潘鋒

腫瘤細(xì)胞免疫治療近年來因其療效顯著而備受關(guān)注，2016年4月腫瘤免疫治療首次登上美國(guó)《時(shí)代》雜志封面，由此一舉成為科學(xué)界與醫(yī)藥企業(yè)界的研究熱點(diǎn)。“2018朝陽國(guó)際醫(yī)學(xué)大會(huì)血液論壇”去年11月17日至18日在北京舉行，與會(huì)中外專家從基礎(chǔ)到臨床，多角度、多層面地對(duì)血液病學(xué)的最新研究進(jìn)展展開研討，內(nèi)容涵蓋血液與免疫、漿細(xì)胞疾病、淋巴瘤、白血病、出凝血疾病、血液病免疫治療、造血干細(xì)胞移植等諸多熱點(diǎn)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血液科主任陳文明教授介紹了腫瘤細(xì)胞免疫治療的原理和臨床應(yīng)用。他指出，細(xì)胞免疫治療是一種較為安全的腫瘤治療手段，但如何進(jìn)一步提高治療有效率和特異性以及減少毒副作用，尚有待深入探索。

腫瘤治療第四種方法

陳文明教授說，隨著現(xiàn)代生物技術(shù)的發(fā)展，腫瘤治療除了手術(shù)、化療、放療三種常規(guī)方法外，生物治療因其安全有效、副作用小的特點(diǎn)已經(jīng)成為腫瘤治療的第四種方法。腫瘤生物治療主要通過機(jī)體防御機(jī)制或生物制劑作用，調(diào)節(jié)機(jī)體自身生物學(xué)反應(yīng)，從而達(dá)到抑制或消除腫瘤的目的。腫瘤生物治療的機(jī)制主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞自身生長(zhǎng)停滯或凋亡，二是調(diào)動(dòng)宿主的天然防御防衛(wèi)機(jī)制，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞。

2013 年 12 月，《科學(xué)》雜志將腫瘤免疫治療列為年度十大科學(xué)突破之首。腫瘤免疫治療是指應(yīng)用免疫學(xué)原理和方法，提高腫瘤細(xì)胞的免疫原性和對(duì)效應(yīng)細(xì)胞殺傷的敏感性，激發(fā)和增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答，并將免疫細(xì)胞或效應(yīng)分子輸入患者體內(nèi)，協(xié)同機(jī)體免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤細(xì)胞，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)的療法。陳文明教授介紹，目前腫瘤生物治療研究集中在免疫治療和基因治療兩個(gè)領(lǐng)域。免疫治療包括細(xì)胞因子療法、抗腫瘤抗體療法、腫瘤效應(yīng)細(xì)胞療法、腫瘤疫苗療法、免疫檢查點(diǎn)單克隆抗體抑制劑等;腫瘤基因治療包括基因修正、基因置換、基因增強(qiáng)、基因失活等。近年來CAR-T研究日趨“火爆”， CAR-T的中文名稱是“嵌合抗原受體修飾的T淋巴細(xì)胞”。“CAR”是一種分子修飾物，包含識(shí)別腫瘤抗原的抗體序列，使T淋巴細(xì)胞具有對(duì)腫瘤的靶向識(shí)別能力。一旦T淋巴細(xì)胞被CAR修飾，就能準(zhǔn)確識(shí)別并消滅腫瘤細(xì)胞。CAR-T是一種結(jié)合了細(xì)胞免疫治療和基因治療的雙重療法。

陳文明教授談到，生物治療的優(yōu)勢(shì)是可有效清除手術(shù)、化療、放療后殘余癌細(xì)胞及微小病灶，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移;增強(qiáng)放化療敏感性，減少放療毒副作用，提高化療療效，抵抗化療藥物的免疫抑制作用。生物治療還具有免疫調(diào)節(jié)和體細(xì)胞修復(fù)作用，有助提高患者生存質(zhì)量，緩解臨床癥狀，延長(zhǎng)生存期。

