危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不足護(hù)理的研究進(jìn)展*

張 偉，朱寧寧

(1.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，安徽 蚌埠 233030)

營養(yǎng)不良是指一種不正常的營養(yǎng)狀態(tài)，存在不同程度的能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)不足或過剩，導(dǎo)致機(jī)體無法維持正常生理代謝而引起的一種全身性消耗性疾病[1-2]，臨床上多指患者營養(yǎng)不足。ICU危重患者一方面由于高度應(yīng)激及代謝亢進(jìn)，另一方面因精神狀態(tài)改變以及氣管插管等使其不能常規(guī)攝食，能量和營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，營養(yǎng)不良發(fā)生率可達(dá)39%～60%[3-4]。充足的營養(yǎng)支持對(duì)治療營養(yǎng)不良至關(guān)重要。腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN)因其應(yīng)用較為安全,且符合人體生理特點(diǎn)，對(duì)胃腸功能尚存的患者已成為首選的營養(yǎng)支持方式[5]。然而，研究表明，危重患者在進(jìn)行EN過程中能量攝入不達(dá)標(biāo)，即喂養(yǎng)不足(underfeeding)的發(fā)生率高達(dá)74%[6]，使其無法獲得充足的能量及營養(yǎng)物質(zhì)，不能有效地改善患者營養(yǎng)不良狀態(tài)。且喂養(yǎng)不足可引起感染，應(yīng)激性潰瘍，傷口愈合緩慢，住院時(shí)間延長等不良的臨床結(jié)局[7]。因此，如何減少或避免患者EN喂養(yǎng)不足是臨床醫(yī)務(wù)人員研究的重點(diǎn)。本文旨在對(duì)國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行綜合分析，以闡明危重EN喂養(yǎng)不足的影響因素及相應(yīng)護(hù)理策略，為改善患者營養(yǎng)狀況及提高EN護(hù)理質(zhì)量提供理論指導(dǎo)。

1 早期EN的意義和可行性

傳統(tǒng)的營養(yǎng)方式多以腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN)為主，但近年來學(xué)者認(rèn)為長期PN可導(dǎo)致患者腸粘膜絨毛萎縮、屏障功能損害、細(xì)菌移位、增加術(shù)后感染發(fā)生率等不良結(jié)局[8]。相對(duì)PN而言，通過EN供應(yīng)的營養(yǎng)物質(zhì)是經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收至肝臟，其代謝更加符合人體生理要求，能夠促進(jìn)患者內(nèi)臟蛋白的合成與代謝調(diào)節(jié)[9]，更有利于改善其營養(yǎng)不良狀況。研究表明，危重患者早期進(jìn)行EN可以保護(hù)其胃腸黏膜的完整性，防止腸道毒素吸收及細(xì)菌移位，能夠有效減少腸源性感染的發(fā)生[10]。同時(shí)，EN對(duì)患者的免疫功能也起到了預(yù)防保護(hù)作用[11]。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)臨床實(shí)踐指南表明，在病情穩(wěn)定的情況下，危重病患者應(yīng)在入ICU 24～48 h內(nèi)開始早期EN支持，在EN治療一周內(nèi)，若患者經(jīng)EN攝入的能量<目標(biāo)需求量的60%，考慮聯(lián)合使用PN[12]，然而這會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用以及并發(fā)癥的發(fā)生。因此，無論從患者的健康還是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)及患者本身的經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)，對(duì)ICU危重患者盡早開始EN是必要的。

2 EN喂養(yǎng)不足的界定

目前，EN喂養(yǎng)不足尚無明確的定義，國外通常將其定義為患者EN的攝入量低于機(jī)體需求量或醫(yī)囑劑量[13]。ASPEN臨床實(shí)踐指南提出，危重患者在進(jìn)入ICU治療的第一周內(nèi)，EN必須提供目標(biāo)需求量的50%～65%或以上才能獲得良好的治療效果[12]。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)臨床實(shí)踐指南建議危重患者EN的目標(biāo)需要量為25～30 kcal·kg-1·d-1[14]。中華腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(CSPEN)臨床診療指南建議危重病患者在急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持目標(biāo)量為20～25 kcal·kg-1·d-1；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給增加至25～30 kcal·kg-1·d-1[15]。Lee等[16]以25 kcal·kg-1·d-1估算ICU患者的能量目標(biāo)需求量，并將EN喂養(yǎng)不足定義為在開始EN至第3天未能獲取目標(biāo)需求量的60%。而鄭蕾等[17]認(rèn)為患者實(shí)際攝入的EN量/預(yù)期攝入的EN量≤65%為喂養(yǎng)不足。由上所述，筆者將危重患者EN喂養(yǎng)不足界定為在開始EN至第3天未能獲取目標(biāo)需求量(25 kcal·kg-1·d-1)的60%～65%。

