路緒鋒 張珊

[摘要] 由于醫(yī)生掌握了豐富專業(yè)知識和關(guān)于醫(yī)療方案的大量信息，而普通患者由于缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識而處于被動(dòng)地位，所以醫(yī)療領(lǐng)域存在典型的信息不對稱現(xiàn)象，這對醫(yī)患關(guān)系具有重要影響，也是造成醫(yī)患矛盾的重要根源。在造成信息不對稱現(xiàn)象的諸多原因中，衛(wèi)生決策中公民參與的缺失是一個(gè)容易被忽略的關(guān)鍵因素：普通公民沒有深入了解衛(wèi)生決策信息的機(jī)會(huì)，在具體診療過程中始終處于被動(dòng)接受的局面。通過研究得出的對策是，為了消減信息不對稱對醫(yī)患關(guān)系的負(fù)面影響，必須從這幾個(gè)方面著力：一要構(gòu)建開放的衛(wèi)生決策參與機(jī)制，二要構(gòu)建醫(yī)患溝通基礎(chǔ)上的共同診療決策模式，三要健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)生薪酬體系，四要加強(qiáng)疾病知識的宣講。

[關(guān)鍵詞] 信息不對稱;醫(yī)患關(guān)系;公民參與;衛(wèi)生決策

[中圖分類號] R197? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（b）-0169-05

[Abstract] As doctors have mastered a lot of professional knowledge and a lot of information about medical programs， and the common patients are in a passive position because of lack of medical expertise， there are typical information asymmetry in the medical field， which has an important influence on the relationship between doctors and patients， and is also an important source of the contradiction between doctors and patients. Among the reasons for information asymmetry， the lack of citizen participation in health decision-making is a key factor that is easy to be ignored： the ordinary citizen has no opportunity to understand the information of health decision-making， and is always in a passive acceptance in the process of diagnosis and treatment. In order to reduce the negative impact of information asymmetry on the relationship between doctors and patients， we must focus on these aspects： firstly， build an open health decision-making participation mechanism; secondly， to build a common diagnosis and treatment model based on doctor and patient communication; thirdly， to improve the medical insurance system and the doctors′ salary system， and finally to strengthen the propaganda of disease knowledge.

[Key words] Information asymmetry; Doctor-patient relationship; Citizen participation; Health policy-making

信息不對稱理論是由1996年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者詹姆斯·莫里斯（James Mirleees）和威廉·維克瑞（William Vickery）提出來的，最初主要是指在日常的經(jīng)濟(jì)生活中信息在相互對應(yīng)的經(jīng)濟(jì)個(gè)體之間呈不均勻不對稱的分布狀態(tài)，即有些人對關(guān)于某些事情的信息比另外一些人掌握得多一些，由此造成的不對稱信息下的交易關(guān)系和契約安排的經(jīng)濟(jì)理論，隨后這一理論被廣泛運(yùn)用到包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的其他領(lǐng)域，信息不對稱的存在對醫(yī)患關(guān)系具有重要影響。

