黃艮平，栗寶華

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，組織學(xué)類型主要有鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）和腺細(xì)胞癌（adenocarcinoma，ADC），其他少見類型包括腺鱗癌、小細(xì)胞癌和未分化癌。其中，宮頸鱗癌約占80%～85%，宮頸腺癌約占10%～15%[1]。宮頸腺癌起源于宮頸管柱狀上皮細(xì)胞，包括黏液腺癌（腸腺癌和印戒腺癌）、子宮內(nèi)膜樣腺癌和非黏液腺癌（透明細(xì)胞癌和漿液性細(xì)胞癌）。盡管宮頸腺癌的發(fā)病率明顯低于宮頸鱗癌，但近年來呈明顯上升趨勢(shì)。學(xué)者們致力于宮頸癌早期篩查的研究，提出“宮頸癌細(xì)胞形態(tài)學(xué)評(píng)估”與“人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）檢測(cè)”相結(jié)合的篩查策略[2]。該策略對(duì)于宮頸鱗癌的早期檢出率很高，所以鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)；但是對(duì)宮頸腺癌及其前體病變?cè)幌侔┑暮Y查作用十分有限[3]，宮頸腺癌發(fā)病率有所上升，這在宮頸上皮內(nèi)瘤變患者和年輕女性中最為明顯[4]。Eduardo等[1]認(rèn)為，由于宮頸腺癌前體病變通常位于宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)側(cè)面凹陷較深處，病變組織難以脫落，以致有效標(biāo)本獲取困難。目前尚缺乏有效的宮頸腺癌篩查策略，并且隨著社會(huì)的發(fā)展和人們性觀念的改變，宮頸癌患者群體呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，宮頸腺癌患者年輕化趨勢(shì)更加顯著，嚴(yán)重威脅年輕女性的健康和生活質(zhì)量。相較于宮頸鱗癌，宮頸腺癌惡性程度及預(yù)后均較差，具有相對(duì)較強(qiáng)的侵襲性生物學(xué)行為，主要表現(xiàn)為腺癌細(xì)胞體積大、腫瘤病灶大、預(yù)后差、局部浸潤早且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移迅速。由于宮頸腺癌具有遠(yuǎn)距離傳播的趨勢(shì)，以及其對(duì)放療和全身化療的抵抗性，因此，對(duì)于宮頸腺癌的治療具有挑戰(zhàn)性，迫切需要對(duì)宮頸腺癌的病因進(jìn)行深入了解，制定更好的預(yù)防措施?，F(xiàn)對(duì)宮頸腺癌病因?qū)W的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為從事宮頸腺癌研究的學(xué)者提供參考，從而根據(jù)宮頸腺癌的病因制定出更加完善的預(yù)防措施及篩查策略。

1 病毒因素

HPV是一種雙鏈DNA病毒，屬于乳頭瘤病毒家族。大量研究表明，HPV持續(xù)感染在宮頸腺癌的發(fā)病機(jī)制中起著至關(guān)重要的作用。參與宮頸腺癌發(fā)病機(jī)制的HPV主要是高危型HPV（HR-HPV），并且HPV的型別可能影響侵襲性宮頸腺癌的組織學(xué)亞型。在宮頸鱗癌中，HPV陽性率幾乎可達(dá)100%；但是在宮頸腺癌中，HPV陽性率僅為62%～100%，具有地理區(qū)域差異，并且HPV陰性ADC主要是某些特殊亞型[5]。Chen等[6]研究收集了中國7個(gè)具有代表性區(qū)域性癌癥中心確診的1 051例宮頸腺癌患者感染組織標(biāo)本，結(jié)果顯示符合條件的組織標(biāo)本中HRHPV陽性率為74.5%，其中神經(jīng)內(nèi)分泌癌HR-HPV陽性率為100.0%，經(jīng)典宮頸腺癌為82.2%，非經(jīng)典宮頸腺癌為40.0%，子宮內(nèi)膜樣腺癌為33.3%。Chen等[7]研究通過對(duì)比分析SCC和ADC的HPV類型，發(fā)現(xiàn)雖然HPV 16是宮頸癌中最常見的HPV類型；但是在ADC中HPV 18所占比例更大，HPV 18在神經(jīng)內(nèi)分泌癌中占比58.3%，腺鱗癌中占比40.2%，非典型宮頸腺癌中占比40.9%。Mabuchi等[8]研究發(fā)現(xiàn)HPV 18可以作為評(píng)估宮頸腺癌預(yù)后的預(yù)測(cè)因子，HPV 18陽性的宮頸腺癌具有更強(qiáng)的生物侵襲性，且預(yù)后相對(duì)較差。