3 EN喂養(yǎng)不足的現(xiàn)況

臨床上，醫(yī)護(hù)人員通常僅對(duì)患者進(jìn)行了營養(yǎng)支持，很少評(píng)估在營養(yǎng)支持的過程中是否會(huì)出現(xiàn)喂養(yǎng)不足，這對(duì)改善患者的營養(yǎng)狀況是不利的。張力等[18]對(duì)ICU患者EN攝入情況進(jìn)行了調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)67.6%的患者在EN期間出現(xiàn)喂養(yǎng)不足。M Kuslapuu等[19]的一項(xiàng)前瞻性觀察性研究表明，危重患者EN實(shí)際供給的能量少于預(yù)先估計(jì)的目標(biāo)需求量，56.7%的患者出現(xiàn)喂養(yǎng)不足的情況，這與Kim等[20]研究結(jié)果類似，并認(rèn)為危重患者EN喂養(yǎng)不足是由于長時(shí)間的喂養(yǎng)中斷和EN醫(yī)囑劑量的不足導(dǎo)致的。此外，Heyland等[6]研究發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)EN 實(shí)際攝入的能量僅為醫(yī)囑建議實(shí)施量(或目標(biāo)需要量)的61.2%?？梢?，危重患者EN喂養(yǎng)不足的發(fā)生率較高，患者沒有攝入充足的能量及營養(yǎng)物質(zhì)，EN沒有充分發(fā)揮療效，對(duì)疾病的恢復(fù)存在不利的影響。

4 EN喂養(yǎng)不足的影響因素

4.1EN開始時(shí)間延遲盡管ESPEN臨床實(shí)踐指南的推薦意見提出在進(jìn)入ICU的24～48 h內(nèi)，早期的EN對(duì)危重患者是有益的[21]，但研究表明，患者在入院到開始EN的平均時(shí)間仍然較高[22]?？紤]到患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者禁食時(shí)間的要求還處于比較保守狀態(tài)，忽視了因禁食時(shí)間長而造成喂養(yǎng)不足。這既不符合快速康復(fù)的要求，也不利于改善患者的營養(yǎng)狀況，對(duì)于患者疾病的恢復(fù)存在負(fù)面影響，因此，建議醫(yī)護(hù)人員盡可能縮短患者的禁食時(shí)間，對(duì)于沒有特殊誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)遵循ESPEN臨床實(shí)踐指南的要求，在患者進(jìn)入ICU早期進(jìn)行EN。

4.2未及時(shí)提高EN輸液速度

4.2.1胃腸不耐受多數(shù)危重患者由于疾病的嚴(yán)重性、低灌流狀態(tài)以及鎮(zhèn)靜藥和兒茶酚胺等阿片類藥物的使用導(dǎo)致患者發(fā)生延遲性胃排空，在進(jìn)行EN期間有30.5%～75%的患者會(huì)發(fā)生腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等不良胃腸耐受反應(yīng)[23-24]。因此，護(hù)理人員不能及時(shí)提高輸注速度，需按原本的速度甚至減慢速度進(jìn)行EN以讓患者適應(yīng)，進(jìn)而引起喂養(yǎng)不足。徐文秀等[25]對(duì)影響ICU患者早期EN達(dá)標(biāo)的因素進(jìn)行了探討和分析，認(rèn)為患者胃腸道完整性的破壞引起胃腸功能的缺失，導(dǎo)致EN喂養(yǎng)不耐受，影響了EN輸液速度的提高，是引起喂養(yǎng)不足的主要原因。潘春芳等[26]也表明EN喂養(yǎng)不耐受會(huì)影響患者的攝入，從而導(dǎo)致喂養(yǎng)不足的發(fā)生。

