陳奕君,楊曙東（指導(dǎo)：王孟庸）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)研究生，廣東廣州 510006；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

王孟庸教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院腎病科專家，是國家認(rèn)定的名老中醫(yī)師帶徒專家，為廣東省首批名老中醫(yī)之一，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病指導(dǎo)委員會(huì)委員，從事中醫(yī)臨床與科研工作逾60年，尤擅于采用中醫(yī)藥診治慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）、原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）、狼瘡性腎炎（lupus nephritis）、 IgA 腎 ?。↖gA nephropathy，IgAN）、糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）等慢性腎臟病，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。此類疾病病機(jī)較復(fù)雜，常脾腎兩虛或肝腎虧虛夾雜虛熱瘀濁，繼而又外感風(fēng)寒濕熱之邪。針對(duì)腎臟病的復(fù)雜病機(jī)，王孟庸教授臨床治療時(shí)常在辨證處方的基礎(chǔ)上酌加藥對(duì)，現(xiàn)將其常用藥對(duì)介紹如下。

1 常用藥對(duì)舉隅

1.1 荊芥—錦燈籠

錦燈籠，又名酸漿、燈籠草等，性寒，味苦，歸肺經(jīng)。朱丹溪認(rèn)為燈籠草苦能除濕熱，質(zhì)輕能達(dá)上焦，故主熱嗽咽痛。荊芥性微溫，味辛，功能祛風(fēng)解表，為風(fēng)藥中之潤劑，無論風(fēng)寒、風(fēng)熱感冒皆可應(yīng)用?！侗静菔鲢^元》認(rèn)為荊芥可祛風(fēng)邪，散風(fēng)熱，清頭目，利咽喉，為風(fēng)病要藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，錦燈籠具有抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛作用[1]。

王孟庸教授在臨床診治中觀察到，腎病綜合征、IgA腎病患者在激素減量的過程中，每逢時(shí)令節(jié)氣變化或時(shí)疫流行時(shí)容易出現(xiàn)蛋白尿反跳、水腫再現(xiàn)等腎病復(fù)發(fā)現(xiàn)象，而誘因常常是呼吸道感染，典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咽痛，查體可見咽紅及扁桃體腫大甚至呈化膿性改變。針對(duì)這一現(xiàn)象，王孟庸教授提出“病灶性腎炎”一詞，即指各種由感染病灶導(dǎo)致的急性腎炎或慢性腎炎急性發(fā)作，如咽峽炎、扁桃體炎、鼻炎等，由這些炎癥引起的腎病或腎病復(fù)發(fā)，在臨床上如果不仔細(xì)詢問病史、查體，極易忽略原發(fā)病灶，失治或誤治可使疾病久治不愈。王孟庸教授認(rèn)為此病緣于外感風(fēng)寒濕熱之邪，肺失宣發(fā)肅降，三焦氣化功能失調(diào)，影響肺臟通調(diào)水道功能，故出現(xiàn)水腫再現(xiàn)等臨床表現(xiàn)。肺為水之上源，王孟庸教授在臨床上重視肺臟在水腫病癥中的作用，主張宣肺解表以通調(diào)水道，清熱利咽以開肺胃之門戶，開上流，利下流，調(diào)整三焦氣化功能，運(yùn)用開腠理發(fā)汗之法使水濕從皮毛而出，恢復(fù)肺部宣發(fā)肅降功能，通調(diào)水道以下輸膀胱，則水腫、蛋白尿等癥狀皆可改善。凡腎病患者出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉紅腫疼痛、咳嗽，水腫再現(xiàn)等癥狀時(shí)，王孟庸教授常在辨證處方基礎(chǔ)上加荊芥15 g、錦燈籠3 g以疏風(fēng)解表利咽，既可減輕患者呼吸道癥狀，同時(shí)也可緩解水腫，臨床療效顯著。

