熊財文 曾祥云 羅湛濱 古海媚

[摘要] 目的 對比分析超聲刀與電刀在混合痔手術治療中的臨床應用效果。 方法 通過檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫（PubMed、Medline、Embase、中國知網(wǎng)、維普、萬方等）、網(wǎng)站（The british library等）、灰色文獻，以及文獻回溯的方法收集2001年1月～2018年12月國內(nèi)外發(fā)表的關于超聲刀與電刀混合痔手術治療的隨機對照研究。按照文章評價質(zhì)量及篩選方法，篩選相應文章，提取有關臨床效果指標，采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。 結果 共納入8個隨機對照實驗，共計854例混合痔患者。Meta分析結果顯示：超聲刀組平均手術時間、住院時間、術后疼痛時間短于電刀組，術中出血量及術后第1、3天的疼痛評分小于電刀組，術后短期并發(fā)癥（尿潴留、肛緣水腫、繼發(fā)性出血、肛門墜脹感）及術后肛門狹窄發(fā)生率均低于電刀組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）;兩組肛門失禁發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 與電刀比較，超聲刀在混合痔手術治療中具有手術時間短、術中出血量少、術后并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短等優(yōu)點，更安全有效，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 超聲刀;電刀;混合痔手術;Meta分析

[中圖分類號] R657.18? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（b）-0117-06

[Abstract] Objective To compare and analyze the clinical effect of harmonic scalpel and electro-cautery in the treatment of mixed hemorrhoids. Methods Domestic and foreign randomized controlled trial literatures on the treatment of mixed hemorrhoids with harmonic scalpel and electro-cautery were collected by searching domestic and foreign databases （PubMed， Medline， Embase， CNKI， Vip， Wanfang， etc）， websites （The british library， etc）， grey literatures and retrospecting literatures， which were published from January 2001 to December 2008. According to the article evaluation quality and screening methods， qualified articles were filtered， relevant clinical effect indexes were extracted. RevMan 5.2 software was used for Meta-analysis. Results A total of 8 randomized controlled trials （854 patients with mixed hemorrhoids） were included， the Meta-analysis showed that the average operation time， hospitalization time， postoperative pain time in the harmonic scalpel group were shorter than those in the electro-cautery group， the amount of bleeding in the operation， pain scores at day 1 and 3 after surgery were lower than those in the electro-cautery group， the incidence of short-term postoperative complications （urinary retention， anal edema， postoperative secondary bleeding， anal distenation） and postoperative anal stenosis were lower than those in the electro-cautery group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. However， there was no statistically significant difference in the incidence of anus incontinence between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Compared with electro-cautery， harmonic scalpel has the advantages of short operation time， less intraoperative blood loss， low incidence of postoperative complications and short hospitalization time in the treatment of mixed hemorrhoids， it is safer and more effective， and is worthy of clinical application.

[Key words] Harmonic scalpel; Electro-cautery; Mixed hemorrhoid surgery; Meta-analysis

混合痔作為肛腸科最常見的疾病之一，對患者的生活質(zhì)量及健康造成影響。臨床上對于Ⅲ～Ⅳ期混合痔，手術為主要的治療方式。隨著電外科理念及設備的不斷發(fā)展成熟，超聲刀和電刀成為混合痔手術較為常用的外科器械，二者分別通過機械振動及高頻電的工作原理達到切割組織及止血的目的[1]。國內(nèi)外結直腸肛門外科醫(yī)生對于此兩種設備在混合痔手術中的應用與研究也越來越廣泛。本文通過薈萃分析的方法對國內(nèi)外超聲刀與電刀在治療混合痔的臨床效果的隨機對照研究（RCTs）文獻進行分析評價，為指導臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

系統(tǒng)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫（PubMed、Medline、Embase、中國知網(wǎng)、維普、萬方等）、網(wǎng)站（The british library等）、灰色文獻，以及通過文獻回溯等方法，收集2001年1月～2018年12月國內(nèi)外發(fā)表的關于超聲刀與電刀混合痔手術治療的RCTs文獻。

1.2 資料采集

1.2.1 納入標準? RCTs文獻;研究對象具有明確的診斷標準及手術指征，手術方式為傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術或痔切除術;隨機分組，并含有對照組，且治療組手術器械采用超聲刀，對照組手術器械采用電刀;對兩組患者進行對比研究，且提供1項或1項以上研究終點指標，如術中出血量、疼痛評分、手術時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.2.2 排除標準? 研究目的不是比較超聲刀與電刀臨床療效;手術方式聯(lián)合套扎、吻合器手術等;研究對象不具有一般性的RCTs文獻;未提供具體數(shù)據(jù)進行薈萃分析;相同資料重復發(fā)表;統(tǒng)計學分析違反處理意向原則。