1 信息不對稱在醫(yī)療領(lǐng)域的體現(xiàn)及其對醫(yī)患關(guān)系的影響

1.1 醫(yī)療領(lǐng)域中的信息不對稱現(xiàn)象

由于醫(yī)學(xué)知識體系具有較強(qiáng)的專業(yè)性，作為研究對象的人體不僅具有生理上的復(fù)雜性、個(gè)體性，而且人的健康還受到心理因素和社會(huì)因素的影響。醫(yī)學(xué)的這種特點(diǎn)要求付出大量的時(shí)間進(jìn)行持續(xù)學(xué)習(xí)和反復(fù)實(shí)踐才能掌握，因此這種特點(diǎn)造成了醫(yī)生和患者在獲取醫(yī)學(xué)信息方面的意愿和能力嚴(yán)重分化。醫(yī)生要?jiǎng)偃喂ぷ鳎仨殘?jiān)持長期的知識積累和實(shí)踐歷練，因此其掌握的醫(yī)學(xué)知識愈加豐富，基礎(chǔ)更加扎實(shí)，這可以大大降低其獲取該領(lǐng)域信息的機(jī)會(huì)成本，使其具有更強(qiáng)的信息獲取能力;同時(shí)也能夠使其在自身領(lǐng)域取得更具專業(yè)性、針對性的醫(yī)學(xué)信息。由于醫(yī)學(xué)知識的多寡、職稱的高低和醫(yī)生的薪酬具有一定的正相關(guān)，因此，醫(yī)生除了自身發(fā)展成長的驅(qū)動(dòng)之外，還會(huì)在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，對醫(yī)學(xué)知識和信息具有更為強(qiáng)烈持久的獲取動(dòng)力和意愿，在這種良性循環(huán)基礎(chǔ)上，醫(yī)生會(huì)成為信息不對稱關(guān)系中的優(yōu)勢一方。與之相反的是，普通患者對醫(yī)學(xué)知識和信息不會(huì)像醫(yī)生那樣具有強(qiáng)烈持久的獲取愿望，而往往是在生病就醫(yī)的時(shí)候才會(huì)有對特定醫(yī)學(xué)知識的短暫需求，而且即使普通患者想要獲取醫(yī)療信息，也存在著學(xué)習(xí)能力不足、醫(yī)學(xué)知識素養(yǎng)匱乏、獲取途徑受限等主客觀障礙，從而大大提升了獲取醫(yī)學(xué)知識的機(jī)會(huì)成本，因此普通患者往往成為信息不對稱中的劣勢一方。醫(yī)患雙方之間存在的這種信息不對稱現(xiàn)象，決定了醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中先天的不平等地位。除了醫(yī)學(xué)專業(yè)信息的不對稱，醫(yī)患雙方之間還存在著醫(yī)生醫(yī)德、患者健康狀況以及醫(yī)療商業(yè)利益等非專業(yè)信息不對稱，這些都會(huì)對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生深刻影響。

1.2 信息不對稱對醫(yī)患關(guān)系的影響

在醫(yī)療服務(wù)的過程中，由于醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)和非專業(yè)信息方面的綜合優(yōu)勢地位，從而在開具處方和做出診療決策時(shí)掌握主導(dǎo)權(quán)，因此，醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中可能存在“逆向選擇”“誘導(dǎo)需求”、服務(wù)態(tài)度惡劣、知情權(quán)尊重不夠等倫理風(fēng)險(xiǎn)問題。這些行為在一定程度上會(huì)損害患者的正當(dāng)權(quán)益，很容易出現(xiàn)醫(yī)患糾紛和醫(yī)患沖突，加深醫(yī)患之間的矛盾程度，減低患者對醫(yī)生的信任度[1]。

逆向選擇主要是指，醫(yī)生為了最大限度地減輕責(zé)任、保護(hù)自身利益、防治醫(yī)療糾紛的發(fā)生，憑借掌握的信息優(yōu)勢，在諸多可能的治療方案中，不是首先選擇風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果最好的方案，而是首先選擇選擇醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)更小、患者更容易接受的治療方案。雖然風(fēng)險(xiǎn)較小的保護(hù)性治療方案并不會(huì)對患者利益形成直接傷害，但是卻在一定程度上違背了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的有利原則，長期來看，也不利于醫(yī)學(xué)水平的提高和發(fā)展。而且一旦患者通過其他途徑了解到醫(yī)生診療方案背后的考慮，勢必加深醫(yī)患之間的矛盾。

長期以來，在醫(yī)院市場化改革的體制因素影響下，醫(yī)生的工資和其為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，加之監(jiān)管機(jī)制的不完善，這在一定程度上導(dǎo)致不少醫(yī)務(wù)人員在選擇治療方案、開處方等方面受到經(jīng)濟(jì)因素的干擾，在保證醫(yī)療效果的前提下，會(huì)對患者提供“誘導(dǎo)需求”。也就是說，可能會(huì)提供超過患者需求而不必要的醫(yī)療服務(wù)，比如亂開大處方、開具不必要的檢查等，從而追求醫(yī)院和醫(yī)生個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益的最大化。這不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還對患者的健康產(chǎn)生潛在的威脅。

當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生占據(jù)長期處于信息不對稱的優(yōu)勢一方，絕大多數(shù)患者對醫(yī)學(xué)知識掌握不多，醫(yī)生普遍持有這樣的觀點(diǎn)：即患者不理解醫(yī)學(xué)知識，沒必要就診療方案向患者進(jìn)行講解和告知，而且由于大醫(yī)院的門診量大，醫(yī)生也沒有充足的時(shí)間進(jìn)行告知。長此以往，就導(dǎo)致很多醫(yī)生缺乏與患者進(jìn)行溝通意識，患者有時(shí)候想多了解一些自己的病情和相關(guān)治療方案，也被醫(yī)生搪塞和敷衍過去。由此造成的倫理風(fēng)險(xiǎn)就是對患者的知情權(quán)尊重不夠，導(dǎo)致患者對自己的病情、診療、檢查、用藥和治療費(fèi)用是否合理等情況沒有全面的掌握，從而很難做到真正的知情同意[2]。