1.2 青蒿—鱉甲

青蒿與鱉甲配伍，出自清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》一書[2]。青蒿味苦，性寒，歸肝膽經(jīng)，功能清虛熱；鱉甲咸，微寒，歸肝腎經(jīng)，有退熱除蒸、滋陰潛陽之效?！稖夭l辨》提出：青蒿不能直入陰分，由鱉甲領(lǐng)之入陰分：鱉甲不能獨(dú)出陽分，由青蒿領(lǐng)之出陽分。現(xiàn)代藥理研究表明：青蒿與鱉甲配伍能夠保護(hù)腎上腺皮質(zhì)功能，調(diào)節(jié)性激素水平[3]；田文慧等[4]研究發(fā)現(xiàn)：青蒿與鱉甲通過協(xié)同入腎經(jīng)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善物質(zhì)能量代謝，從而改善虛熱證的整體表現(xiàn)。

王孟庸教授認(rèn)為，狼瘡性腎炎為本虛標(biāo)實(shí)之病，其本在于肝腎陰液虧虛。目前狼瘡性腎炎的治療尚未有突破性進(jìn)展，仍以糖皮質(zhì)激素治療為主。王孟庸教授認(rèn)為，激素屬純陽之品，進(jìn)入患者體內(nèi)后發(fā)揮取代命門之火的作用，表現(xiàn)出一派陰虛陽亢之象，實(shí)則為真陰虧虛。而長期使用激素等辛溫大熱之物，必傷津耗液，進(jìn)一步加劇患者體內(nèi)陰液虧虛之癥，故患者常表現(xiàn)為手心潮熱泛紅、甲周發(fā)紅、易出汗、出汗多、舌尖紅、脈細(xì)數(shù)等陰虛火旺、氣陰兩虛證候。王孟庸教授在臨床診治此類免疫性疾病時(shí)，常在使用激素的基礎(chǔ)上，配合使用青蒿與鱉甲這一藥對(duì)滋肝腎陰液，清肝腎虛熱，以養(yǎng)陰清熱為治則，以期達(dá)到既發(fā)揮激素的治療作用，同時(shí)又盡量避免激素的副作用，鞏固療效，以使腎病向愈。臨床上若狼瘡性腎炎患者表現(xiàn)為手心潮熱泛紅、甲周發(fā)紅、易出汗等陰虛火旺、氣陰兩虛證候，王孟庸教授常以青蒿30 g、鱉甲15 g配伍使用，收效顯著。

1.3 連翹—當(dāng)歸

連翹，苦，微寒，有清熱解毒之效；《本草求真》云：“質(zhì)輕而浮，是以癰毒五淋等癥，書載皆能治”。當(dāng)歸，味甘，苦，辛，酒煎治小便出血等癥，宜于下。董晴等[5]研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)歸有效成分可明顯抑制微炎癥及慢性腎小球腎炎，改善血液微循環(huán)，治療前列腺慢性炎癥效果明顯，具有利尿通淋之效。李德成[6]、任玲玲等[7]研究發(fā)現(xiàn)連翹的提取液有抗大腸桿菌作用。

王孟庸教授在臨床常用此藥對(duì)治療患者反復(fù)泌尿系感染之濕熱下注型，典型臨床表現(xiàn)為尿頻尿急尿痛，尿熱，尿有異味，甚至尿液渾濁，實(shí)驗(yàn)檢查可見紅白細(xì)胞升高、白細(xì)胞酯酶（+）。王孟庸教授主張治療反復(fù)泌尿系感染時(shí)合用此藥對(duì)，取當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥并入血分之性，引連翹清血中之濕熱，兩藥配伍，血得濡養(yǎng)，濕熱得除，助膀胱氣化功能恢復(fù)，則小便自利。

1.4 紫河車—蟬花

蟬花，味甘寒，無毒。紫河車，氣溫，味甘咸?！侗静萸笳妗吩疲骸白虾榆嚪A受精血結(jié)孕之余液，得母之氣血居多，故能峻補(bǔ)營血”。朱戎等[8]研究發(fā)現(xiàn)：蟬花有延緩腎小球硬化、降低血肌酐、尿素氮水平，升高血漿蛋白水平的作用。

