王鳳蘭

1 對中醫(yī)古籍知識進(jìn)行評價是現(xiàn)實需求

聯(lián)合國教科文組織于1992年發(fā)起了世界記憶工程。2011年5月，《本草綱目》《黃帝內(nèi)經(jīng)》2種中醫(yī)古籍成功入選《世界記憶名錄》[1]，傳統(tǒng)醫(yī)藥古籍的文物價值得以體現(xiàn)。

中醫(yī)古籍是知識的載體，不僅具有文物文獻(xiàn)價值，其醫(yī)學(xué)價值日益凸顯。早在20世紀(jì)80年代，中國中醫(yī)科學(xué)院屠呦呦研究員在提取青蒿素抗瘧藥物的篩選實驗中，受到東晉葛洪《肘后備急方》“青蒿一握，以水二升漬，絞取汁，盡服之”[2]古醫(yī)籍中制備方法啟發(fā)，改變了青蒿素提取工藝，獲得了我國首個諾貝爾醫(yī)學(xué)獎，見證了古籍中所記載知識的有效性與珍貴性。

2016年12月25日，我國發(fā)布了《中華人民共和國中醫(yī)藥法》。其中第30條規(guī)定：生產(chǎn)符合國家規(guī)定條件的來源于古代經(jīng)典名方的中藥復(fù)方制劑?！敖?jīng)典名方”是指至今仍廣泛應(yīng)用、療效確切、具有明顯特色與優(yōu)勢的古代中醫(yī)典籍所記載方劑。[3]

2018年4月13日，國家中醫(yī)藥管理局與國家藥品監(jiān)督管理局公布了第一批100首“古代經(jīng)典名方目錄”[4]，來自于《傷寒論》《金匱要略》《普濟本事方》《嚴(yán)氏濟生方》《婦人大全良方》《小兒藥證直訣》等37種古醫(yī)籍。

2017年3月，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布[2017]38號文件，指出：為貫徹落實《中醫(yī)藥法》，推進(jìn)古代經(jīng)典名方目錄制定工作，起草了《古代經(jīng)典名方目錄制定的遴選范圍與遴選原則》，其中“古代中醫(yī)典籍”是指1911年前出版的古代醫(yī)籍。遴選原則的總體要求是：第一，“目前仍廣泛應(yīng)用、療效確切，具有明顯特色與優(yōu)勢”；第二，“古代醫(yī)籍中有較多記載及醫(yī)案證據(jù)”、并且“現(xiàn)代文獻(xiàn)中有較多臨床及實驗研究報道”“得到中醫(yī)臨床進(jìn)一步凝練、權(quán)威專家廣泛認(rèn)可”“各類中醫(yī)藥教材中廣為收錄”等[5]。對于經(jīng)典方的認(rèn)證原則，其核心條件首先是古代醫(yī)籍中有記載、附有醫(yī)案證據(jù)、現(xiàn)代文獻(xiàn)中有研究報道、同時見于教科書中，并取得現(xiàn)有專家共識，古籍記載與專家共識的兩證據(jù)法是基本條件。

綜合以上，中醫(yī)古籍無論在科學(xué)研究領(lǐng)域還是醫(yī)療衛(wèi)生實踐中均發(fā)揮著不可或缺的作用。今天，其醫(yī)療價值備受矚目。當(dāng)古籍中所記載的知識作為治療疾病的方案依據(jù)時，對古籍知識的客觀真實性要求則更高。中醫(yī)古籍?dāng)?shù)量多門類龐雜，對于同一種疾病的理法方藥記載十分豐富，既有對前人成果的繼承，也有自我的創(chuàng)造與發(fā)揮。20世紀(jì)80年代展開的現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)研究方法已經(jīng)廣泛運用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代中醫(yī)藥的治療體系中，面向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究方法學(xué)的不斷進(jìn)步，中醫(yī)古籍中所記載的知識如何被有條理化、有證據(jù)化地運用？20余年以來，這個難題一直懸而未解。

2 中醫(yī)古籍知識不適合于現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的評價研究方法

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，將雙盲隨機對照試驗的觀察性研究(RCT)結(jié)果認(rèn)為是可信度最高的證據(jù)體。中醫(yī)古籍知識雖然被認(rèn)為是寶貴知識，但在挖掘利用中往往難以利用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)方法提出證據(jù)級別高的中醫(yī)古籍知識。究其原因，中醫(yī)古籍知識從載體形式以及內(nèi)容表述均有不同于RCT的特質(zhì)，完全是一套自有體系。

