姚建平 黃美英

“陽(yáng)加于陰謂之汗”一文源自《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》[1]。該文常被用于闡釋機(jī)體汗出的機(jī)理，并得到中醫(yī)界廣大醫(yī)家的認(rèn)可，但歷代醫(yī)家對(duì)該文的理解并不相同。

1 歷代醫(yī)家對(duì)“陽(yáng)加于陰”的認(rèn)識(shí)

1.1 基于脈象脈位的認(rèn)識(shí)一種觀點(diǎn)認(rèn)為“陽(yáng)加于陰”是屬陽(yáng)的脈象出現(xiàn)在屬陰的脈位。如明代張景岳在《類經(jīng)·脈色類》曰：“陽(yáng)言脈體，陰言脈位，汗液屬陰，而陽(yáng)加于陰，陰氣泄矣，故陰脈多陽(yáng)者多汗”[2]。張氏從脈象和脈位對(duì)文中“陰陽(yáng)”進(jìn)行闡釋，“陽(yáng)”指脈體或脈象，“陰”指脈位，“陽(yáng)加于陰”即屬陰的脈位出現(xiàn)了屬陽(yáng)的脈象；清代張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注·陰陽(yáng)別論篇第七》云：“若動(dòng)數(shù)之陽(yáng)脈，加于尺部，是謂之汗”[3]。則進(jìn)一步用“脈象”和“脈位”的概念來(lái)闡釋“陰陽(yáng)”，“陽(yáng)加于陰”即屬陽(yáng)的“動(dòng)數(shù)”等脈象出現(xiàn)在屬陰的“尺部”脈位。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為“陽(yáng)加于陰”是屬陽(yáng)脈象多于或盛于屬陰脈象。即將“陽(yáng)”和“陰”均視為脈象，不論寸關(guān)尺之脈位的分別，凡出現(xiàn)屬陽(yáng)脈象多于屬陰脈象的均可謂“陽(yáng)加于陰”。如“陽(yáng)脈之象倍盛于陰脈之象，當(dāng)有汗出”[4]。此兩種觀點(diǎn)均是從脈學(xué)即脈象變化和脈位的關(guān)系來(lái)闡釋“陽(yáng)加于陰”，即“汗”出時(shí)脈象的變化或異常狀態(tài)。這一認(rèn)識(shí)不足以說(shuō)明汗出之機(jī)理，其更側(cè)重于對(duì)機(jī)體汗出時(shí)脈象的描述。

1.2 基于陽(yáng)氣陰津的認(rèn)識(shí)關(guān)于此論，醫(yī)家認(rèn)識(shí)較為統(tǒng)一，如唐代王冰在《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》曰：“陽(yáng)在下，陰在上，陽(yáng)氣上搏，陰能固之，則蒸而為汗”[5]；明代張景岳在《類經(jīng)》云：“陽(yáng)盛陰虛，故為多汗”[2]；清代吳鞠通在《溫病條辨·汗論》云：“汗也者，合陽(yáng)氣陰精蒸化而出者也”“蓋汗之為物，以陽(yáng)氣為運(yùn)用，以陰精為材料”[6]；清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》云：“陽(yáng)加于陰謂之汗，由是推之，是陽(yáng)熱加于陰，津散于外而為汗也”[7]；清代高士宗在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)直解》曰：“陽(yáng)加于陰謂之汗，言陽(yáng)氣有余，內(nèi)加于陰，陰得陽(yáng)而外出，故謂之汗”[8]。即陽(yáng)氣屬熱的本質(zhì)蒸化陰津而汗出。

1.3 基于衛(wèi)氣營(yíng)陰的認(rèn)識(shí)此類認(rèn)識(shí)主要是從衛(wèi)氣或陽(yáng)氣的功能及衛(wèi)氣和營(yíng)陰關(guān)系進(jìn)行說(shuō)明。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”[9]。東漢張仲景在《傷寒雜病論》認(rèn)為桂枝湯證之汗出乃“衛(wèi)氣不共營(yíng)氣諧和故爾”[10]。 衛(wèi)氣能“司開(kāi)闔”，衛(wèi)氣能夠守護(hù)或固攝營(yíng)陰，今汗出乃“營(yíng)衛(wèi)不和”，由于外邪的影響，衛(wèi)氣失職而不能固護(hù)營(yíng)陰即是對(duì)“陽(yáng)加于陰”病理性汗出機(jī)理的闡釋。對(duì)于桂枝湯來(lái)講，則是通過(guò)桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)引發(fā)藥汗，使外邪祛而病汗愈。

綜合歷代醫(yī)家對(duì)“陽(yáng)加于陰謂之汗”的認(rèn)識(shí)，有關(guān)脈象脈位的觀點(diǎn)，僅是對(duì)汗出時(shí)脈象的描述，不作為汗出之機(jī)理。而對(duì)陽(yáng)氣陰津和衛(wèi)氣營(yíng)陰的認(rèn)識(shí)理論，則可分別作為汗出的兩種情況。即“陽(yáng)加于陰”的實(shí)質(zhì)均是說(shuō)明“陽(yáng)”和“陰”所處的狀態(tài)及“陽(yáng)”對(duì)“陰”所施加的影響。