王孟庸教授勤求古訓(xùn)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)利用蟬花的減少尿蛋白排出、降低血肌酐等功能，用于治療腎病大量蛋白尿患者時(shí)屢獲佳效。大多數(shù)蛋白尿患者在腎病的全程中均有不同程度的脾腎兩虛癥狀，其中尤以腎虛較為明顯，故王孟庸教授認(rèn)為蛋白尿發(fā)生的根本原因在于腎的封藏失司。針對(duì)腎病綜合征、慢性腎炎出現(xiàn)大量蛋白尿患者的尿蛋白漏出可加重腎小球硬化，而腎小球硬化又會(huì)導(dǎo)致蛋白尿漏出加重等情況，王孟庸教授每以紫河車、蟬花各5g配伍使用。王孟庸教授認(rèn)為，紫河車為血肉有情之品，專滋肝腎，益精血，能補(bǔ)精微蛋白而不會(huì)加重蛋白尿漏出，且能改善患者血漿白蛋白水平。而蟬花既能助脾升清降濁之功，又能助腎固攝封藏之能，與紫河車配伍使用，一補(bǔ)一消，攻補(bǔ)兼施，臨床上屢獲佳效，且比激素治療的副作用少。

1.5 黃芪—水蛭

黃芪甘，微溫，有益氣健脾、利水消腫之功效；《本經(jīng)疏證》）云：“浚三焦之根，利營衛(wèi)之氣，故凡營衛(wèi)間阻滯，無不盡通。所謂源清流自潔者也?！彼?，味咸、苦，氣平、微寒。加行血藥于補(bǔ)劑中，可使其效倍增。傅曉駿等[9]研究發(fā)現(xiàn)黃芪水蛭制劑對(duì)糖尿病腎病大鼠有一定的治療效果，可以改善腎功能，延緩糖尿病的腎臟損傷。

王孟庸教授常用此藥治療慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、糖尿病腎病等的氣虛血瘀夾水濕內(nèi)停之重證。以上疾病均遷延日久，患者正氣虧虛，水腫明顯，氣虛無以行血，血行緩慢甚至呈瘀滯狀態(tài)，與西醫(yī)“高凝”狀態(tài)相符。氣為血之帥，血為氣之母，氣虛則血瘀，氣虛與血瘀兩者相互影響，形成惡性循環(huán)?；颊哒撆c邪實(shí)并存，氣、血、水三者呈膠著狀態(tài)，治療上王孟庸教授主張健脾益氣與活血化瘀并舉，強(qiáng)調(diào)氣行則血行，血行則水亦行，則水腫可消矣。常以黃芪30～60 g與水蛭10 g配伍使用，取黃芪益氣扶正，水蛭破血逐瘀之功，達(dá)益氣化瘀行水之效?；颊哂盟幒箅m尿量增加不多，但體質(zhì)量逐漸減輕，水腫緩慢消退；雖尿蛋白下降不明顯，但血白蛋白明顯上升，腎功能穩(wěn)定，面色轉(zhuǎn)潤，生活質(zhì)量有所改善。

1.6 女貞子—鹿角膠

女貞子為二至丸組方藥味之一，有滋陰和補(bǔ)益肝腎作用。鹿角膠，味甘咸，氣溫，為血肉有情之品，既生精補(bǔ)髓，又養(yǎng)血助陽，擅助陰中之陽。

目前小兒原發(fā)性腎病綜合征的首選治療仍是激素。王孟庸教授認(rèn)為小兒乃純陽之體，激素為辛溫大熱之品，兩者相結(jié)合，更易煎灼津液，傷津耗液，骨枯髓減。激素的副作用之一是抑制兒童生長發(fā)育，可表現(xiàn)為兒童身高不長，甚至低于同齡兒，亦可出現(xiàn)青春期女性患兒月經(jīng)不至。

王孟庸教授在臨床診治激素依賴型腎病綜合征患兒時(shí)，考慮到激素減量過程中，病程遷延日久，容易出現(xiàn)陰損及陽，最終導(dǎo)致陰陽兩虛；腎真陰真陽皆不足，腎為作強(qiáng)之官，若腎虛精枯，髓不能滿，精血不足無以榮養(yǎng)骨髓，則可表現(xiàn)為小兒身高不長、月經(jīng)不至，與激素副作用表現(xiàn)相符合。張景岳謂：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮?！贬槍?duì)以上激素治療的患者，王孟庸教授多以鹿角膠15 g、女貞子30 g配伍使用，取鹿角膠助陽益精之功，女貞子滋陰增液之能，達(dá)到陰陽雙補(bǔ)、填精益髓之效。