1.2.3 質(zhì)量評價研究? 參考改良Jadad量表[2]。對文獻研究進行分析評價：①隨機序列的產(chǎn)生方法;②隨機化隱藏;③是否采用盲法，盲法是否恰當;④是否有撤出或退出的描述，如有失訪或退出時，是否采用意向治療（intention to treat，ITT）分析。文獻滿足的標準越多，改良Jadad量表總評分越高（1～3分為低質(zhì)量文獻，4～7分為高質(zhì)量文獻），則該研究產(chǎn)生偏倚的可能性就越小。

1.2.4 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取? 由兩名研究者對可能納入的文獻進行篩選，對有分歧的文獻與第三名研究人員討論共同決定是否納入。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：①手術及住院相關資料，包括手術時間、術中出血量、住院時間等;②術后并發(fā)癥，包括尿潴留、疼痛指數(shù)、疼痛時間、肛門狹窄、肛門失禁發(fā)生情況等。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Cochrance協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2對納入的文獻進行分析，合并效應量之前先將納入的試驗進行異質(zhì)性檢驗，同質(zhì)性較好的研究（I2 ≤ 50%、P > 0.10）采用固定效應模型進行分析，存在顯著異質(zhì)（I2> 50%、P ≤ 0.10）則采用隨機效應模型進行分析。計數(shù)資料合并比值比（OR），計量資料合并均數(shù)差（MD），兩者均以點估計及95%置信區(qū)間（CI）表示，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

共檢測到102篇相關的文獻，文獻檢索排除過程。共8篇文獻進入Meta分析，質(zhì)量評分≥3分（表1）。全部研究樣本量合計854例，其中超聲刀組427例，電刀組427例;各組患者年齡、性別、分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

2.1 兩組手術相關指標Meta分析

包含平均手術時間為研究終點的文獻有6篇[4-8，10]、術中出血量的文獻5篇[5-8，10]，異質(zhì)性檢驗均存在異質(zhì)性（I2 = 98%、100%，均P < 0.000 01），采用隨機效應模型，兩組平均手術時間及術中出血量合并效應量結果為MD = -8.32，95%CI（-12.92，-3.71），P = 0.0004，兩組術中出血量合并效應量結果為MD = -13.56， 95%CI（-22.68，-4.44），P = 0.004。超聲刀組平均手術時間及術中出血量明顯小于電刀組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。

2.2 兩組術后疼痛相關Meta分析

包含術后疼痛時間為研究終點的文獻有3篇[5，9，10]，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2 = 0%、P = 1.00，采用固定效應模型，合并效應量結果為MD = -2.00，95%CI（-2.20，-1.81），P < 0.000 01。

術后第1天疼痛評分的文獻有4篇[4，6，7，9]，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2 = 95%、P < 0.00001，采用隨機效應模型，合并效應量結果為MD = -1.79，95%CI（-3.12，-0.46），P = 0.008。

術后第3天疼痛評分的文獻有3篇[6，7，9]，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2 = 95%、P < 0.000 01，采用隨機效應模型，合并效應量結果為MD = -2.53，95%CI（-4.03，-1.04），P = 0.0009。

超聲刀組術后疼痛時間及術后第1、3天疼痛評分均明顯小于電刀組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。

2.3 兩組術后短期并發(fā)癥情況Meta分析

術后發(fā)生尿潴留的文獻有5篇[3-4，6-8]，經(jīng)異質(zhì)性檢驗I2 = 0%、P = 0.64，采用固定效應模型，合并效應量結果為OR = 0.43，95%CI（0.29，0.66），P < 0.0001。

術后發(fā)生肛緣水腫的文獻有5篇[3，5，7-8，10]，經(jīng)異質(zhì)性檢驗I2 = 0%、P = 0.69，采用固定效應模型，合并效應量結果為OR = 0.39，95%CI（0.25，0.61），P < 0.0001。

術后繼發(fā)性出血的文獻有5篇[3-4，7-9]，經(jīng)異質(zhì)性檢驗I2 = 0%、P = 0.94，采用固定效應模型，合并效應量結果為OR = 0.25，95%CI（0.10，0.61），P = 0.003。

術后出現(xiàn)肛門墜脹感的文獻有3篇[5，7，10]，經(jīng)異質(zhì)性檢驗I2 = 0%、P = 0.95，采用固定效應模型，合并效應量結果為OR = 0.41，95%CI（0.17，0.98），P = 0.04。

超聲刀組術后尿潴留、肛緣水腫、繼發(fā)性出血、肛門墜脹感等短期并發(fā)癥發(fā)生率均低于電刀組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。