中國(guó)工程院等單位在去年12月4日最新發(fā)布了《全球工程前沿2018》報(bào)告，其中醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域研判的 10項(xiàng)工程開發(fā)前沿涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)與生物醫(yī)學(xué)工程和公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)等學(xué)科方向，包括了“腫瘤免疫治療”和“個(gè)體化腫瘤治療疫苗”。該報(bào)告認(rèn)為，腫瘤免疫療法被認(rèn)為是與手術(shù)、化療和放療并列齊驅(qū)的“第四種治療方法”。報(bào)告認(rèn)為，相比腫瘤的傳統(tǒng)治療方式，腫瘤免疫治療具有反應(yīng)快、副作用小、療效持久等優(yōu)勢(shì);但腫瘤免疫治療也存在一些不足，如機(jī)體過度免疫反應(yīng)、腫瘤組織免疫抑制性微環(huán)境和腫瘤細(xì)胞存在異質(zhì)性等。如何進(jìn)一步提高療效與特異性、控制不良反應(yīng)、擴(kuò)大適應(yīng)證將是未來研究的方向。

不同細(xì)胞免疫療法

陳文明教授介紹，細(xì)胞免疫治療按免疫細(xì)胞類型可分為，淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK），腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞（TIL），細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（CIK），自然殺傷細(xì)胞（NK），雙克隆免疫細(xì)胞，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL），樹突狀細(xì)胞（DC）等;隨后他分別介紹了不同細(xì)胞免疫治療的特點(diǎn)和臨床適應(yīng)證。

LAK是通過提取腫瘤患者淋巴細(xì)胞，在體外使用IL-2激活后再回輸給患者而起到殺滅腫瘤的作用。LAK的免疫學(xué)特征是依賴淋巴因子IL-2，缺乏成熟T淋巴細(xì)胞表面標(biāo)志，以非特異性方式殺傷腫瘤細(xì)胞而不受MHC限制。LAK的作用機(jī)制是直接接觸殺傷腫瘤細(xì)胞，或分泌細(xì)胞因子，激活A(yù)PC細(xì)胞直接殺傷腫瘤細(xì)胞或活化T細(xì)胞進(jìn)行殺傷，也可通過細(xì)胞毒性T細(xì)胞直接殺瘤;但LAK擴(kuò)增能力有限，殺傷效應(yīng)有限，臨床應(yīng)用有一定局限性，治療效果并不十分理想。LAK臨床應(yīng)用對(duì)轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌、黑色素瘤、結(jié)腸癌和非何杰金氏淋巴瘤患者的療效更好。LAK毒副反應(yīng)主要是由于反復(fù)使用IL-2，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚紅疹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化、肝腎功能障礙、骨髓抑制、液體潴留等，以毛細(xì)血管滲漏綜合征較為突出。由于化療藥物對(duì)活化細(xì)胞具有較強(qiáng)的殺傷作用，因此LAK治療不能與化療同時(shí)進(jìn)行。

TIL抗腫瘤作用較LAK強(qiáng)，具有一定的腫瘤特異性，所需IL-2用量比LAK低。腫瘤患者自身TIL活性較弱，需要從腫瘤標(biāo)本中分離T細(xì)胞，進(jìn)行體外IL-2刺激，TIL擴(kuò)增后再回輸?shù)襟w內(nèi)發(fā)揮特異性殺腫瘤作用，即來自腫瘤再回到腫瘤。TIL臨床應(yīng)用主要是針對(duì)有免疫原性的腫瘤，如對(duì)腎癌、黑色素瘤等具有較好的特異性殺傷作用。但TIL也存在很大局限性，如細(xì)胞培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，擴(kuò)增能力有限，沒有腫瘤標(biāo)本或癌性胸水腹水患者無法治療等。

