潘 建，張 裕，徐房添

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.2017級碩士研究生；2.2016級碩士研究生；3.第一臨床醫(yī)學(xué)院 骨科，江西 贛州 341000)

在我國現(xiàn)代社會即將步入老齡化階段時(shí)期，髖關(guān)節(jié)病是一個(gè)主要的健康問題，并且隨著年齡的老齡化，其發(fā)病率也逐漸上升。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)作為一種治療髖關(guān)節(jié)疾病常用的治療方法，其能夠迅速減輕患者疼痛并迅速使患者恢復(fù)日?；顒樱軌驖M足患者較高的期望[1]。THA已成為手術(shù)中最成功的干預(yù)措施之一[2]。THA最常用的方法包括DLA、DPA、DAA。在國外，約60%的外科醫(yī)生使用DLA，34%選擇DPA，而DAA少于5%[3]。 DLA作為最常見的手術(shù)方式在全球范圍內(nèi)用于THA?，F(xiàn)代DLA是由哈挺在1982年時(shí)提出的，通常也被稱為“Transgluteal”的方式[4]。

1 直接外側(cè)路(DLA)手術(shù)適應(yīng)癥

以往的觀點(diǎn)認(rèn)為THA只適用于年齡稍大的老年患者，但隨著全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的成熟以及人工材料的飛速發(fā)展，使得THA適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大。DLA手術(shù)適應(yīng)癥同THA的適應(yīng)癥基本無差異。其主要適應(yīng)癥包括以下幾個(gè)方面：①65歲以上的移位型(GardenⅢ，Ⅳ型)骨股頸骨折、陳舊性股骨頸骨折不連接。②青少年型髖關(guān)節(jié)的疾病，如髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，骨壞死，Perthes病、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎，晚期可能需要接受THA治療[5-7]。③另外還有些目前都認(rèn)可的，如各種原因?qū)е碌墓晒穷^壞死，髖關(guān)節(jié)炎保守治療無效的患者。

2 直接外側(cè)路(DLA)手術(shù)方法

患者取健側(cè)臥位，DLA切口在距大轉(zhuǎn)子(GT)前中1/3約2～4 cm處開始，并沿股骨遠(yuǎn)端向遠(yuǎn)端延伸至GT遠(yuǎn)端4～6 cm。依次將皮膚、皮下脂肪切開，找到闊筋膜張肌，然后將筋膜縱向切開至GT最外側(cè)的突出部位，從GT近側(cè)3 cm處開始向遠(yuǎn)側(cè)延伸。用拉鉤筋膜向兩側(cè)牽開。暴露臀中肌和股外側(cè)肌。確定臀中肌的前后緣，鈍性將臀中肌與前中間1/3接合處的纖維分開，于GT止點(diǎn)處弧形離斷止點(diǎn), 插入髖臼拉鉤,顯露出下方的臀小肌,再切斷其前側(cè)部止點(diǎn)。 切口下段延伸至股外側(cè)肌, 沿股骨前側(cè)剝離, 顯露前側(cè)關(guān)節(jié)囊，一旦盂唇被切開并且下股骨頸變得可見，髖部就會因牽引力，外旋和內(nèi)收而脫位。如果脫位困難，可將骨鉤置于股骨頸前方以協(xié)助通過前外側(cè)牽引。

使用擺動鋸在脫位的髖關(guān)節(jié)上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的股骨頸截骨術(shù)。然后利用牽開器充分暴露髖臼：前，上，下。應(yīng)仔細(xì)放置前牽開器，以免損傷股神經(jīng)血管束。然后將第二牽開器放置在髖臼上方以保護(hù)臀部肌肉并將其從手術(shù)區(qū)域抬離。此時(shí)在前牽開器和后牽開器之間可充分暴露髖囊有助于改善髖臼的可視性，并有助于插入/移除髖臼擴(kuò)孔器和組件。臼杯放置在髖臼后方和髖臼以下。隨后進(jìn)行常規(guī)髖臼擴(kuò)孔。使用橫向髖臼韌帶把握擴(kuò)孔和杯插入的深度和傾斜度。