2.4 兩組術后遠期并發(fā)癥Meta分析

包含術后肛門狹窄為研究終點的文獻有3篇[4，8，9]，經(jīng)異質(zhì)性檢驗I2 = 0%、P = 0.83，采用固定效應模型，合并效應量結果為OR = 0.15，95%CI（0.03，0.82），P = 0.03。

包含術后肛門失禁為研究終點的文獻有2篇[4，8]，經(jīng)異質(zhì)性檢驗I2 = 0%、P = 0.96，采用固定效應模型，合并效應量結果為OR = 0.31，95%CI（0.03，3.01），P = 0.31。

超聲刀組術后肛門狹窄發(fā)生率低于電刀組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;兩組肛門失禁發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

2.5 兩組住院時間Meta分析

包含住院時間為研究終點的文獻有6篇[4-6，8-10]，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2 = 92%、P < 0.000 01，采用隨機效應模型，合并效應量結果為MD = -1.21，95%CI（-1.75，-0.67），P < 0.000 01。超聲刀組住院時間明顯短于電刀組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。

3 討論

混合痔的手術治療要考慮到不同痔病患者的形態(tài)、癥狀特點及患者一般狀態(tài)及體質(zhì)癥候等綜合因素制訂個體化治療方案。基于血管增生學說、靜脈曲張學說及肛墊下移學說[11]等不同的理論學說，產(chǎn)生的手術方式有外剝內(nèi)扎術、內(nèi)痔套扎器手術、吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）、選擇性痔上黏膜切除術（TST）、痔上動脈結扎術以及介入治療[12-18]等。國內(nèi)外學者對混合痔手術方式的選擇亦各有見解，近期國內(nèi)學術界甚至發(fā)生無癥狀痔是否需要手術治療的激烈學術碰撞。

混合痔手術器械的選擇，不僅需考慮到患者混合痔病變不同的癥狀及形態(tài)特點，還應考慮到局部有關的血流動力學改變、微循環(huán)調(diào)控障礙及血液流變學病理生理變化，盡可能運用“微創(chuàng)”“經(jīng)濟”等理念，以期達到良好治療效果及保護肛門控便等精細功能的目的[19-24]。超聲刀金屬刀頭銳利、利于精細解剖的特點[25-26]，在混合痔手術中具有重要價值。本研究通過薈萃分析對超聲刀與電刀在混合痔手術中的臨床療效進行對比：①手術方面，超聲刀組手術時間及術中出血量均小于電刀組。術中良好的止血切割效果有利于減少手術時間。②術后疼痛方面，超聲刀組術后疼痛時間及術后第1、3天疼痛評分指標明顯占優(yōu)勢。③術后短期并發(fā)癥方面，術后尿潴留、肛緣水腫、肛門墜脹感、繼發(fā)性出血發(fā)生情況超聲刀組亦明顯少于電刀組。④術后遠期并發(fā)癥方面，超聲刀組肛門狹窄發(fā)生率低于電刀組，肛門失禁方面兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。⑤住院時間方面，超聲刀組明顯短于電刀組。

本研究不足之處在于對止痛藥的使用量及使用率評價方面文獻較少（各1篇：文獻[3]和文獻[9]），臨床上需進一步觀察研究。術后水腫分度評價文獻[9]中，超聲刀與電刀術后均出現(xiàn)肛緣水腫情況，除考慮術后局部創(chuàng)面炎性反應外，術中超聲刀產(chǎn)熱雖較電刀少，結合筆者臨床上對使用后超聲刀刀頭及工作面觸碰經(jīng)驗，術中超聲刀產(chǎn)熱效能對基底部或局部組織亦會造成一定損傷，尚需進一步觀察研究。電刀組術后出現(xiàn)肛門狹窄情況而超聲刀組未出現(xiàn)，不排除術者結扎痔核平面有無錯開及皮橋保留程度的影響;肛門失禁方面，需綜合考慮術前患者肛門括約功能及術中有無合并括約肌切斷等情況，尚不能認為超聲刀或電刀器械選擇是影響肛門失禁的獨立因素。

綜上所述，與電刀比較，超聲刀在混合痔手術中具有手術時間短、術中出血量少、術后并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短等優(yōu)點，更安全有效、便捷低耗[27]，選擇超聲刀也是未來混合痔手術的趨勢。

[參考文獻]

[1]? Armstrong DN，Ambroze WL，Schertzer ME，et al. Harmonic Scalpel vs. electrocautery hemorrhoidectomy：a prospective evaluation [J]. Dis Colon Rectum，2001，44（4）：558-564.

[2]? Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary？[J]. Control Clin Trials，1996，17（1）：1-12.

[3]? Abo-hashem AA，Sarhan A，Aly AM. Harmonic Scalpel compared with bipolar electro-cautery hemorrhoidectomy：A randomized controlled trial [J]. Int J Surg，2010，8（3）：243-247.