長期持續(xù)的HR-HPV感染是導(dǎo)致宮頸腺癌的重要機(jī)制，從最初感染HPV至發(fā)展成為浸潤型宮頸腺癌需要10年甚至更長時(shí)間。一般來說，大多數(shù)女性由于生理屏障的保護(hù)機(jī)制，雖然感染了HPV，在未來1～2年內(nèi)沒有任何干預(yù)措施HPV也會(huì)自然消退，不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生任何影響。只有一小部分感染的女性HPV會(huì)持續(xù)存在，最后發(fā)展為浸潤型宮頸腺癌。大多數(shù)早期常見的ADC腫瘤細(xì)胞可檢測(cè)出HPV陽性，但HPV可能在腫瘤晚期消失，HPV陽性患者平均年齡比HPV陰性患者小約6歲，臨床分期也相對(duì)較早[9]。近年來，針對(duì)HPV研發(fā)的宮頸癌疫苗在中國廣受歡迎，可見宮頸癌的預(yù)防上升到了新的高度，也暗示著宮頸癌患者群體的龐大[10]。針對(duì)HPV陽性宮頸腺癌的預(yù)防策略已卓有成效，HPV陰性宮頸腺癌仍是一個(gè)挑戰(zhàn)，可能需要發(fā)展新的分子檢測(cè)技術(shù)。

2 分子生物學(xué)因素

2.1 表觀遺傳變異表觀遺傳學(xué)是指由調(diào)控機(jī)制引起的基因表達(dá)的可遺傳變化，特定的表觀遺傳過程包括DNA甲基化、染色質(zhì)重塑、組蛋白修飾和微小RNA（miRNA）調(diào)控[11]。通過分析特定的表觀遺傳變異，可以繪制出能表達(dá)相應(yīng)病理特征的甲基化圖譜和組蛋白修飾圖譜，使之成為有力的工具，應(yīng)用于宮頸癌的篩查、早期診斷和預(yù)后標(biāo)記?；虻谋碛^遺傳沉默或去沉默可能產(chǎn)生類似于基因突變的作用結(jié)果，使宿主的上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化和永生化，與基因突變不同的是，表觀遺傳變異具有可逆性，這一特性為癌癥的表觀遺傳治療提供了機(jī)會(huì)[12]。表觀遺傳變異具有促進(jìn)原癌基因或抑制抑癌基因表達(dá)的能力，腫瘤抑制基因的表觀遺傳失調(diào)可作為人類疾病和惡性腫瘤診斷和評(píng)估預(yù)后的標(biāo)志，例如SFRP基因家族的SFRP5在宮頸腺癌組織中高甲基化，而宮頸鱗癌的大部分基因都沒有甲基化[13]。Kang等[14]研究了92例宮頸癌（62例SCC和30例ADC），ADC中組織金屬蛋白酶抑制因子3（tissueinhibitorsofmetalloproteinase 3，TIMP3，53.3%）、死亡相關(guān)蛋白激酶（death-related protein kinases，DAPK，46.7%）、鈣黏蛋白 1（cadherin 1，CDH1，43.3%）、螺旋酶樣轉(zhuǎn)錄因子（helicase-like transcription factor，HLTF，43.3%）和細(xì)胞分裂后期促進(jìn)復(fù)合物（anaphase promoting complexes，APC，40.0%）均存在較高頻率的甲基化，Ras相關(guān)區(qū)域家族1A（ras association domain family 1A，RASSF1A，33.3%）和凝血酶敏感蛋白1（thrombin sensitive protein 1，THBS1，23.3%）均存在中等頻率甲基化；與SCC相比，HLTF、TIMP3、RASSF1A 和 APC 在 ADC 中表現(xiàn)出更高頻率的甲基化。