以上這些因素最終都會(huì)導(dǎo)致患者對醫(yī)生的信任度下降，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，9.32%患者對醫(yī)生完全不信任，超過一半的患者對醫(yī)生半信半疑，僅36.58%患者對醫(yī)生完全信任[3]。但是，這只是信息不對稱對醫(yī)患關(guān)系影響的一個(gè)方面，另外一個(gè)方面就是患者在一定條件下同樣也存在倫理風(fēng)險(xiǎn)，比如在醫(yī)療保險(xiǎn)、交通意外等第三方付費(fèi)的情況下，為了利用保險(xiǎn)牟取私利而刻意隱瞞個(gè)人健康狀況和病史，不僅增加了國家醫(yī)保機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān)，而且也不利于對患者做出正確診斷和合理治療[4]。此外，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，有些患者不顧事實(shí)，否定醫(yī)生的正常治療效果，甚至為了獲取更多賠償，打砸醫(yī)院、毆打醫(yī)護(hù)人員等等。這也在一定程度上加劇了醫(yī)患沖突。

2 公民參與缺失是醫(yī)患信息不對稱的重要原因

醫(yī)患信息不對稱的形成有多方面的因素，從外部環(huán)境來講，新的醫(yī)療技術(shù)的出現(xiàn)，以及個(gè)別媒體和網(wǎng)絡(luò)廣告的虛假宣傳會(huì)導(dǎo)致患者對醫(yī)療結(jié)果的期待值過高，導(dǎo)致信息不對稱趨勢。從醫(yī)患雙方的來講，以往我們更多地從醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)務(wù)工作的專業(yè)性角度進(jìn)行分析，但是這只關(guān)注到了占據(jù)優(yōu)勢地位的醫(yī)生一方，對處在信息不對稱弱勢地位的患者一方的情形分析還不夠。而患者一方之所以長期處在信息弱勢地位，主要是因?yàn)榫唧w醫(yī)療決策和衛(wèi)生政策決策中的參與不足，這就是從患者一方來看，信息不對稱形成的微觀因素和宏觀因素[5]。

2.1 從微觀層面來講

在長期醫(yī)療實(shí)踐中形成的泛家長主義觀念導(dǎo)致醫(yī)生成為醫(yī)療活動(dòng)的主導(dǎo)者，患者更多地作為治療方案的接受者，從而對具體診療決策的參與缺失。盡管隨著患者權(quán)利的覺醒，醫(yī)患共同決策得到更多的關(guān)注和響應(yīng)，但是真正的共同決策還有很長的路要走。因此，可以說泛家長主義觀念既是信息不對稱的后果同時(shí)也是加劇信息不對稱的重要原因。

2.2 從宏觀層面來講

衛(wèi)生科技政策和健康政策的制定過程中公民參與的缺失是造成信息不對稱的重要因素。20世紀(jì)以來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各個(gè)學(xué)科的分工更加細(xì)化，不僅在人類社會(huì)領(lǐng)域出現(xiàn)了自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)撕裂的“斯諾難題”，而且在自然科學(xué)內(nèi)部的各個(gè)學(xué)科自身也呈現(xiàn)出專業(yè)化不斷增強(qiáng)的趨勢。正如美國著名哲學(xué)家約翰·杜威指出的：“現(xiàn)代公共管理過程中涉及到的問題大多是專門化的，普通公眾憑借常識無法參與，只有掌握了專業(yè)知識的專家才能夠解決這些問題。例如，公共衛(wèi)生、公共健康……諸如此類。[6]”這就要求主導(dǎo)決策的政府主管部門不斷適應(yīng)決策專業(yè)化和科學(xué)化的趨勢，打破以往單純依靠行政人員決策的模式，逐漸引入相關(guān)專家參與到衛(wèi)生決策程序之中。這樣就形成了一直延續(xù)至今的“政府-科學(xué)家”二元決策主體之決策模式。雖然在這種決策模式下，掌握專業(yè)知識的專家主導(dǎo)科技決策的過程可以很好地滿足科技決策的專業(yè)化要求，大大提高決策的科學(xué)化水平，使衛(wèi)生政策的可靠性得到一定保障，但是卻在決策的民主化方面存在諸多缺陷，最終導(dǎo)致普通公民對衛(wèi)生政策相關(guān)信息不夠了解，成為衛(wèi)生決策的被動(dòng)接受者[7]。