中醫(yī)古籍?dāng)?shù)量多、版本多、內(nèi)容重復(fù)。根據(jù)《全國中醫(yī)圖書聯(lián)合目錄》[6]記載，1911年之前的古籍約有12124種，不包括近年海外復(fù)制古籍；亦不包括我國地級市館藏的中醫(yī)古籍。古籍特點是一種古籍可能存在多種不同版本。如《傷寒論》，自林億校注《傷寒論》傳世后，尚有康平本、康治本、桂林本、長沙本等；《傷寒來蘇集》，刊刻有包括清康熙四十五年丙午刻本的30余種版本；又如《溫病條辨》由問心堂初刊于嘉慶十八年(1813)之后，先后翻印、增批評注近百余次。以每一種古籍按照平均10種版本計算，古籍?dāng)?shù)量增加為121240部。

中醫(yī)古籍編撰呈多樣化形式，內(nèi)容有繼承、有創(chuàng)新。中醫(yī)古籍除單行本古籍以外，尚有全書、叢書與類書等形式的不同。全書各科有獨立書名，但不獨立成書。全書有自己的觀點與論述。如明代徐春甫《古今醫(yī)通大全》，卷數(shù)達(dá)到100卷，全書分四集，每集10冊。叢書為匯刻或者匯編多人著作，也有匯刻一個醫(yī)家的著作。多家匯刻的如明代吳勉學(xué)《古今醫(yī)統(tǒng)正脈全書》，收入上古自《黃帝內(nèi)經(jīng)》至明人的醫(yī)籍44種；又如《劉河間三六書》《東垣十書》《薛氏醫(yī)案》《陳修園醫(yī)書四十八種》等均屬于此類。類書所錄文獻(xiàn)資料大多注明出處，全部內(nèi)容是對前人古籍資料的照錄匯編，無編撰者自己的觀點論述。如清代陳夢雷《古今圖書集成醫(yī)部全錄》，其他如唐代王濤《外臺秘要》，明代《普濟方》《醫(yī)心方》等均屬于類書。全書是著述，叢書有自己的觀點與論述，而類書是照錄。古籍不同的編撰形式，決定內(nèi)容是否有創(chuàng)新，亦或是全盤繼承。

中醫(yī)古籍門類較多而繁雜，內(nèi)容多相互發(fā)生關(guān)聯(lián)。史常永認(rèn)為[7]，中醫(yī)古籍屬于醫(yī)籍類。包括醫(yī)經(jīng)門、臟象骨度門、病源診斷門、本草門、方書門、仲景書門、臨證各科門、醫(yī)案門、全書門、類書門、叢書門、養(yǎng)生門、醫(yī)史門、醫(yī)話門、法醫(yī)門、工具書門16門?！伴T”是類別中的一個大類，需要進(jìn)一步分科，分科后則真正進(jìn)入科別中相類似內(nèi)容的比較。如醫(yī)經(jīng)門6科、本草門11科、方書門5科、臨證各科11科、養(yǎng)生門6科，等等。雖然大致可以分為16門，但門與門之間內(nèi)容多有交叉。所以，由門類直接進(jìn)行知識評價可操作性較低。

中醫(yī)古籍知識描述多呈發(fā)散性描述，無一定程式。由于中醫(yī)古籍中記載的知識構(gòu)成高度復(fù)雜，命題繁多，雖然有學(xué)者在大量古籍中總結(jié)出具有高度聚類特征的養(yǎng)生、生命、疾病、診法、本草、方劑、醫(yī)案、針灸八大類知識[8]。但在古籍描述中往往這8類知識呈交叉敘述，且無一定定式。而且作為每一類知識，既是其他知識的結(jié)果，也可能是另一類知識的起因。此外，中醫(yī)知識不利用統(tǒng)計分析。

中醫(yī)古籍知識單元數(shù)以億計，個人很難把握。提取“中醫(yī)古籍知識庫”中10種古籍進(jìn)行知識單元統(tǒng)計，每一種古籍平均知識單元為1000余條。按照每一部古籍1000條最少知識單元計算，121240部古籍，共計有1億2000萬條古籍知識，作為研究主體的“人”則難以把握。

綜上所述，中醫(yī)古籍?dāng)?shù)量多，門類龐雜，知識數(shù)以億計，對知識的描述不規(guī)范、隨意；此外，知識高度重復(fù)，學(xué)派流派紛爭。在海量中醫(yī)數(shù)據(jù)中高效、高質(zhì)量篩選出證據(jù)級別高的相關(guān)疾病知識、治療知識、制藥技術(shù)、藥物炮制技術(shù)成為學(xué)界一直難以解決的問題，面對寶貴的中醫(yī)古籍知識，時代呼喚新的研究方法。