2.2 基因突變基因突變是基因在結(jié)構(gòu)上發(fā)生堿基對(duì)組成或排列順序的改變?；螂m然十分穩(wěn)定，能在細(xì)胞分裂時(shí)精確地復(fù)制，但這種穩(wěn)定性是相對(duì)的，在ADC中基因突變的靶點(diǎn)很多，故基因致癌突變率較高。

2.2.1 TP53基因Tornesello等[15]研究表明TP53基因DNA結(jié)合域在宮頸腺癌的發(fā)生中發(fā)揮重要作用。20%的宮頸癌患者檢測(cè)到TP53基因突變，宮頸腺癌的突變頻率高于宮頸鱗癌，宮頸黏液腺癌的頻率最高，達(dá)54%。另外，HPV 16陰性的宮頸腺癌患者TP53突變率高于HPV 16陽性患者。

2.2.2 PIK3CA基因Ojesina等[16]通過查閱癌癥細(xì)胞突變的目錄，發(fā)現(xiàn)11%的宮頸腺癌患者PIK3CA基因突變。Forbes等[17]通過對(duì)宮頸癌基因組序列整個(gè)外顯子進(jìn)行排序，發(fā)現(xiàn)12.5%的宮頸腺癌患者發(fā)生PIK3CA基因突變。Wright等[18]采用基因分型平臺(tái)對(duì)宮頸腺癌樣本進(jìn)行分析，通過正交實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)25%的宮頸腺癌PIK3CA基因突變。無論采用何種檢測(cè)方法，均證實(shí)PIK3CA基因突變與宮頸腺癌的發(fā)生密切相關(guān)。

2.2.3 RAS基因HPV陰性宮頸癌細(xì)胞中出現(xiàn)RASSF1A啟動(dòng)子高甲基化和轉(zhuǎn)錄缺失，而在HPV陽性宮頸癌細(xì)胞系中沒有此類發(fā)現(xiàn)。RASSF1A啟動(dòng)子甲基化在10%的鱗狀細(xì)胞癌、20%的腺癌和45%的腺鱗癌中均有發(fā)現(xiàn)，提示RASSF1A沉默可導(dǎo)致宮頸腺癌的發(fā)生。Wright等[18]利用基因分型平臺(tái)對(duì)80例宮頸癌樣本進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)KRAS基因突變只發(fā)生在宮頸腺癌中，17.5%宮頸腺癌中可以檢測(cè)出突變基因，而且，KRAS基因突變的宮頸腺癌患者預(yù)后較差。

2.3 細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡（細(xì)胞程序性死亡）是正常組織和腫瘤組織中細(xì)胞轉(zhuǎn)化和發(fā)育的基本特征。宮頸腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展可能與細(xì)胞凋亡的改變、免疫監(jiān)測(cè)的紊亂、細(xì)胞生長增加或生長抑制功能喪失（不受調(diào)控的增殖）有關(guān)?；虮磉_(dá)譜分析發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞周期失調(diào)是宮頸癌的主要標(biāo)志，與宮頸癌患者的不良臨床預(yù)后有關(guān)[19]。宮頸腺癌細(xì)胞增殖活躍的特性能激活細(xì)胞快速更新，高頻率的有絲分裂和細(xì)胞凋亡增加了細(xì)胞周期失調(diào)的發(fā)生率，所以宮頸腺癌比宮頸鱗癌進(jìn)展更快、復(fù)發(fā)頻率更高。巨噬細(xì)胞遷移抑制因子（macrophage migration inhibitors factor，MIF）作為一種多功能細(xì)胞因子，與腫瘤的關(guān)系密切。MIF表達(dá)與ADC的腫瘤直徑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床病理特征呈正相關(guān)。研究證實(shí)，MIF在ADC組織中過表達(dá)，其機(jī)制包括抑制細(xì)胞周期蛋白和誘導(dǎo)凋亡蛋白表達(dá)。MIF敲除導(dǎo)致ADC細(xì)胞周期G1/S阻滯，p21、p27和促凋亡蛋白（Bax、caspase-3、cleaved caspase-3、cleaved-PARP）表達(dá)上調(diào)，周期蛋白依賴性激酶4（cyclin-dependent kinase 4，CDK4）、Cyclin D2、Cyclin E2和抗凋亡蛋白[Bcl-2、磷酸化蛋白激酶B（pAkt）、p53]表達(dá)下調(diào)，說明MIF敲除可抑制ADC細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[20]。