4.2.2胃殘余量(Gastricresidualvolume,GRV)增多GRV增多亦是導(dǎo)致EN輸液速度提高緩慢的原因。GRV較高會(huì)增加患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，而誤吸是EN最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是引起肺炎的主要原因，會(huì)導(dǎo)致患者死亡率增加。因此，護(hù)理人員為了避免患者出現(xiàn)誤吸，需要減慢EN輸液速度甚至中斷EN，但這同時(shí)也會(huì)引起患者喂養(yǎng)不足。Quenot等[27]對(duì)ICU患者EN喂養(yǎng)不足的影響因素進(jìn)行了調(diào)查及分析，發(fā)現(xiàn)患者GRV增多是影響EN達(dá)到目標(biāo)需求量的主要因素，這與林玲萍等[28]研究結(jié)果一致。目前，國內(nèi)外對(duì) EN喂養(yǎng)不耐受的研究已有很多，但是多數(shù)研究只是對(duì)其影響因素進(jìn)行了分析，沒有闡明有效的解決方法。護(hù)理人員應(yīng)制定合理的預(yù)防措施，減少EN喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，及時(shí)提高EN輸注速度，才能保證患者獲取理想的目標(biāo)喂養(yǎng)量。

4.3EN喂養(yǎng)中斷頻繁危重患者EN喂養(yǎng)中斷較為常見，研究表明，平均每位患者每天喂養(yǎng)中斷時(shí)間超過5 h，與插管/拔管、影像學(xué)診斷有關(guān)[29]。由于管道護(hù)理不到位導(dǎo)致營養(yǎng)管的移位或脫出、營養(yǎng)管堵塞等問題，需要拔管及重新插管。對(duì)于影像學(xué)檢查，放射科醫(yī)生特別要求禁食以獲得最佳的視覺效果(如腹部B超)，EN中斷被認(rèn)為是不可避免的[29]。插管和拔管的準(zhǔn)備，并且在拔管后對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的觀察都需中斷EN。然而，在中斷后護(hù)理人員沒有及時(shí)重新開始EN，EN輸液速度也沒有調(diào)整，而是按照之前的速度繼續(xù)進(jìn)行，導(dǎo)致患者沒有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)接受預(yù)期的EN劑量。因此，加強(qiáng)管道護(hù)理，合理安排檢查及護(hù)理操作等程序，同時(shí)制定有效的、安全的基于證據(jù)和實(shí)踐的指導(dǎo)方針，將有利于EN的順利進(jìn)行，減少EN喂養(yǎng)中斷的發(fā)生。

4.4EN的醫(yī)囑劑量不足醫(yī)生所開醫(yī)囑劑量不足也是導(dǎo)致喂養(yǎng)不足的主要原因。曾有研究表明，體質(zhì)量較輕患者其熱量需求相對(duì)低，較易獲得理想的目標(biāo)需求量[30]。然而臨床上醫(yī)生很少根據(jù)患者的體質(zhì)量確定個(gè)體化EN劑量，且由于對(duì)EN潛在并發(fā)癥的擔(dān)憂，如吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的增加、胃殘余量增高及腹瀉等，醫(yī)生沒有及時(shí)增加EN劑量，患者無法攝入充足的營養(yǎng)[31]。此類因素主觀性較強(qiáng)，可控性較差，醫(yī)生需根據(jù)患者的具體病情特點(diǎn)制定合理的治療方案，建議醫(yī)生在患者病情穩(wěn)定的情況下，盡可能根據(jù)患者的每日目標(biāo)需求量下達(dá)醫(yī)囑。

5 預(yù)防或減少EN喂養(yǎng)不足的措施

5.1密切監(jiān)測(cè)患者GRVASPEN臨床實(shí)踐指南建議患者出現(xiàn)2次GRV>250 mL后應(yīng)考慮使用促胃動(dòng)力藥[32]。護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者GRV，發(fā)現(xiàn)連續(xù)2次超過250 mL則應(yīng)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑使用促胃動(dòng)力藥。胃復(fù)安和紅霉素是臨床較常用的促胃動(dòng)力藥，胃復(fù)安通過增加胃竇和小腸的蠕動(dòng)來發(fā)揮作用，而紅霉素因其可能會(huì)引起潛在的心律失常而較少使用。研究表明，促胃動(dòng)力藥的合理使用在提高EN的耐受性方面是有效的[33]。