一方面，衛(wèi)生專家決策中的利益因素影響，使得普通公民的利益不能得到有效維護(hù)。這樣一來，在政策推開實(shí)施時(shí)，作為患者的公民可能因?yàn)閷φ叩牟涣私舛a(chǎn)生不滿。這種情況的存在主要是決策專家很多時(shí)候不能真正堅(jiān)持價(jià)值中立的原則，專家處在社會(huì)的中間位置，連接政策主管部門和普通公民，從理想狀態(tài)上看，專家要從社會(huì)公共利益的角度出發(fā)提出決策建議，但是實(shí)際上卻并非如此。一是因?yàn)閷＜业臎Q策的評定機(jī)制等是自上而下的政府行為，而非普通公民進(jìn)行評判，這就決定了專家的決策會(huì)受到精英階層的深刻影響，因此他可能將管理系統(tǒng)或精英的需求強(qiáng)加給公眾而已。二是因?yàn)閷＜易鳛檎谓?jīng)濟(jì)活動(dòng)的主體，實(shí)際上符合經(jīng)濟(jì)學(xué)假設(shè)的“經(jīng)濟(jì)人”特點(diǎn)，個(gè)別專家會(huì)在自利動(dòng)機(jī)的驅(qū)使下，利用自己掌握的權(quán)利話語和決策的自由空間盡可能地爭取自身利益的最大化，而不是如其標(biāo)榜的那樣最大限度地增進(jìn)公共利益。因此，專家的絕對中立實(shí)際上是不存在的[8]。

另一方面，作為衛(wèi)生政策利益相關(guān)方的普通公民被排除在衛(wèi)生決策程序之外，進(jìn)而成為信息不對稱中的劣勢一方。誠然，隨著公民參與意識的高漲，世界各國都在一定程度上在科技決策中引入公民參與的機(jī)制，但是公民參與真正發(fā)揮作用了嗎，信息不對稱趨勢緩解了嗎？答案是否定，羅伯特·默頓指出，專業(yè)人士和科學(xué)家擁有一種“認(rèn)知權(quán)威”[9]，雖然允許公民對認(rèn)知權(quán)威進(jìn)行質(zhì)疑，也可以自主決定接受或拒斥專家意見，但是實(shí)際上因?yàn)楝F(xiàn)代社會(huì)的復(fù)雜性不斷升級，專家所擁有的知識大大超出了公眾的理解范圍，這就造成了一幅虛假的民主圖景：衛(wèi)生決策被專家所控制引領(lǐng)，而公民參與科技決策的所謂成為一種形式上的民主。

3 消除信息不對稱對醫(yī)患關(guān)系影響的主要對策

根據(jù)以上分析，我們發(fā)現(xiàn)信息不對稱對醫(yī)患關(guān)系具有重要影響，而信息不對稱的形成主要有微觀和宏觀兩個(gè)方面的原因，因此，為了消除信息不對稱對醫(yī)患關(guān)系的影響，我們應(yīng)該從以下方面著力：

3.1 要構(gòu)建開放的衛(wèi)生決策參與機(jī)制，增強(qiáng)公民對衛(wèi)生決策的理解

上文提到，專家在衛(wèi)生政策決策中的中立性不斷受到挑戰(zhàn)，科學(xué)決策的合法性也受到更多質(zhì)疑。正如有學(xué)者指出的：“日益意識到真正的知識和責(zé)任感不是產(chǎn)生于客觀的事實(shí)，而是產(chǎn)生于不同的人為了達(dá)到更透徹的理解水平而相互影響，這就逐漸形成一種參與形式的決策過程。10]”[說明民主參與運(yùn)動(dòng)推動(dòng)了決策過程的民主化轉(zhuǎn)向，專家決策需要在公眾參與中獲得合法性，而不是脫離公眾進(jìn)行純技術(shù)的閉門造車。但是另一方面，在衛(wèi)生決策日益專業(yè)化、科學(xué)化的背景下，不掌握專業(yè)知識的普通公民參與的空間不斷受到擠壓。這就涉及到?jīng)Q策科學(xué)化和民主化的矛盾問題和兩難困境：追求科學(xué)化會(huì)導(dǎo)致民主化的喪失，而不訴求科學(xué)化的民主化將失去可靠性的保障[11]。如果不解決這個(gè)難題，公民的決策參與將成為空談。