在完成髖臼重建后，將腿放置在對側(cè)膝蓋的前部，同側(cè)膝蓋彎曲至90°。以使股骨近端部分側(cè)向移位，將手術(shù)腿調(diào)整到極度內(nèi)收和外旋的位置將進(jìn)一步引導(dǎo)股骨近端朝向手術(shù)醫(yī)生，以獲得良好的股骨干方向，以便于手術(shù)醫(yī)生擴(kuò)髓及植入人工股骨頭假體，人工假體安裝完畢后，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。然后常規(guī)閉合皮下組織和皮膚。檢查雙下肢等長、穩(wěn)定性滿意后修復(fù)前方關(guān)節(jié)囊，將臀小肌、臀中肌腱性切開部分縫合回大粗隆，如有困難，通過大轉(zhuǎn)子鉆孔縫合，逐層縫合切口。術(shù)后創(chuàng)口留置負(fù)壓引流管，結(jié)束手術(shù)。

3 直接外側(cè)路(DLA)的并發(fā)癥

THA雖然一般情況下能夠快速解決因髖關(guān)節(jié)疾患所帶給患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量和活動性。但在術(shù)后的觀察當(dāng)中，或多或少都會出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，如脫位、外展肌無力、外側(cè)大轉(zhuǎn)子疼痛、異位骨化等，并且觀察者還發(fā)現(xiàn)因手術(shù)入路的不同其各種并發(fā)癥的發(fā)生率也不相同，每種手術(shù)入路有著各自的優(yōu)缺點(diǎn)[8]。其中DLA的主要并發(fā)癥有以下幾個(gè)方面。

3.1脫位盡管THA取得了良好的效果，但脫位的發(fā)生會影響患者的生活質(zhì)量和健康相關(guān)問題[9]。脫位是THA最可怕的并發(fā)癥之一，因?yàn)?5%的患者隨后出現(xiàn)反復(fù)脫位[10]。而反復(fù)的脫位，是THA術(shù)后翻修的主要原因[11]。對于一些年紀(jì)稍大的患者來說，翻修手術(shù)無疑是致命的。所以低脫位率對于THA來說尤其重要。造成脫位的危險(xiǎn)因素是多方面的。第一個(gè)方面：手術(shù)入路的選擇問題。眾多研究認(rèn)為DLA有著比DPA低的脫位率。其中Skoldenberg等[12]在研究中發(fā)現(xiàn)將DPA改為DLA后，患者脫位率從8%下降至2%。Sven?y等[13]在隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)DPA方法的脫位率為8%，DLA方法為1%。Rogmark等[14]認(rèn)為DLA與降低術(shù)后脫位率是相關(guān)的。Mukka Sebastian等[15]研究還發(fā)現(xiàn)THA的脫位率從DPA的13%降至DLA的4%。再手術(shù)率從PL的13%降至DL組的6%，從而間接證明了DLA能夠有效的降低術(shù)后脫位率。更有報(bào)道證實(shí)DPA是THA術(shù)后脫位的最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素[16]。第二個(gè)方面：患者自身的因素。對于一些有認(rèn)知功能障礙，男性，高齡，雙側(cè)大腿長度不等都容易導(dǎo)致THA術(shù)后脫位率風(fēng)險(xiǎn)的增高[17]。另外一些低活動水平的患者術(shù)后脫位率也較高[11]。Hailer等[18]發(fā)現(xiàn)不同的病因?qū)е碌捏y關(guān)節(jié)疾病，術(shù)后脫位率也不相同，如缺血性壞死、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和股骨頸骨折所導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)疾病，術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)較高。第三個(gè)方面：手術(shù)技巧的問題。髖臼杯的位置、植入物(股骨頭大小，股骨干偏置，軸承表面)及關(guān)節(jié)囊的重建問題都跟術(shù)后脫位有著較大的關(guān)系。Lewinnek GE等[19]認(rèn)為將髖臼杯定位在(15±10)°前傾和(40±10)°傾斜的“目標(biāo)區(qū)域”內(nèi)是相對較安全的。相關(guān)報(bào)道[20]也發(fā)現(xiàn)當(dāng)髖臼杯的位置偏離這個(gè)“目標(biāo)區(qū)域”時(shí)，脫位風(fēng)險(xiǎn)較高。有研究者發(fā)現(xiàn)金屬對金屬(MoM)軸承能夠保留年輕患者的骨儲備，改善的本體感覺和步態(tài)，減少假體的磨損，提高假體的穩(wěn)定性，從而降低術(shù)后脫位率[21]。但其也發(fā)現(xiàn)MoM軸承中金屬碎屑會導(dǎo)致手術(shù)的失敗率提高。所以對于金屬對金屬(MoM)軸承面的使用要充分衡量后使用。最后對于關(guān)節(jié)囊的的重建問題。Li L等[17]發(fā)現(xiàn)無論手術(shù)采用何種入路縫合關(guān)節(jié)囊是減少脫位率的一個(gè)重要的保護(hù)因素。在相關(guān)研究中還發(fā)現(xiàn)不縫合關(guān)節(jié)囊會大量增加后脫位及前脫位的風(fēng)險(xiǎn)[11]。DLA能夠提供股骨近端和髖臼的良好暴露[3]，從而對髖臼杯位置的置入提供良好的視野，使杯的角度大概率的在“目標(biāo)區(qū)域”內(nèi)，并對關(guān)節(jié)囊的重建起到促進(jìn)作用，從而降低術(shù)后的脫位率。

