究時(shí)間為3～6個(gè)月，探討腹腔鏡單側(cè)輸卵管切除術(shù)對卵巢儲備功能的影響，結(jié)果表明手術(shù)可導(dǎo)致AMH水平下降，從而導(dǎo)致卵巢儲備功能下降。同時(shí)，該研究通過對竇卵泡計(jì)數(shù)發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)的卵巢儲備功能比非手術(shù)側(cè)下降。由此建議手術(shù)操作應(yīng)該盡量靠近輸卵管系膜側(cè)而不是卵巢側(cè)，盡可能保留部分系膜血供。另外，即使是腹腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)，也應(yīng)該選擇熱損傷小的器械，如超聲刀熱損傷最小，其次是雙極鉗，單極電鉤熱損傷最大，目的是盡可能保留卵巢儲備功能，保持生育力。

但是，一項(xiàng)前瞻性研究將68例因良性子宮疾病行子宮切除的患者分成切除輸卵管組與不切除輸卵管組，目的是觀察是否切除輸卵管對卵巢儲備功能的影響，結(jié)果術(shù)后3個(gè)月兩組患者AMH水平的下降程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28]?？紤]到輸卵管切除術(shù)與甲氨蝶呤（MTX）注射是目前臨床治療輸卵管異位妊娠的常用方法，那么這2種方式會(huì)不會(huì)影響卵巢儲備功能呢？有研究將輸卵管異位妊娠患者分為輸卵管切除組、輸卵管切除后MTX注射組和單純MTX注射組，治療1個(gè)月后，前2組AMH水平比第3組低；治療3個(gè)月后，3組AMH水平與治療前無差異，且3組之間AMH水平也無差異，認(rèn)為3種治療方式不會(huì)影響卵巢儲備功能[29]。2017年諾丁漢大學(xué)對輸卵管切除術(shù)對卵巢儲備功能的影響進(jìn)行Meta分析，包括2項(xiàng)回顧性研究、3項(xiàng)前瞻性研究、2項(xiàng)隨機(jī)研究和1項(xiàng)橫斷面研究，研究時(shí)間在3～18個(gè)月，結(jié)果提示輸卵管切除術(shù)對AMH水平無影響，隨后進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，不論是以40歲的年齡為界分組，還是按照單側(cè)或雙側(cè)輸卵管切除術(shù)分組，結(jié)果均為對AMH水平無影響[30]。

4 結(jié)語

綜上所述，不同的婦科手術(shù)方式對卵巢儲備功能的影響是不同的。單純子宮肌瘤剔除術(shù)對卵巢儲備功能無明顯影響；將年齡納入評價(jià)因素后，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對AMH的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；子宮切除手術(shù)對卵巢儲備功能有負(fù)面影響。卵巢囊腫本身就對儲備功能有負(fù)面影響，手術(shù)損傷也會(huì)導(dǎo)致AMH下降，手術(shù)時(shí)盡可能采用非電凝的止血方法或減少電凝面積來保護(hù)卵巢儲備功能。輸卵管切除術(shù)對AMH的影響目前有爭論，期待設(shè)計(jì)更加縝密的研究出現(xiàn)。