NK的生物學(xué)特點(diǎn)是沒有特異性標(biāo)志物，不表達(dá)特異性抗原識(shí)別受體，表達(dá)多種表面受體，缺乏T、B淋巴細(xì)胞特有標(biāo)志，屬于第三群淋巴細(xì)胞。NK與患者預(yù)后密切相關(guān)，腫瘤患者體內(nèi)NK數(shù)量和活性都有所下降。細(xì)胞免疫治療中NK細(xì)胞在細(xì)胞因子作用下被活化，直接接觸靶細(xì)胞，促進(jìn)B/T淋巴細(xì)胞分化，激活巨噬細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用，或通過細(xì)胞毒作用殺傷腫瘤細(xì)胞。NK細(xì)胞無需抗原刺激，無MHC限制，反應(yīng)迅速;NK細(xì)胞還具有免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)樹突狀細(xì)胞、B/T淋巴細(xì)胞有調(diào)節(jié)作用，可通過細(xì)胞因子調(diào)控免疫功能。但NK細(xì)胞也存在分離和擴(kuò)增制備困難等問題，限制了臨床應(yīng)用。此外CTL的特點(diǎn)是識(shí)別相關(guān)抗原，有效殺傷表達(dá)其同源抗原細(xì)胞。缺點(diǎn)是體外制備T細(xì)胞的方法，維持活性和效應(yīng)功能等還存在技術(shù)難題，安全性研究不足，影響療效因素較多，目前臨床使用不普遍。

DC與CIK

陳文明教授還分別介紹了DC和CIK的相關(guān)研究情況。

DC是具有典型樹突形狀的一類免疫活性細(xì)胞，膜表面高表達(dá)MHC-Ⅱ類分子，具有相對(duì)特異性表面標(biāo)志，能移行至淋巴器官和刺激初始T細(xì)胞進(jìn)行活化增值。DC既可來源于髓樣干細(xì)胞，也可來源于淋巴樣干細(xì)胞。

DC有兩個(gè)功能，一是抗原遞呈。DC是一種功能較強(qiáng)的抗原遞呈細(xì)胞，具有較強(qiáng)的吞飲作用和吞噬作用，可表面捕獲FcR和C3bR。陳文明教授解釋道，DC相當(dāng)于是一個(gè)橋梁或運(yùn)載工具，把腫瘤抗原傳遞給T細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞及抗原被DC遞呈后，DC就能夠誘導(dǎo)特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞生成，產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞裂解凋亡。DC的另外一個(gè)功能是免疫調(diào)節(jié)作用。DC激活初始T細(xì)胞，啟動(dòng)免疫應(yīng)答;分泌細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞分化發(fā)展;分泌驅(qū)化性細(xì)胞因子，驅(qū)化T/B細(xì)胞，利用未成熟DC誘導(dǎo)免疫耐受。DC疫苗的優(yōu)點(diǎn)是，誘導(dǎo)激活病人自身免疫反應(yīng)功能，誘導(dǎo)激活特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫記憶，獲得持久抗腫瘤免疫力，治療腫瘤種類廣泛。

目前，DC細(xì)胞免疫治療的臨床應(yīng)用包括：手術(shù)聯(lián)合DC免疫治療，適用于術(shù)后不愿化療，術(shù)后基本情況較差不能耐受化療的患者，術(shù)后拆線超過1周。手術(shù)聯(lián)合化療聯(lián)合DC免疫治療，適用于術(shù)后輔以化療者。化療聯(lián)合DC免疫治療，適用于常規(guī)化療者，化療結(jié)束后超過2周采血。放療聯(lián)合DC免疫治療，適用于常規(guī)放療者，放療結(jié)束后超過2周。單獨(dú)使用DC免疫治療，對(duì)于很多放療、化療無效或不接受放療、化療的患者，可單獨(dú)使用DC免疫治療仍然有效且無毒副作用。但DC細(xì)胞免疫治療與化療不可同步進(jìn)行，而在實(shí)體腫瘤中很難找到一個(gè)特異性靶抗原也是DC面臨的一個(gè)突出問題。

陳文明教授介紹，CIK是用外周血單個(gè)核細(xì)胞在體外經(jīng)多種細(xì)胞因子培養(yǎng)激活獲得的T細(xì)胞，T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞具有高效溶解毒性，具備非MHC限制特點(diǎn)。CIK生物學(xué)特性是由多種細(xì)胞因子等誘導(dǎo)而成，對(duì)多種腫瘤具有殺傷活性，特異性聚集腫瘤局部發(fā)揮作用，同時(shí)兼有T淋巴細(xì)胞強(qiáng)大抗腫瘤活性和NK細(xì)胞的非限制性殺瘤特點(diǎn)。CIK具有高效增殖能力和高細(xì)胞毒性，殺瘤譜廣。