3.2外展肌無力THA在大多數(shù)情況下能夠改善患者的生活質(zhì)量和活動性[22]。然而，在運(yùn)用現(xiàn)代步態(tài)分析方法觀察術(shù)后的患者步態(tài)時(shí)，有些患者出現(xiàn)跛行或Trendelen burg步態(tài)[21]。而且大多數(shù)都是采用了DLA的患者。分析其原因可能跟DLA破壞了臀中肌和臀小肌有關(guān)。DLA雖然提供了股骨近端的良好暴露和髖臼，但需要解剖闊筋膜張肌、部分臀中肌及部分臀小肌[3]。闊筋膜張肌、臀中肌及臀小肌都是髖關(guān)節(jié)外展肌的一部分，并且在各種運(yùn)動中參與穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)[23]。所以DLA這可能會導(dǎo)致患者外展肌力減退。Muller M等[24]研究發(fā)現(xiàn)在使用了DLA的術(shù)后患者的臀小肌出現(xiàn)體積的減少，臀小肌肌肉體積的減少導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)外展無力。Kathleen C等[25]通過比較DPA和DLA發(fā)現(xiàn)，DLA術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者外展肌的肌力明顯減退。這種表現(xiàn)在老年人中尤為明顯。老年人細(xì)胞數(shù)量的減少和衰弱，再生能力的下降，特別是70歲以上的，高齡患者代謝反應(yīng)減弱，術(shù)后髖部肌肉組織恢復(fù)到手術(shù)創(chuàng)傷前的狀態(tài)比較困難，導(dǎo)致更嚴(yán)重的退化和肌肉量減少，從而引起外展肌力的減少[26]。并且老年人髖關(guān)節(jié)病容易導(dǎo)致臀肌的變性和脂肪變，間接的加重外展肌力的減退[27]。另一方面髖臼杯位置的不當(dāng)，會使外展肌的力量降低[28]。在這個(gè)方面上，DLA是一個(gè)保護(hù)性因素，因?yàn)槠淇梢愿玫赜^察髖臼和股骨近端，這有助于更精確地定位杯子和選擇合適的假體柄。這從而使股骨偏心距和外展肌力矩臂恢復(fù)到最佳位置[29]。這在一定程度上能夠減少DLA所導(dǎo)致的外展肌無力的發(fā)生率。所以為了減少外展肌無力的發(fā)生率，術(shù)中盡可能的少破壞外展肌及將破壞的臀肌完整的縫合對于手術(shù)后減少外展肌無力的發(fā)生至關(guān)重要。