3 炎癥因素

一直以來慢性炎癥都被認(rèn)為是癌癥的重要發(fā)病原因[21]。腫瘤微環(huán)境中的炎性反應(yīng)是腫瘤形成和發(fā)展的重要組成部分，也是腫瘤形成的重要標(biāo)志。大多數(shù)腫瘤微環(huán)境由腫瘤細(xì)胞、周圍基質(zhì)、免疫細(xì)胞和炎性細(xì)胞組成，這些細(xì)胞與細(xì)胞因子/趨化因子、生長因子和黏附分子密切相互作用，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移。在這一環(huán)境中具有特殊相關(guān)性的是促炎性細(xì)胞因子，其是慢性炎癥反應(yīng)的重要媒介，對(duì)惡性腫瘤發(fā)生過程有重要的影響。宮頸癌主要發(fā)生在宮頸上皮轉(zhuǎn)換區(qū)，該區(qū)域是宮頸炎最常發(fā)生的區(qū)域。宮頸上皮轉(zhuǎn)化區(qū)細(xì)胞直接或通過全身循環(huán)暴露于炎癥介質(zhì)中可增加宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤微環(huán)境中的炎性反應(yīng)涉及大量的生長因子、細(xì)胞因子、趨化因子和脂質(zhì)介質(zhì)，特定的炎性因子啟動(dòng)組織再生和修復(fù)機(jī)制，改變血管的功能，增加血管通透性，促進(jìn)炎性因子聚集于腫瘤微環(huán)境。促炎性細(xì)胞因子是慢性炎癥的重要介質(zhì)，對(duì)惡性腫瘤的發(fā)生有重要作用[22]。Zheng等[23]通過回顧性分析795例宮頸癌患者的臨床資料，探討宮頸癌全身炎癥評(píng)分（cervical cancer systemic inflammation score，CCSIS）的預(yù)后價(jià)值及其與患者臨床病理特征、總生存期（OS）和無病生存期（DFS）的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)炎癥與宮頸癌細(xì)胞增殖、浸潤、轉(zhuǎn)移和預(yù)后密切相關(guān)。與正常宮頸組織相比，宮頸癌組織中白細(xì)胞介素8（IL-8）水平顯著升高；與未處理的HeLa細(xì)胞相比，外源IL-8處理的HeLa細(xì)胞遷移和增殖效率提高，IL-8能夠下調(diào)HeLa細(xì)胞內(nèi)吞轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白的表達(dá)，上調(diào)A型IL-8受體（IL-8RA）、B型IL-8受體（IL-8RB）和細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERKs）的表達(dá)，提高HeLa細(xì)胞的致癌潛能[24]。Sutherland等[25]研究表明，精液中含有多種促炎性細(xì)胞因子，包括細(xì)胞因子、血管生成因子、前列腺素、蛋白酶、蛋白激酶和轉(zhuǎn)運(yùn)體，這些因子被認(rèn)為是腫瘤生長的調(diào)節(jié)因子。研究人員利用宮頸腺癌細(xì)胞系作為研究載體，發(fā)現(xiàn)精液可以與宮頸上皮細(xì)胞相互作用，激活免疫系統(tǒng)，促進(jìn)免疫細(xì)胞（如樹突狀細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）流入，促進(jìn)免疫耐受，加快腫瘤微環(huán)境的形成。在性活躍的女性中，如果缺乏屏障避孕的保護(hù)措施，精液直接與宮頸細(xì)胞接觸，反復(fù)作用于宮頸上皮轉(zhuǎn)化區(qū)細(xì)胞，可導(dǎo)致宮頸炎癥，從而促進(jìn)宮頸腺癌的發(fā)生。精液還可以促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶的釋放，促進(jìn)癌癥的惡性生物學(xué)行為，如浸潤、轉(zhuǎn)移、促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境。

4 個(gè)人因素

外部環(huán)境對(duì)宮頸腺癌的發(fā)生起著重要作用，但個(gè)體情況不同，外部環(huán)境的耐受性也不同，這些個(gè)體異質(zhì)性主要體現(xiàn)在性行為、激素水平和生育因素的差異。