2 生理性汗出之解析

所謂生理性汗出，是指機(jī)體在內(nèi)外因素影響下，如溫?zé)岘h(huán)境、緊張或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)汗出，是人體的一種正常的調(diào)節(jié)機(jī)能和生理現(xiàn)象。汗源于機(jī)體臟腑所化之陰津，如《靈樞·決氣》云：“汗出溱溱，是謂津”[11]，津液的化生與脾、肺、腎關(guān)系最為密切。正常的汗出需要具備三個(gè)條件：一是汗源充足，機(jī)體陰津或津液要充沛，即汗而有源；二是汗出的道路通暢，即腠理的開(kāi)合功能正常；三是陽(yáng)氣要施加影響于陰津，即“陽(yáng)加于陰”。清末民初張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“人身之有汗，如天地之有雨。天地陰陽(yáng)和而后雨，人身亦陰陽(yáng)和而后汗?！盵12]。 “陰陽(yáng)和”，“和”有“相交”之意，即陰陽(yáng)的交互作用，更多是指陽(yáng)氣對(duì)于陰津的作用。這可以理解為對(duì)“陽(yáng)加于陰”生理性汗出機(jī)理的闡釋。

如機(jī)體處在溫?zé)岘h(huán)境之中，人與天地之氣相應(yīng)，環(huán)境的溫?zé)嶂L(zhǎng)了機(jī)體的陽(yáng)氣，使得陽(yáng)氣相對(duì)亢盛。機(jī)體在陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)下是不汗出的。溫?zé)岘h(huán)境下，陽(yáng)氣亢盛，陰陽(yáng)的平衡狀態(tài)被打破，陽(yáng)熱之氣影響陰津，加之“炅則腠理開(kāi)”[9]，故“汗大泄”。又如劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)食辛辣或精神緊張等，在這種情況下，機(jī)體內(nèi)的陽(yáng)氣被進(jìn)一步激發(fā)或增強(qiáng)，相對(duì)亢盛的陽(yáng)熱之氣打破了機(jī)體內(nèi)陰陽(yáng)平衡，逼迫津液外泄而為汗。

無(wú)論何種原因的生理性汗出，均可用“陽(yáng)加于陰”來(lái)闡釋其機(jī)理。之所以稱其為生理性汗出，是因?yàn)楹钩龅某潭壬形磳?duì)機(jī)體造成明顯病理性的影響，或者雖然有汗出，但機(jī)體又很快能夠重新恢復(fù)陰陽(yáng)的平衡狀態(tài)。如果過(guò)汗，則會(huì)導(dǎo)機(jī)體陰陽(yáng)失衡的狀態(tài)進(jìn)一步加劇而引發(fā)病癥。

3 病理性汗出之解析

各種致病因素或多種疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中均可伴有汗出。臨床有以外感、內(nèi)傷辨治者[13]，有從三焦辨治者[14]，也有從氣機(jī)的升降浮沉來(lái)辨治汗證者[15]。不同的辨證方法總結(jié)歸納汗出的機(jī)理不同。八綱辨證是各種辨證的總綱，其辨證執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，便于醫(yī)者對(duì)疾病本質(zhì)的把握。陰、陽(yáng)為八綱之總綱，里、寒、虛為陰，表、熱、實(shí)為陽(yáng)。對(duì)于汗癥，筆者試從虛實(shí)兩端來(lái)解析“陽(yáng)加于陰”之病理性汗出機(jī)理。