3 中醫(yī)古籍知識評價方案構(gòu)建的初步設(shè)想

對古籍內(nèi)容的評價離不開對古籍的評價。黃龍祥教授[9]認(rèn)為：“要認(rèn)識與理解針灸學(xué)術(shù)的發(fā)展，只是孤立地研究一部一部針灸古醫(yī)籍還不行，必須理解每一部書與其他書之間的關(guān)系，也就是說要通過系統(tǒng)的考察確認(rèn)哪些書是構(gòu)成中國針灸學(xué)術(shù)之樹的‘主干’，哪些是大的‘分問題支’，哪些是小的“分支”，哪些是‘樹葉’”。分析之，可以認(rèn)為組成‘主干’的古籍是最重要的古籍；其次是‘分支’古籍；再其次就是‘分子’，其余的則為‘樹葉’。古籍質(zhì)量的優(yōu)劣主要決定于古籍版本，存儲于較好版本的知識一般被認(rèn)為可信度高，進(jìn)而流傳度廣泛。以中醫(yī)文獻(xiàn)學(xué)為主要研究任務(wù)的目錄學(xué)、版本學(xué)、?？睂W(xué)，其研究成果可以作為我們遴選優(yōu)質(zhì)古籍的重要參考依據(jù)。具體可以結(jié)合李國慶、李致忠牽頭制定完成的“古籍定級標(biāo)準(zhǔn)”[10]完成中醫(yī)古籍的評價。

古代中醫(yī)對于醫(yī)生的分類依據(jù)是療效。《難經(jīng)·十三難》：“上工者十全九，中工者十全七，下工者十全六?！盵11]不同等級醫(yī)生所創(chuàng)造的知識其證據(jù)級別亦不同。不同醫(yī)家代表著不同的診療水平，因此由醫(yī)家在診療實踐中所產(chǎn)生的醫(yī)療知識亦由于醫(yī)家的不同而有高低之區(qū)別。而對醫(yī)家的評價可能是實現(xiàn)對中醫(yī)古籍知識評價的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)家代表著知識的出處，而醫(yī)家具有唯一性，只有對這些具有唯一性的醫(yī)家診療水平形成一個評價體系，那么，基本可以形成一個相對合理的知識證據(jù)體體系。

關(guān)于對知識的評價。作為一個研究個體，對海量古籍知識評價將十分困難，但借助于對知識進(jìn)行詳細(xì)解析的古籍知識庫，使知識的評價成為可能，可以完成知識的定量化研究。對于知識的評價依據(jù)主要是分析知識的創(chuàng)造性、被后世的尊崇與影響(被引率)，結(jié)合后世的“他評與自評”度等要素，綜合完成對知識的評價。

中醫(yī)古籍知識的評價，離不開對古籍、醫(yī)家的評價，總體構(gòu)成“三維一體”的構(gòu)架體系?！爸R”是被評價的對象，該知識由醫(yī)家所創(chuàng)造與運用，“知識”與“醫(yī)家”之間的關(guān)系是“主體”與“客體”之間的關(guān)系。古籍、醫(yī)家決定著知識的出處。一個是知識的創(chuàng)造者，而另一個是知識載體，雖然均為出處，但維度不同，在知識的評價中所起的作用亦不同。由誰創(chuàng)造的知識，在中醫(yī)知識的評價中起到?jīng)Q定性作用。回顧中醫(yī)歷史，從西漢劉向、劉欣起，在古籍整理上即開始采取“以人類書”方式編撰古籍，將醫(yī)學(xué)知識分為黃帝創(chuàng)造的知識、扁鵲創(chuàng)造的知識、白氏創(chuàng)造的知識等，使我們清晰地了解醫(yī)學(xué)創(chuàng)造者主體。中醫(yī)知識的累積規(guī)律不是否定之否定，而是在前人所創(chuàng)造知識基礎(chǔ)上有繼承有發(fā)展，呈螺旋式上升，形成現(xiàn)有的中醫(yī)知識體系?！耙匀祟悤辈粌H能夠提綱挈領(lǐng)地告訴我們知識的來源，更重要的是提示我們知識的質(zhì)量與水平。

對中醫(yī)古籍知識評價使我們透過文獻(xiàn)外部，著重于對古籍知識內(nèi)容的知識有效性研究，區(qū)別于純粹文獻(xiàn)學(xué)研究范疇。評價研究既是對既往古籍整理研究的繼承，同時又是對古籍的進(jìn)一步整理與創(chuàng)新發(fā)展。評價需要學(xué)習(xí)文獻(xiàn)，研究文獻(xiàn)，只有在全面繼承文獻(xiàn)研究方法基礎(chǔ)上，才能對文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行評價，因此，評級是文獻(xiàn)學(xué)研究的進(jìn)一步延伸與發(fā)展，是“辨章學(xué)術(shù)，考鏡源流”的又一體現(xiàn)，必將為文獻(xiàn)學(xué)研究帶來新的春天。