陳文明教授說，CIK的優(yōu)點(diǎn)是，整個(gè)治療過程中患者都非常輕松，無痛苦和不適;不需要采集大量的外周血，培養(yǎng)所需的淋巴細(xì)胞數(shù)量較少;對(duì)多重耐藥腫瘤細(xì)胞敏感;殺傷活力強(qiáng)，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的LAK細(xì)胞療法，也不像LAK需要依賴白介素IL-2的介導(dǎo)，避免了IL-2給患者可能帶來的副作用和不良反應(yīng)。CIK治療療效較好，顯效時(shí)間短，患者可馬上感到食欲和精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)以及疼痛減輕，使患者對(duì)繼續(xù)治療充滿信心。CIK在臨床上主要用于自體骨髓移植的體外凈化，用以清除腫瘤微小殘留病灶，或治療某些化療不敏感的腫瘤以及不宜手術(shù)且對(duì)化療和放療禁忌的患者，適用于多種腫瘤如淋巴瘤、白血病、結(jié)直腸癌、腎癌、淋巴瘤、白血病、黑色素瘤、卵巢癌等，但對(duì)于復(fù)發(fā)難治腫瘤CIK很難達(dá)到完全緩解目的。

雙克隆治療提高療效

陳文明教授說，CIK與DC細(xì)胞治療可以協(xié)同進(jìn)行，達(dá)到互補(bǔ)效果。體外CIK細(xì)胞擴(kuò)增技術(shù)誘導(dǎo)出CIK，再按一定比例與DC細(xì)胞混合后進(jìn)行培養(yǎng)，從而得到一種新的抗腫瘤免疫活性細(xì)胞群，即DC/CIK雙克隆免疫細(xì)胞。DC/CIK雙克隆治療起源于美國(guó)斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，DC/CIK雙克隆細(xì)胞免疫治療的原理是，DC識(shí)別抗原，激活獲得性免疫系統(tǒng);CIK通過發(fā)揮自身細(xì)胞毒性和分泌細(xì)胞因子殺傷腫瘤細(xì)胞。兩者結(jié)合具有了更強(qiáng)的增殖能力和特異性識(shí)別能力，殺腫瘤能力互補(bǔ)，聯(lián)合應(yīng)用取得1+1 >2的效果。DC/CIK雙克隆細(xì)胞免疫治療對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用為直接殺傷，以及DC/CIK細(xì)胞誘導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞凋亡。DC/CIK臨床治療中的作用主要體現(xiàn)在，一是消除殘存腫瘤細(xì)胞，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，適用于術(shù)后無腫瘤負(fù)荷患者。二是控制腫瘤生長(zhǎng)，改善生活質(zhì)量，如不能接受其他治療，腫瘤負(fù)荷較高惡性胸水腹水的患者，或接受放化療患者配合免疫治療。三是增強(qiáng)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，有利于患者在手術(shù)、放療、化療后盡快恢復(fù)免疫系統(tǒng)正常功能。DC/CIK雙克隆治療過程簡(jiǎn)單易行，主要優(yōu)點(diǎn)是清除微小病灶和殘留腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)免疫功能，增強(qiáng)放化療的耐受和效果，有助提高生活質(zhì)量。

陳文明教授介紹，DC/CIK治療時(shí)機(jī)和人群選擇也十分重要，主要包括：手術(shù)后患者拆線超過1周，手術(shù)聯(lián)合放化療后的患者，放化療2周后采血，已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)或已復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤患者，對(duì)于放化療治療無效患者或?qū)Ψ呕熕幬锂a(chǎn)生耐藥性的患者。DC/CIK雙克隆細(xì)胞免疫治療現(xiàn)臨床已用于晚期難治性腫瘤，如肝癌、胰腺癌、食道癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌、肺癌、腎癌、膀胱癌、乳腺癌、宮頸癌、非小細(xì)胞肺癌、白血病、淋巴瘤、惡性黑色素瘤等治療試驗(yàn)。用于預(yù)防實(shí)體腫瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)，以及上述實(shí)體瘤緩解期進(jìn)一步鞏固治療或配合放化療、介入治療、熱療等方法，以達(dá)到延長(zhǎng)生存期，提高生存質(zhì)量和控制腫瘤發(fā)展的目的。在血液腫瘤方面，臨床已用于多發(fā)性骨髓瘤、B淋巴細(xì)胞白血病等惡性腫瘤緩解期治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)。但DC/CIK雙克隆治療也存在一定副作用，常見發(fā)熱寒戰(zhàn)，持續(xù)2小時(shí)至6小時(shí)，一般可自行緩解;極少數(shù)高熱患者經(jīng)藥物處理后可完全緩解，罕見其他不良反應(yīng)。DC/CIK雙克隆治療的禁忌癥是：T淋巴細(xì)胞瘤，器官移植后長(zhǎng)期使用免疫移植劑和正在使用免疫抑制藥物的自身免疫病。