要破解此難題，首先要澄清關(guān)于公民參與的概念。公民參與并非是指普通公民在決策中發(fā)揮專家那樣的作用，而是指在決策中公民與專家根據(jù)各自角色進(jìn)行合理分工，即普通公民表達(dá)關(guān)于衛(wèi)生決策所達(dá)成目標(biāo)的意見，而專家更多地從專業(yè)知識角度論證決策是否科學(xué)、能否達(dá)成目標(biāo)等。比如基因治療技術(shù)等前沿技術(shù)是否應(yīng)該投入大量資金進(jìn)行研究、是否能夠廣泛使用、在什么條件下能夠使用等社會(huì)和倫理問題，僅靠掌握基因技術(shù)的專家是不能解決的，而在以往的衛(wèi)生決策中，雖然也有倫理委員會(huì)進(jìn)行審查，但是很少有普通公民的意見參與[12]。這樣一來，公民雖然不具備專業(yè)知識，也同樣能夠參與到衛(wèi)生政策的決策之中，而原本只是工具理性發(fā)揮主導(dǎo)作用的決策過程也因?yàn)楣駞⑴c而變得更加完備。專家與公民因在決策過程中承擔(dān)不同的任務(wù)，并在相互協(xié)商的過程中建立起固定機(jī)制，完美解決決策科學(xué)化和民主化之間的兩難困境。這里面有一個(gè)需要解決的理念問題，就是以往個(gè)別專家對技術(shù)的迷信和對普通公民參與能力的偏見，而這也需要“公民在手段層面的參與，需要公民為專家知識設(shè)定方向和補(bǔ)充內(nèi)容。事實(shí)上，歷史的經(jīng)驗(yàn)表明公民的能力比傳統(tǒng)所假設(shè)的更能處理復(fù)雜的社會(huì)和技術(shù)問題”[13]。

3.2 要構(gòu)建醫(yī)患溝通基礎(chǔ)上的共同診療決策模式

很多疾病的臨床治療都有多種選擇，比如扁桃體炎可以做手術(shù)也可以不做等等，這就需要做出診療決策。當(dāng)前的診療決策模式主要有三種：一是家長主義的，即醫(yī)生主導(dǎo)、患者服從;二是“患者做主，醫(yī)生服從”;三是醫(yī)患雙方充分溝通基礎(chǔ)上的共同決策[14]。但是實(shí)際上，第一種占絕大多數(shù)，第二種隨著知情同意權(quán)意識的覺醒有所增加，第三種所占比例最低。主要是因?yàn)?，?dāng)前的醫(yī)療體制下，醫(yī)生特別是大醫(yī)院的醫(yī)生每天經(jīng)治的患者很多，確實(shí)在時(shí)間上很難保證每個(gè)患者的治療決策都有充分的協(xié)商時(shí)間;另一方面，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為普通患者的醫(yī)療知識欠缺，在診療決策方面不能發(fā)揮積極作用。但是，實(shí)際上，這樣的做法恰恰會(huì)導(dǎo)致患者對醫(yī)生的高度依賴，使患者更加處于信息不對稱的劣勢地位。

在移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)高度發(fā)達(dá)的今天，越來越多的患者就醫(yī)之前先通過網(wǎng)絡(luò)查詢和了解相關(guān)疾病知識，這就要求醫(yī)生把決策權(quán)共同分享，把醫(yī)生和患者之間的關(guān)系看做是一種平等合作的關(guān)系，醫(yī)生向患者告知治療方案的有效性及潛在利弊，而患者專家則告知醫(yī)生自身的真實(shí)情況以及對于疾病和風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度、價(jià)值觀和選擇傾向，更多地彰顯患者對健康和疾病的話語權(quán)，真正做到雙方共享信息，共同承擔(dān)決策的責(zé)任[15]。在這種充分參與之后，患者能夠更加充分地了解治療信息，提高對自我的疾病管理的信心，患者的醫(yī)從性也會(huì)明顯改善，從而提升患者滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系。但是，我們應(yīng)該看到醫(yī)療共同決策的機(jī)制建設(shè)，是一個(gè)長期的系統(tǒng)工程，不僅需要醫(yī)患雙方的道德素養(yǎng)提升，還要借助法治的約束力，同時(shí)也需要醫(yī)療體制改革和醫(yī)藥生態(tài)的改良作為強(qiáng)大支撐[16]。