[4]? Hakan B，Adnan T，Ali C，et al. Evaluation of two hemorrhoidectomy techniques：harmonic scalpel and Ferguson's with electrocautery [J]. Asian J Surg，2014，37（1）：20-23.

[5]? 朱勇，劉飛，樊志敏，等.FOCUS超聲刀與高頻電刀切除混合痔療效對比[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（3）：73-75.

[6]? 張力，于林沖，陳興元.FOCUS超聲刀在脾虛氣陷型中重度貧血痔手術中的應用研究[J].新中醫(yī)，2017，49（1）：81-83.

[7]? 劉軒良，楊中權，何蘇云.超聲刀和電刀對伴重度貧血的Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者的臨床療效比較[J].結直腸肛門外科，2017，23（6）：771-773.

[8]? 杜章，李麗軍，陳騰高，等.超聲刀混合痔切除術后并發(fā)癥的臨床研究[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2015，13（2）：164-166.

[9]? 陳玲，盧敏，何彩群，等.超聲刀與電刀運用于混合痔術后對比觀察與護理[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2015，15（5）：643-644.

[10]? 陸明，趙浩翔，蔣榮剛，等.超聲刀與電刀在切除混合痔臨床比較[J].中外醫(yī)學研究，2018，16（2）：129-130.

[11]? Thomson WH. The nature of haemorrhoids [J]. Br J Surg，1975，62（7）：542-552.

[12]? 宋冀濤，王全玉.直腸上動脈介入栓塞加外痔切除治療混合痔1例[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2018，5（11）：169-174.

[13]? 陸淼炯，李省吾，褚衛(wèi)建，等.PPH術結合外痔切除一期縫合術治療環(huán)狀混合痔50例的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（25）：56-59.

[14]? 趙文靜.吻合器痔上黏膜環(huán)切術加外痔切除術治療重度混合痔的臨床效果觀察[J].中外醫(yī)學研究，2017，15（6）：123-125.

[15]? Lin G，Ge Q，He X，et al. A novel technique for the treatment of stages Ⅲ to Ⅳ hemorrhoids：Homemade anal cushion suspension clamp combined with harmonic scalpel [J]. Medicine，2017，96（26）：e7309.

[16]? Talha A，Bessa S，Wahab MA. Ligasure，Harmonic Scalpel versus conventional diathermy in excisional haemorrhoidectomy：a randomized controlled trial [J]. Anz J Surg，2017，87（4）：252.

[17]? 丁超，王琛.混合痔手術治療的研究進展[J].中國當代醫(yī)藥，2017，24（14）：12-14.

[18]? 黃國鋒，邱光明，周明珠.選擇性痔上黏膜切除釘合術和痔上黏膜環(huán)切釘合術治療環(huán)狀混合痔的優(yōu)劣差異[J].中國醫(yī)藥科學，2018，8（2）：199-201，246.

[19]? 王健，李丁.痔的病理生理學研究進展[J].中國病理生理雜志，2010，26（1）：193-196.

[20]? 劉濤，曹洋，王歆猛，等.PPH聯(lián)合肛裂掛線術治療混合痔合并肛裂[J].中國醫(yī)藥科學，2017，7（18）：223-225.

[21]? 鄧建宏，張濤，曹佳芹，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療環(huán)狀混合痔120例臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018， 56（1）：82-84.

[22]? Rao SS. Current and Emerging Treatment Options for Fecal Incontinence [J]. J Clin Gastroenterology，2014，48（9）：752-764.

[23]? 劉一萍，黎笑歡，楊萍，等.PPH與外剝內(nèi)扎術手術方法治療環(huán)狀混合痔臨床比較[J].當代醫(yī)學，2017，23（35）：109-111.

[24]? Rao SS，Benninga MA，Bharucha AE，et al. ANMS-ESNM position paper and consensus guidelines on biofeedback therapy for anorectal disorders [J]. Neurogastroenterol Motil，2015，27（5）：594-609.

[25]? Eto K，Omura N，Haruki K，et al. A comparison of laparoscopic energy devices on charges in thermal power after application to porcine mesentery [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2015，25（1）：e37.

[26]? 譚健鵬.開放甲狀腺手術中應用超聲刀與傳統(tǒng)方法的療效對比分析[J].當代醫(yī)學，2018，24（12）：162-164.

[27]? Kim JH，Kim DH，Yong PL，et al. Long-term follow-up of StarionTM versus Harmonic ScalpelTM hemorrhoidectomy for grade Ⅲ and Ⅳ hemorrhoids [J]. Asian J Surg，2018. [Epub ahead of print]

（收稿日期：2018-06-25? 本文編輯：羅喬荔）