陳文明教授最后介紹了CAR-T療法研究歷程和現(xiàn)狀。近20年來，CAR-T技術(shù)從不成熟正在走向越來越成熟。1989年首個(gè)CAR-T療法出現(xiàn)，1998年第二代CAR-T細(xì)胞臨床前研究開始。2006年通過靶向CAIX蛋白治療腎細(xì)胞癌，和通過靶向葉酸受體治療卵巢癌的第一代CAR-T療法完成Ⅰ期臨床試驗(yàn)，但結(jié)果卻令人失望，患者無臨床反應(yīng)，CAR-T細(xì)胞體內(nèi)存活率差，CAR-T療法在體內(nèi)產(chǎn)生毒副作用。2009年第三代CAR-T細(xì)胞臨床前研究開始，2010年通過靶向HER2蛋白治療結(jié)腸癌的CAR-T療法臨床試驗(yàn)中，發(fā)生了首個(gè)因嚴(yán)重毒副作用導(dǎo)致患者死亡的案例。2011年通過靶向CD19治療慢性淋巴細(xì)胞性白血病的第二代CAR-T療法完成Ⅰ期臨床試驗(yàn)，并產(chǎn)生了良好的臨床響應(yīng)率，CAR-T細(xì)胞體內(nèi)存活率提高。2017年FDA批準(zhǔn)兩個(gè)針對(duì)血液腫瘤的CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品上市。目前國(guó)內(nèi)外注冊(cè)的CAR-T腫瘤治療臨床試驗(yàn)近300個(gè)，臨床治療上主要使用的還是二代CAR-T技術(shù)。

陳文明教授強(qiáng)調(diào)，雖然目前用于多發(fā)性骨髓瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病等血液腫瘤和肺癌等實(shí)體腫瘤的CAR-T臨床研究不少，但由于腫瘤抗原的復(fù)雜性等因素，CAR-T的療效也是有限的且維持緩解的時(shí)間都不長(zhǎng)，因此，針對(duì)不同腫瘤選擇適合的特異性療法，減少?gòu)?fù)發(fā)，使患者獲得更長(zhǎng)的緩解期是未來提高腫瘤細(xì)胞免疫治療效果的關(guān)鍵?！度蚬こ糖把?018》指出，未來需要對(duì)免疫細(xì)胞進(jìn)行精準(zhǔn)工程化修飾，篩選更多生物標(biāo)志物，探索傳統(tǒng)腫瘤治療方法與免疫治療相結(jié)合或者不同免疫療法相結(jié)合等。腫瘤免疫療法未來有可能在晚期、復(fù)發(fā)性和難治性腫瘤患者中獲得根治性治療效果。

專家簡(jiǎn)介

陳文明，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血液科主任，首都醫(yī)科大學(xué)血液病學(xué)系主任，北京市多發(fā)性骨髓瘤醫(yī)療研究中心主任。中國(guó)免疫學(xué)會(huì)血液免疫分會(huì)常委，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤分會(huì)常委，國(guó)際骨髓瘤工作組委員。長(zhǎng)期從事多發(fā)性骨髓瘤基礎(chǔ)與臨床研究工作，通過化療、造血干細(xì)胞移植、免疫治療、抗血管新生治療等方法，使患者總生存期由國(guó)際上的3年至4年延長(zhǎng)到4年至5年，部分患者實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期存活。