4.1 性行為性行為因素主要包括初次性交年齡和性伴侶數(shù)，這與部分女性性生活開始時(shí)宮頸局部發(fā)育尚不夠成熟、性行為的頻繁刺激、創(chuàng)傷和感染有關(guān)。隨著社會(huì)的發(fā)展和人們性觀念的轉(zhuǎn)變，女性初次性交的平均年齡不斷提前而結(jié)婚年齡不斷延后，婚前更換性伴侶越來越普遍，因此宮頸腺癌發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)。國際宮頸癌流行病學(xué)研究協(xié)會(huì)（ICESCC）從12項(xiàng)流行病學(xué)研究中匯集并綜合了1 374例浸潤性宮頸腺癌女性和26 445例正常女性的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)浸潤性宮頸腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨性伴侶數(shù)的增加、初次性交年齡提前而增加[26]。研究表明，首次性交年齡是宮頸腺癌相對(duì)較強(qiáng)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，首次性交年齡在17歲以下女性患宮頸腺癌的風(fēng)險(xiǎn)比20歲以上女性高2～3倍；擁有超過3個(gè)性伴侶的女性患宮頸腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是無性伴侶女性的2倍。

4.2 激素水平激素的影響來自內(nèi)源性激素（肥胖）和外源性激素（口服避孕藥）。Smith等[27]研究發(fā)現(xiàn)，目前正在使用口服避孕藥的女性患宮頸腺癌的風(fēng)險(xiǎn)較從未使用過口服避孕藥的女性高3倍；使用口服避孕藥超過6年，宮頸腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)增加約2倍，且與使用時(shí)間呈正相關(guān)；就年齡而言，17歲之前使用避孕藥患病風(fēng)險(xiǎn)最高，是非使用者的2倍。肥胖與內(nèi)源性激素水平呈正相關(guān)，使肥胖在激素依賴性腫瘤中的作用引起關(guān)注[28]。外周脂肪組織可將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，所以肥胖是血清性激素水平升高的標(biāo)志，尤其是絕經(jīng)后婦女。近年來肥胖者宮頸腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。Lacey等[29]進(jìn)行了精細(xì)地篩查和統(tǒng)計(jì)學(xué)分層，盡可能屏蔽混雜因素（任何癌癥史、活產(chǎn)數(shù)、年齡、性伴侶數(shù)、更年期和吸煙），發(fā)現(xiàn)肥胖婦女[體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2]患宮頸腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常女性的2倍，且BMI、腰臀比（WHR）與宮頸腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。

4.3 生育因素生育因素主要包括初次生育年齡和總生育次數(shù)，與初次性生活年齡早、分娩宮頸創(chuàng)傷等有關(guān)。生育次數(shù)的增加，特別是經(jīng)過多次陰道分娩的婦女以及發(fā)育尚未成熟的女性宮頸在性交時(shí)容易導(dǎo)致多次創(chuàng)傷，在修復(fù)過程中新生成的上皮細(xì)胞抵抗力弱，對(duì)致癌因素HPV感染較敏感，宮頸發(fā)生異型增生，最終引起癌變。Green等[30]對(duì)180例宮頸腺癌患者和923例無宮頸腺癌女性的研究發(fā)現(xiàn)，宮頸腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)與初次生育年齡密切相關(guān)，初次生育年齡在15～19歲的女性患宮頸腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是初次生育年齡在25歲以上女性的2倍；生育女性（≥3次的活產(chǎn)或足月妊娠）比未生育女性患宮頸腺癌風(fēng)險(xiǎn)高。

5 結(jié)語

近年來宮頸腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)并且發(fā)病人群趨于年輕化，是病因較為復(fù)雜的惡性腫瘤。臨床容易忽略諸如初次性交年齡、性伴侶數(shù)、生育因素、外源性激素及肥胖等致病因素，從而使宮頸腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。明確宮頸腺癌的病因并探尋其預(yù)防機(jī)制將有利于降低宮頸腺癌的發(fā)病率并改善其預(yù)后，從而使宮頸腺癌有望成為可以被控制的惡性腫瘤。