3.3 要健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)生薪酬體系

醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)患溝通是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的主要因素[17]。隨著醫(yī)改的深入，我國已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全民覆蓋，患者的醫(yī)療費(fèi)用由國家醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“共同負(fù)擔(dān)”，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大減輕。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的不夠完善的環(huán)節(jié)為醫(yī)患雙方提供了滋生道德風(fēng)險(xiǎn)的土壤，在上文中已經(jīng)提到，因此要消除信息不對稱條件下保險(xiǎn)制度對醫(yī)患關(guān)系可能造成的影響[18]。實(shí)際上，就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過有效的制度設(shè)計(jì)，要不斷堵住可能的漏洞以來制約醫(yī)生的道德行為。實(shí)際上，也是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院、患者之間進(jìn)行的多次重復(fù)博弈的過程。為此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮低成本地獲得信息的優(yōu)勢，成立專門的信息搜集和分析中心，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查醫(yī)院和醫(yī)生的用藥情況、大型診療設(shè)備的使用情況、轉(zhuǎn)診情況、處方張數(shù)等。醫(yī)保機(jī)構(gòu)擁有更強(qiáng)的討價(jià)還價(jià)能力，可以在很大程度上改變醫(yī)療服務(wù)市場上的博弈形勢[19]。醫(yī)保機(jī)構(gòu)的引入，使醫(yī)患雙方的信息擁有量更加趨向?qū)ΨQ和平等，同時(shí)也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了一種“標(biāo)尺競爭”，事前決定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)有很強(qiáng)的激勵(lì)將其成本下降到標(biāo)尺之下，有效地抑制開大處方、開貴藥的誘導(dǎo)消費(fèi)行為，從而保障患者的權(quán)益，在很大程度上有利于改善醫(yī)患關(guān)系的緊張程度[20]。

在信息不對稱的條件下，不合理的工資薪酬體系可能會(huì)對醫(yī)生的診療產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)因素的干擾。醫(yī)院在市場化改革的浪潮中，醫(yī)生的薪酬體系也受到市場機(jī)制的影響，為了追求經(jīng)濟(jì)利益最大化，個(gè)別醫(yī)生開大處方、收受紅包和藥品回扣[21]。這些現(xiàn)象雖然和個(gè)別醫(yī)生的職業(yè)道德有關(guān)，但是根本上來說，是薪酬體系的問題，因此必須建立體現(xiàn)醫(yī)生職業(yè)特點(diǎn)的薪酬體系，一方面要改變當(dāng)前把獎(jiǎng)金與醫(yī)生給醫(yī)院帶來的收入掛鉤的狀況，降低醫(yī)生開大處方、做過多檢查的激勵(lì)，使醫(yī)生的收入和業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度和患者滿意度掛鉤;另一方面，要大幅度提高醫(yī)生的工資標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)生的付出和回報(bào)能夠等價(jià)，從而促使醫(yī)患關(guān)系的和諧。

3.4 加強(qiáng)疾病知識的宣講，增進(jìn)患者對信息的了解

對疾病的了解不能只靠患者自己，醫(yī)院、醫(yī)生也要承擔(dān)起宣傳的任務(wù)。當(dāng)前，很多的慢性疾病的病友紛紛形成組織，相互之間圍繞疾病治療、護(hù)理以及預(yù)后等等互相交流，既能排解心理壓力，又能很大程度上解決信息不對稱問題。那么，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院也應(yīng)主動(dòng)總結(jié)成熟經(jīng)驗(yàn)和做法，加強(qiáng)疾病宣傳力度?？梢栽卺t(yī)院內(nèi)部設(shè)立疾病分級宣傳制度，貫穿患者就診全過程：最初級的是醫(yī)院的導(dǎo)醫(yī)宣傳，除了對患者就醫(yī)進(jìn)行引導(dǎo)，還要根據(jù)患者就診的疾病做概括性的介紹，以促進(jìn)患者對相關(guān)疾病的初步認(rèn)識[22];第二層次是各個(gè)科室分診員宣傳，根據(jù)患者掛號的具體科室，對該疾病的治療做簡要介紹，使得患者對所患疾病有感性認(rèn)識;最后是在就診階段的醫(yī)生宣傳，結(jié)合相關(guān)檢查就診斷結(jié)果做重點(diǎn)宣教，使患者能清楚所患疾病的具體情況，以便很好地配合治療。這樣的宣講工作，不僅有利于解決患者求醫(yī)過程中的困惑，也有利于提高患者的醫(yī)從性[23]。

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（收稿日期：2018-07-09? 本文編輯：蘇? ?暢）