3.3外側(cè)大轉(zhuǎn)子疼痛(LTP)THA的LTP是相對較小但麻煩的并發(fā)癥。 據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道THA手術(shù)后3個(gè)月或更長時(shí)間LTP的發(fā)生率為17%，其中所患LTP中84.9%的患者采用DLA[30]。其可能跟DLA部分解剖臀中肌、臀小肌，造成該肌肉的永久性損傷，從而導(dǎo)致LTP[3]。Sayed-Noor等[31]發(fā)現(xiàn)DLA會增加外側(cè)大轉(zhuǎn)子處轉(zhuǎn)移性壓痛及外側(cè)大轉(zhuǎn)子疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。Iorio Richard等[32]還發(fā)現(xiàn)DLA相對DPA發(fā)生LTP的發(fā)生率明顯升高，并且LTP患者Harris髖關(guān)節(jié)評分較未發(fā)生LTP的患者明顯降低。這點(diǎn)上Lindgren等[33]研究中也證實(shí)選擇DLA相對其他入路進(jìn)行THA后感覺大轉(zhuǎn)子外側(cè)殘留疼痛更多，滿意度更低。另外有人提出LTP可能與增加股骨偏移和腿長差異有關(guān)，其認(rèn)為增加股骨偏移會導(dǎo)致轉(zhuǎn)子突出，使闊筋膜張肌的張力增加，腿長差異使生物力學(xué)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致LTP[34]。但是，Iorio Richard等[32]研究卻發(fā)現(xiàn)LTP發(fā)生率跟股骨偏移和腿長的差異并不相關(guān),其認(rèn)為生物力學(xué)改變而導(dǎo)致的步態(tài)改變是大轉(zhuǎn)子外側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛的誘因。THA后的LTP尚未廣泛研究?？赡艿脑蛞卜浅６?，可能跟感染、骨質(zhì)溶解，轉(zhuǎn)子處的骨折、外展肌功能不全或軟弱等，不過LTP的患者一般都能夠采用保守治療的方法緩解[32]。LTP不會對患者造成實(shí)質(zhì)性的損害。

3.4異位骨化(HO)在THA術(shù)后的患者中，其中有一部分患者在術(shù)后髖關(guān)節(jié)附近能夠觸摸到質(zhì)地較硬的包塊。其通常通過攝片能夠發(fā)現(xiàn)。且這種表現(xiàn)大部分都是使用DLA。并且已有研究證實(shí)，當(dāng)使用DLA時(shí)，HO形成的頻率更高[35]。Iorio R等[36]認(rèn)為其跟肌肉、筋膜和骨膜中的原始間充質(zhì)細(xì)胞被刺激通過未知的觸發(fā)因素分化為骨祖母細(xì)胞，最終使類骨質(zhì)基質(zhì)鈣化并沉積下來，形成HO。并且其認(rèn)為跟手術(shù)所選擇的入路有關(guān)，DLA軟組織損傷較大，出血較多，易于形成HO。另外其還發(fā)現(xiàn)在接受非骨水泥型HTA的患者中形成HO的概率較大，這可能是由于骨準(zhǔn)備過程中產(chǎn)生的顆粒碎屑的數(shù)量有關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)[37]提示采用DLA，股外展肌的剝離，大轉(zhuǎn)子前部的大骨贅的去除，這使得潛在的術(shù)后出血，導(dǎo)致血腫形成，從而有助于對HO形成。Biber等[38]發(fā)現(xiàn)DLA傾向于形成術(shù)后血腫，這促進(jìn)了HO的形成。大多數(shù)HO一般在6～8周內(nèi)出現(xiàn)，側(cè)位X線片對于診斷HO是必不可少的[37]。另外優(yōu)化的常規(guī)脈沖序列和金屬偽影減少序列(MARS)的磁共振成像(MRI)有助于早期協(xié)助診斷HO[39]。幸運(yùn)的是大多數(shù)HO并不會出現(xiàn)臨床癥狀，極少數(shù)需要手術(shù)治療[37]。

4 結(jié) 論

綜上所述，直接外側(cè)入路(DLA)作為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)中最為常見，且成熟的一種手術(shù)入路。其雖然有脫位、外展肌無力、外側(cè)大轉(zhuǎn)子疼痛、異位骨化等各種并發(fā)癥。在這并發(fā)癥當(dāng)中，脫位是較為嚴(yán)重的，因?yàn)槠淠茉龈叻蘼?，甚至?dǎo)致患者的死亡。而直接外側(cè)入路(DLA)最大優(yōu)勢就是較其他入路而言，有著低脫位率，且易于暴露等優(yōu)點(diǎn)。而其他有關(guān)的并發(fā)癥并不會對患者日常體力活動造成影響[40]。雖然隨著微創(chuàng)外科的興起，出現(xiàn)了多種微創(chuàng)入路，認(rèn)為其軟組織損傷、術(shù)中失血及術(shù)后疼痛少等優(yōu)勢。但其對手術(shù)技術(shù)的要求較高，并不適用于現(xiàn)在的眾多醫(yī)院。另外有報(bào)道稱直接外側(cè)入路(DLA)并不會導(dǎo)致更多的軟組織損傷[41]。所以，直接外側(cè)入路(DLA)可作為廣大醫(yī)院開展全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)首選的一種手術(shù)入路。