5.2預(yù)防或減少喂養(yǎng)中斷

5.2.1體位管理床頭位置較低(<30°)、患者仰臥時(shí)間較長，這些不當(dāng)?shù)捏w位會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)行EN時(shí)胃內(nèi)容物誤吸和肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[34]。護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者床頭定位在30°～45°以降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn),從而預(yù)防發(fā)生EN喂養(yǎng)中斷。在常規(guī)護(hù)理的過程中，保證患者維持較高的床頭位置，并繼續(xù)進(jìn)行EN，可以增加患者的營養(yǎng)供給[27]。

5.2.2規(guī)范EN護(hù)理流程規(guī)范EN護(hù)理流程可以減少因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致喂養(yǎng)中斷的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)妥善固定營養(yǎng)管，并評(píng)估管道位置；每次進(jìn)行EN前做好管道標(biāo)識(shí)；采用輸液泵控制輸液速度，持續(xù)性輸注EN；開始EN后每4 h沖洗營養(yǎng)管一次，避免管道堵塞；協(xié)助患者翻身或坐起時(shí)勿牽拉營養(yǎng)管，管道與身體平穩(wěn)移動(dòng)，防止脫出[35]。

5.3及時(shí)提高EN輸液速度護(hù)理人員對(duì)GRV進(jìn)行合理的管理將有助于EN輸液速度的提高，保證EN的順利實(shí)施。將GRV的閾值設(shè)定為200 mL，開始EN的第1～2天，護(hù)理人員每4 h監(jiān)測(cè)一次GRV；第3天起每間隔6 h監(jiān)測(cè)一次，若GRV≤200 mL，維持原速度；若GRV≤100 mL，增加輸液速度20 mL·h-1[35]。但也有研究表明可將GRV的閾值設(shè)定為500 mL，有利于提高EN達(dá)標(biāo)率，且不會(huì)影響胃腸耐受性[36]。但是由于GRV的測(cè)量缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，會(huì)受到患者的體位、營養(yǎng)管道直徑及注射器的大小等影響，具體GRV閾值的設(shè)定還需要設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯看_定。

5.4基于劑量的喂養(yǎng)方式(volume-basedfeeding,VBF)傳統(tǒng)的EN輸液方式是基于速度進(jìn)行的(rate-based feeding, RBF)，護(hù)理人員按照醫(yī)生規(guī)定的輸液速度進(jìn)行EN，往往維持同一輸液速度，卻忽略補(bǔ)充因喂養(yǎng)中斷而損失的喂養(yǎng)量。近來研究提出采用基于劑量的喂養(yǎng)方式進(jìn)行EN，即醫(yī)生確定患者每天需要的EN總量，并要求在24 h內(nèi)輸液完畢，護(hù)理人員需要記錄任何喂養(yǎng)中斷的時(shí)間并重新計(jì)算輸注速度，重新開始EN的速度為[每天EN總量/(24-喂養(yǎng)中斷的時(shí)間)(h)]，該方法可以確保患者在一天內(nèi)接受全部的EN[37]。該研究發(fā)現(xiàn)，VBF顯著增加了EN的供給，且這種方式?jīng)]有引起患者嘔吐、返流或喂養(yǎng)不耐受等不良反應(yīng)。此外也有研究表明，VBF可以增加ICU患者能量的攝入，但可能不會(huì)影響患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間等臨床結(jié)果，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究[38]。

6 小結(jié)與展望

合理的營養(yǎng)支持是保證患者生命和康復(fù)的基礎(chǔ)。EN作為臨床廣泛應(yīng)用的營養(yǎng)支持方式，喂養(yǎng)不足的發(fā)生會(huì)使其療效大打折扣，應(yīng)該通過多學(xué)科協(xié)作的方式來解決相關(guān)問題，包括醫(yī)生，護(hù)士及營養(yǎng)師等專業(yè)人員的參與和決策。護(hù)理人員應(yīng)該對(duì)EN過程中出現(xiàn)的問題提出質(zhì)疑，并與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)商討解決措施，以保證EN的順利進(jìn)行，使患者攝入充足的能量及營養(yǎng)物質(zhì)。目前在此方面的研究多為EN喂養(yǎng)不足影響因素的探討，缺少全面完善干預(yù)措施的制定與實(shí)施，建議成立多學(xué)科小組，根據(jù)臨床的實(shí)際情況，針對(duì)引起EN喂養(yǎng)不足的影響因素制定基于證據(jù)的護(hù)理干預(yù)方案，為預(yù)防或減少危重患者EN喂養(yǎng)不足提供一定的指導(dǎo)，從而改善患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者康復(fù)。