3.1 虛證之汗出機(jī)理“精氣奪則虛”。虛證之汗，不外陽(yáng)(氣)虛和陰虛。陽(yáng)虛則自汗，陰虛則盜汗。陽(yáng)(氣)虛之汗，是謂自汗。陽(yáng)虛不能固攝，陰液外泄而成汗出。陰液或營(yíng)陰之所以能安守體內(nèi)而不外溢，是由于陽(yáng)氣的固攝或守護(hù)。如《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“陽(yáng)者，衛(wèi)外而為固者也”[9]，《靈樞·本藏》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)合者也”[11]。一旦陽(yáng)氣或衛(wèi)陽(yáng)之氣有所不足，則衛(wèi)陽(yáng)之氣“充皮膚，肥腠理而司開(kāi)合”的功能失職而腠理開(kāi)泄；陽(yáng)氣固攝作用失職而陰津外溢。此外，還有陽(yáng)氣虛極欲脫出現(xiàn)的大汗淋漓而亡陽(yáng)亡陰的情況，亦屬陽(yáng)氣失于固攝所致。此種“陽(yáng)加于陰”汗出之機(jī)理，乃衛(wèi)陽(yáng)之氣司腠理之開(kāi)合失調(diào)而使腠理開(kāi)泄，以及陽(yáng)氣不能固攝陰津而使津液外溢所共同導(dǎo)致。陰虛之汗，是謂盜汗。《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》云:“腎病……寢汗出憎風(fēng)?！盵9]所謂“寢汗”即盜汗，其意為睡時(shí)衛(wèi)氣入于陰，因腎陰不足，則陰不能為陽(yáng)之守，無(wú)氣以固表，則腠理開(kāi)而盜汗出?！鹅`樞·大惑論》說(shuō):“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰。故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤”[11]。 陽(yáng)入于陰則寐?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”[9]。陰陽(yáng)平衡時(shí)，機(jī)體在白天或清醒狀態(tài)下，衛(wèi)陽(yáng)之氣環(huán)行周身，既要固護(hù)肌表，又要維持全身臟腑器官的功能活動(dòng)，陽(yáng)氣以動(dòng)為主；在晚上或睡眠時(shí)，機(jī)體大部分陽(yáng)氣進(jìn)入陰分，陽(yáng)氣以靜為主。如果機(jī)體處于陰不足或陰虛的狀態(tài)，陽(yáng)氣入于陰分之時(shí)，由于陽(yáng)氣相對(duì)亢盛，陰陽(yáng)的平衡被打破，相對(duì)亢盛之陽(yáng)氣必然施加影響于陰分。如何影響呢？陰液不能充分的斂制陽(yáng)氣，且機(jī)體在休眠狀態(tài)下，過(guò)多的陽(yáng)氣無(wú)處安身，且無(wú)所用，故其向外而走，帶動(dòng)陰液向外出于腠理，則為盜汗?！稖夭l辨·汗論》曰:“陽(yáng)氣有余，陰精不足，多能自出”[6]。綜上所述，無(wú)論陽(yáng)(氣)虛或陰虛之病理性汗出，其汗出之機(jī)，或?yàn)殛?yáng)氣虛不能固攝，或?yàn)殛?yáng)熱有余擾動(dòng)陰津。無(wú)不由陽(yáng)氣影響陰津所致，是謂“陽(yáng)加于陰”。

3.2 實(shí)證之汗出機(jī)理邪氣盛則實(shí)。實(shí)證之汗，在外為六淫之邪侵襲，在內(nèi)則為火熱所致。外感邪氣所致汗出，以風(fēng)熱之邪為多，風(fēng)善行而數(shù)變，其性開(kāi)泄鼓蕩；熱則腠理開(kāi)。風(fēng)熱之邪侵襲，開(kāi)泄腠理，擾動(dòng)津液而致汗出。但外感邪氣更多是侵入機(jī)體化熱，在內(nèi)形成火熱蒸騰之勢(shì)，逼迫津液外泄。所以，實(shí)證之汗出以火熱內(nèi)擾為主。各種致病因素，如外感六淫，皆可侵犯機(jī)體而化熱；內(nèi)傷七情，五志過(guò)極皆可化火，氣有余便是火。火熱熾盛，如陽(yáng)明腑實(shí)證、陽(yáng)明經(jīng)熱證、三焦熱盛證等?；馃嶂盀榛迹云湎蛏?、向外的趨勢(shì)為突出特點(diǎn)，一則火熱蒸騰，逼迫津液外越；一則影響腠理開(kāi)合調(diào)節(jié)失司，腠理大開(kāi)，津液外泄而汗出。如《素問(wèn)·舉痛論》云：“炅則腠理開(kāi)，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄也”[9]，《醫(yī)方集解》云:“隨其陽(yáng)氣所在之處而生津，亦隨其火擾所在之處泄而為汗”[16]，《傷寒明理論》曰:“邪熱內(nèi)盛，蒸發(fā)腠理，遍身汗出者，謂之熱越”[17]，《靈樞·賊風(fēng)》亦云:“其有熱則汗出”[11]。此處“陽(yáng)加于陰”之“陽(yáng)”應(yīng)是指亢盛的陽(yáng)熱之邪更為具體和恰當(dāng)。治療當(dāng)以清解里熱為主。

陰陽(yáng)是疾病辨證的總綱，在疾病的辨證中起到統(tǒng)領(lǐng)的作用?！瓣幤疥?yáng)秘”是機(jī)體一切生理機(jī)能的總概括。無(wú)論是生理性或病理性汗出，從陰陽(yáng)的角度來(lái)理解，有執(zhí)簡(jiǎn)馭繁之作用，便于把握疾病的內(nèi)在本質(zhì)。從陰陽(yáng)的角度來(lái)認(rèn)識(shí)汗出的病因機(jī)理，“陽(yáng)加于陰”是其因，“汗”是果。無(wú)論是生理性或病理性汗出，也無(wú)論是外因內(nèi)因或虛證實(shí)證，其病因機(jī)理均是由于陽(yáng)氣或陽(yáng)熱之氣影響體內(nèi)陰津所致。